Lesiones en los isquiotibiales: ¡por qué la ubicación y la anatomía son importantes!

Tracy Ward examina los principios de la rehabilitación estándar de los isquiotibiales, los amplía para diferenciarlos por su ubicación anatómica dentro del grupo muscular y muestra cómo esto se traduce en protocolos de rehabilitación más específicos.

2019 El inglés Joe Root habla con Jofra Archer antes de abandonar el terreno de juego por una lesión en los isquiotibiales Action Images vía Reuters/Andrew Boyers

Las lesiones en los isquiotibiales son las lesiones de tejidos blandos más comunes que se observan en los deportes de campo de equipo y en la pista. La altísima tasa de reincidencia en las lesiones (hasta una de cada tres) sugiere que los errores potenciales en el manejo de las lesiones son comunes(1). Estos errores pueden incluir una vuelta prematura al deporte, una rehabilitación inadecuada o inespecífica o, de hecho, una combinación de las anteriores.

Los médicos suelen planificar la rehabilitación de los isquiotibiales según la fase de curación de la lesión, es decir, la fase de inflamación y reparación del tejido. Un enfoque alternativo trata el músculo dañado en función del mecanismo de la lesión. Por ejemplo, una lesión debida a una carrera de alta velocidad y a una aceleración repentina puede dictar un método de rehabilitación diferente al de una lesión relacionada con el estiramiento que se produce con un alargamiento muscular lento pero extremo(2,3). Sin embargo, investigaciones más recientes de British Athletics sugieren que para mejorar los resultados de la rehabilitación, los médicos deberían centrarse en la localización anatómica de las lesiones de los isquiotibiales(4). Proponen que el tratamiento de los isquiotibiales lesionados debe reflejar las diferentes respuestas a la carga y los índices de curación entre los tejidos implicados: fascia, músculo y tendón. Por lo tanto, es esencial determinar la localización de la lesión.

Aunque un examen clínico puede confirmar una lesión de los isquiotibiales, es difícil confirmar clínicamente la localización anatómica exacta del daño (véase la figura 1). Dicho esto, hay algunos signos clínicos que apuntan al tejido implicado. Las quejas de un dolor repentino o gradual en la parte posterior del muslo pueden significar una lesión miofascial. A pesar de las quejas de dolor, el atleta suele mantener su rango de movimiento y fuerza. Aquellos que informan de una aparición repentina de dolor tras realizar sprints o saltos a gran velocidad suelen sufrir una lesión en la unión musculotendinosa. La alteración del mecanismo contráctil a este nivel produce dolor intenso, debilidad y limitación del movimiento. Las lesiones intratendinosas se producen de forma brusca por los mecanismos de fuerza de los sprints de alta velocidad o los estiramientos. Los síntomas incluyen la pérdida de la amplitud de movimiento, la potencia y la marcha antálgica.

Una resonancia magnética, por otra parte, puede identificar la ubicación exacta y el alcance de la lesión y ayudar a estimar la vuelta al deporte. Por ejemplo, es probable que un tendón dañado tarde más en curarse que un músculo lesionado debido al tiempo necesario para la síntesis de colágeno, la remodelación y el restablecimiento de la capacidad de transmitir la fuerza con seguridad (5). Conocer la localización específica de la lesión ayuda a los clínicos a planificar adecuadamente y a transmitir al deportista expectativas realistas sobre el calendario de rehabilitación.

Figura 1: Representación anatómica de la localización de la lesión de los isquiotibiales(3)

Principios de la rehabilitación de los isquiotibiales

*Especificidad

Los isquiotibiales están formados por tres porciones separadas de músculo que comparten el mismo origen y actúan en armonía, pero tienen diferentes acciones individuales (ver figura 2). El bíceps femoral es más activo durante la aceleración y el balanceo terminal, donde desacelera el movimiento de avance de la pierna al contacto con el suelo(4,6). Por lo tanto, genera las mayores fuerzas durante las actividades de sprint. Sin embargo, también es vulnerable durante las contracciones activas intensas de alargamiento(4,7).

Al evaluar un isquiotibial lesionado, considere también el historial de lesiones previas del atleta. Los daños anteriores pueden ofrecer una pista sobre la localización del problema actual. Por ejemplo, la presencia de tejido cicatrizal puede dar lugar a una reducción del movimiento del tejido, lo que provoca una tensión considerable en la MTJ(7). El semitendinoso está sujeto a las mayores velocidades de alargamiento; y el semimembranoso es responsable de la producción de fuerza durante las fases de balanceo y apoyo, pero tiene la menor capacidad de alargamiento(3,4). Por lo tanto, las progresiones de carga deben dirigirse específicamente a la zona lesionada y al papel que desempeña dentro del mecanismo biomecánico.

*Carga

Empezar a realizar ejercicios de carrera graduada tan pronto como 48 horas después de una lesión de isquiotibiales; las pruebas sugieren que no hay ningún perjuicio como resultado, así como una reducción de las tasas de reincidencia en la lesión una vez que el atleta ha vuelto al deporte(8). Los ejercicios de carrera progresiva deben aumentar gradualmente la velocidad hacia la velocidad de sprint, así como producir un alargamiento muscular activo. Esta progresión proporciona carga funcional y acondicionamiento a los isquiotibiales, lo que los prepara para el sprint posterior(9).

*Condicionamiento de la fuerza &

El sprint genera altas fuerzas excéntricas dentro de los músculos isquiotibiales. Por lo tanto, la lesión suele producirse cuando la pierna está extendida justo antes del golpe de talón. En este punto del ciclo de la marcha, los músculos están en su máxima longitud mientras también se contraen al máximo para desacelerar el cuerpo. Teniendo esto en cuenta, los ejercicios de rehabilitación excéntricos aumentan la longitud muscular óptima para la generación de fuerza e imitan la acción biomecánica de los isquiotibiales. También requieren menos carga para generar grandes fuerzas dentro del músculo, reduciendo así la carga global sobre el tejido dañado(10).

Más de dos tercios de las lesiones de isquiotibiales se producen cerca del final del juego/competición, cuando el atleta suele estar fatigado. En un estado de fatiga, el atleta tiene menos fuerza funcional, produce menos par excéntrico y puede no alcanzar la longitud muscular necesaria. Un músculo fatigado corre más riesgo de lesionarse si no puede acomodar la carga y la transferencia de energía(11).

Un isquiotibial fatigado, por lo tanto, es más susceptible de lesionarse. Cargar los isquiotibiales bajo fatiga durante la rehabilitación es un método sensato para adaptar el músculo a estas situaciones. Los ejercicios isométricos pueden ser útiles para desarrollar la resistencia a la fatiga. Las contracciones isométricas también pueden generar una respuesta de tracción «similar a un resorte» en el tendón, mientras los elementos contráctiles trabajan bajo una carga reducida(4). Indique al atleta que realice estos ejercicios de entrenamiento de fuerza después de participar en ejercicios de carrera para desarrollar la resistencia a la fatiga.

Rehabilitación específica del tejido

1) Fascia

La lesión del tejido fascial se siente más dolorosa inicialmente debido a sus ricas inervaciones neurovasculares. Sin embargo, estos mismos factores promueven una rápida curación. La inflamación y el edema desencadenan el proceso de reparación, y las investigaciones sugieren que la mitad de la fuerza máxima se recupera en siete días y la fuerza completa en tres semanas(4). Dado que las estructuras músculo-tendinosas están intactas, la rehabilitación debe progresar rápidamente con ejercicios de carrera y un programa típico de entrenamiento de fuerza. No es necesario ser precavido ni aislar el acondicionamiento de los isquiotibiales específicamente con estas lesiones más superficiales. La rehabilitación debe centrarse más en la mejora de la biomecánica de los miembros inferiores, como el ángulo de flexión de la cadera, el control del tronco, la coordinación de las piernas, el uso de los brazos en rotación durante la carrera y el contacto del pie con el suelo(4).

2) Unión musculotendinosa

Estas lesiones provocan un debilitamiento inmediato debido al daño de la porción contráctil del músculo que reduce su capacidad de generar fuerza. Los estiramientos también son extremadamente dolorosos. La rehabilitación debe comenzar con ejercicios suaves de baja carga y bajo volumen con un alcance reducido, como isométricos, sentadillas o escalones(4). La progresión del ejercicio debe tener como objetivo aumentar la resistencia a la fatiga incrementando la carga mientras se disminuye el volumen, enfatizar la carga excéntrica a través de ejercicios dominantes de cadera y avanzar a ejercicios excéntricos dominantes de rodilla. Introducir ejercicios de carrera sea cuando se camine sin dolor, y las puntuaciones de los niveles de dolor sean inferiores a 3/10 con un estiramiento mínimo en los isquiotibiales.

3) Intratendón

La curación del tendón lleva más tiempo que la de otros tejidos debido a la compleja síntesis de colágeno, la remodelación y la maduración que deben producirse para devolver al tendón su resistencia a la tracción. Clínicamente, puede parecer que las lesiones parciales intratendinosas se resuelven rápidamente si el elemento contráctil de la unidad musculotendinosa permanece intacto(4). Teniendo en cuenta la escala de tiempo fisiológica necesaria para la curación, comience la rehabilitación inicialmente con ejercicios isométricos. Retrase los ejercicios excéntricos durante unas tres semanas después de la lesión para evitar una carga prematura. Cuando se introduzcan, cargue el músculo al menos con el 80% de una repetición máxima y continúe progresando la carga durante al menos 12 semanas, incluso si los síntomas se resuelven(4).

Tabla 1: Principios clave de la rehabilitación de los isquiotibiales por localización anatómica

Ejercicios de rehabilitación de muestra

Ejercicios de baja carga en la fase inicial:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring curls (isométricos o concéntricos)
• Puentes de glúteos (ver figura 2)

Figura 2: Puentes de glúteos

Nota: Realizar con el pie elevado en un banco para un mayor desafío.

Ejercicios excéntricos dominantes de la cadera:

• Levantamientos muertos rumanos (bilaterales o con una sola pierna – ver figura 3)
• Extensión de cadera en decúbito prono (ver figura 4)

Figura 3: Levantamientos muertos rumanos

Nota: Progresar añadiendo peso y realizarlo como ejercicio con una sola pierna.

Figura 4: Ejercicio de extensión de cadera en decúbito prono

Ejercicios excéntricos dominantes de la rodilla:

• Curls de isquiotibiales nórdicos

Resumen de los puntos clave

• Las lesiones de isquiotibiales comprenden un gran número de lesiones deportivas de tejidos blandos, además de tener una tasa de reincidencia significativa.
• El diagnóstico de la lesión de los isquiotibiales debe clasificarse por localización anatómica para una prescripción de rehabilitación más específica, ya que los diferentes tejidos difieren en sus tasas de curación y su respuesta a la carga.
• Determinar como lesión a la fascia, la unión musculotendinosa o el intratendón.
• Seguir los principios estándar de rehabilitación de los isquiotibiales, incluyendo la gestión de la carga de carrera, el entrenamiento de fuerza y el acondicionamiento de resistencia a la fatiga.