La técnica de hepaticoyeyunostomía con stent intraanastomótico en las enfermedades biliares y su evolución a lo largo de los años: Un análisis técnico
Abstract
La hepaticoyeyunostomía en Y de Roux (HJY) está considerada actualmente como el tratamiento definitivo de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar y el principal representante de los procedimientos de derivación biliar. Esta técnica ha cumplido muchos hitos de amplia evolución, especialmente los últimos años de evolución tecnológica concomitante (abordaje laparoscópico/robótico). Las estenosis y fugas anastomóticas, que pueden tener efectos deletéreos en la supervivencia y calidad de vida de un paciente con obstrucción biliar de cualquier causa, hicieron obligatoria la necesidad del desarrollo de una JAR segura y eficiente. El objetivo de este análisis técnico y de las discusiones yuxtapuestas es dilucidar con los hitos más importantes y los consejos y trucos técnicos todos los aspectos de una técnica de RYHJ factible y fiable que se realiza en nuestro centro desde hace 25 años en unos 400 pacientes.
1. Introducción
La hepaticoyeyunostomía en Y de Roux (YYHJ) se considera actualmente el tratamiento definitivo de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar . Es una operación habitual, no sólo para sortear obstrucciones biliares extrahepáticas, sino también para establecer la continuidad biliar-entérica tras resecciones por enfermedades benignas y malignas. Los estudios han demostrado buenos resultados a medio y largo plazo tras este procedimiento. La formación de una estenosis postoperatoria en el lugar de la anastomosis varía en la literatura entre el 4 y el 38% de los pacientes. La estenosis de la HJ no tratada puede provocar complicaciones a largo plazo, como coledocolitis, colangitis, formación de abscesos hepáticos, cirrosis biliar secundaria e hipertensión portal. Aunque la revisión de la HJ es necesaria en un 20-25% de los pacientes, la mayoría de estas estenosis pueden tratarse mediante dilatación por vía transhepática o yeyunal. Los principios indiscutibles de este procedimiento incluyen la creación de una yeyuno-yeyunostomía duradera, seguida de la creación de una anastomosis sin tensión entre el conducto hepático y la rama yeyunal desfuncionalizada.
La estenosis del sitio anastomótico es una complicación reconocida de la HJ. El tipo de lesión de la vía biliar según la clasificación de Bismuth-Corlette, la cirugía de revisión, el sistema biliar proximal no dilatado y el daño causado por el electrocauterio están implicados en su aparición.
La presencia de la vía biliar proximal dilatada es de suma importancia técnica y clínica, ya que cuando los conductos están dilatados debido a la obstrucción biliar, la anastomosis podría ser fácil de constituir, lo que a su vez minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias, pero este no es el caso en los conductos no dilatados.
Es objeto de debate entre los cirujanos qué técnica operatoria debe elegirse para evitar los fallos anastomóticos en los casos de conductos pequeños no dilatados y si el uso selectivo de una endoprótesis transanastomótica podría ser beneficioso para minimizar el riesgo de formación de estenosis .
El objetivo de este análisis técnico y de las discusiones yuxtapuestas es dilucidar con los hitos más importantes y los consejos y trucos técnicos todos los aspectos de una técnica viable y fiable de RYHJ con stent intraanastomótico con bajas tasas de fugas y estenosis que puede aplicarse con éxito en una variedad de enfermedades biliares; es de esperar que surjan algunas ideas globales.
2. Hitos de la evolución de los procedimientos de derivación biliar
La historia de los procedimientos de derivación biliar comenzó hace casi un siglo, con el primer informe de la coledocoyeyunostomía (CJ), predecesora de la hepaticoyeyunostomía (HJ), realizado en 1921 por Reid mientras que Maingot presentó el primer caso de colecistectomía y CJ concomitantes. El primer informe con el término hepaticojejunostomía (HJ) fue realizado en la literatura en 1949 por Sanders en un caso de hemihepatectomía con HJ por defectos irreparables de las vías biliares . En 1950, Best introdujo el uso del tubo en T en casos de CJ . En 1952, Corff et al. publicaron la primera serie de CJ con colangiografía, mientras que Allbritten Jr. introdujo por primera vez el término CJ en Y de Roux (RYCJ) . 1956 fue un año de actualizaciones para la CJ ya que se publicaron 2 técnicas novedosas de CJ, la técnica de Allen y la modificación de Warren.
Fue a finales de los años 70 cuando se publicó la primera evaluación de la viabilidad y seguridad de la RYHJ en el tratamiento de las enfermedades biliares benignas por Bismuth et al. en un análisis retrospectivo de 123 pacientes. Se demostró que esta operación tiene una tasa de mortalidad del 0% y una curva de aprendizaje y una tasa de morbilidad bajas. Ese mismo año, Daugherty et al. anunciaron la reconstrucción del conducto hepático proximal en enfermedades biliares benignas y malignas mediante un injerto de mucosa HJ sin sutura, y todos los pacientes presentaron una mejora de sus síntomas en el postoperatorio. Un año más tarde, se presentó la experiencia de Japón sobre cálculos pigmentarios intrahepáticos tratados con HJ de extremo a extremo modificada para proporcionar un método de tratamiento eficaz y alternativo.
En 1984, Barker y Winkler describieron una nueva técnica de RYHJ con acceso permanente mediante la incorporación de un estoma de acceso cutáneo en el asa de yeyuno en Y de Roux utilizada para la anastomosis. Este estoma proporciona un acceso permanente a la anastomosis y al árbol hepatobiliar para el tratamiento no quirúrgico de los problemas crónicos y recurrentes del tracto biliar.
En 1987, Bismuth et al. anunciaron la primera aplicación de la RYHJ en el entorno del trasplante de hígado como un enfoque seguro y factible para realizar la anastomosis biliar. A principios de la década de los 90, se obtuvieron los primeros datos de la comparación entre la RYHJ y la hepaticoduodenostomía de interposición yeyunal para el tratamiento de las enfermedades del tracto biliar con dilatación congénita, y se comprobó que la primera era superior en términos de gastritis por reflujo postoperatorio . En el mismo período, Quintero et al. publicaron sus datos sobre la RYHJ con acceso subcutáneo y el uso de stents Gianturco como método para controlar las estenosis biliares recurrentes.
En 1998, se anunció la primera experiencia de la técnica laparoscópica RYHJ en el ámbito experimental con la aplicación de anastomosis endoluminales transitorias (TESA) . Este enfoque dio lugar a la evolución del stent intraanastomótico y del enfoque laparoscópico al realizar la RYHJ.
A finales del siglo anterior, se publicaron 2 avances técnicos de la RYHJ. El primero fue una nueva técnica de HJ de Hepp-Couinaud utilizando el abordaje posterior del hilio hepático, abordaje que se demostró seguro y factible a pesar de ser evaluado como un informe de caso , y el segundo fue el primer estudio de caso controlado que evaluó el papel y la eficacia de la RYHJ laparoscópica como tratamiento paliativo en el entorno clínico del cáncer de páncreas . Los resultados fueron alentadores en términos de mortalidad, morbilidad y duración de la hospitalización. En todas las categorías, el enfoque laparoscópico resultó superior en comparación con la JRY abierta.
En 2002, Nagino et al. desarrollaron una nueva colocación de la rama yeyunal de la JR en la que la rama se coloca por la vía retrocólica-retrogástrica en 133 pacientes obesos consecutivos y lograron una anastomosis sin tensión en todos los pacientes sin que se produjeran complicaciones tempranas ni tardías directamente relacionadas con esta nueva vía de reconstrucción.
En 2004, se realizó el primer RYHJ laparoscópico asistido por robot en un entorno experimental y se llevó a cabo un estudio de viabilidad entre este último y el enfoque laparoscópico puro y abierto . El procedimiento se consideró factible y seguro, pero requería más tiempo que el abordaje abierto. Ese mismo año, se sugirió la aplicación de un círculo metálico externo en lugar de un stent intraanastomótico en anastomosis de bajo calibre en el marco de la RYHJ.
Tres años más tarde, en el ámbito clínico, se realizó una escisión completa de un quiste coledociano tipo I asistida por robot y una RYHJ extracorpórea concomitante. El enfoque se comparó con los estándares actuales de la literatura sobre el tratamiento del quiste coledociano tipo I y se encontró que no era inferior en comparación con la configuración laparoscópica. En 2012, se realizó la primera RYHJ laparoscópica de incisión única utilizando instrumentos convencionales en niños con quistes coledocianos ofreciendo resultados postoperatorios no inferiores en términos de duración de la estancia hospitalaria y tiempo de alimentación en comparación con el enfoque laparoscópico convencional .
Actualmente, se publicaron los resultados a medio plazo de la escisión totalmente laparoscópica de quistes coledocianos y RYHJ en un único centro en un período de 5 años y se concluyó que este procedimiento es un procedimiento seguro y eficaz para la mayoría de los casos de quiste coledociano en adultos que exigen habilidades laparoscópicas avanzadas, una buena cooperación del equipo y anastomosis con grapadora .
La tabla 1 resume los hitos cruciales de la evolución de las operaciones de derivación biliar a lo largo de los años.
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3. Nuestra técnica RYHJ
Aquí describimos un análisis paso a paso de nuestra técnica tal y como la hemos utilizado durante los últimos 25 años en más de 400 pacientes. Tras una cuidadosa disección y división de la(s) vía(s) biliar(es) extrahepática(s), hiliar(es) o intrahepática(s) (depende de la indicación de la operación), se comprueba el suministro de sangre arterial del borde de corte proximal. En caso de que la hemorragia del (de los) conducto(s) biliar(es) sea insuficiente, se continúa la preparación cranealmente, hasta que se observe una hemorragia arterial satisfactoria. Los conductos biliares vecinos con un diámetro de orificio pequeño se transformaron en un canal común, utilizando uno o dos puntos interrumpidos de PDS 5-0 o 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburgo, Alemania). Para conseguir un calibre suficiente del conducto biliar, preferimos abrir el conducto hepático izquierdo pero manteniendo la pared posterior de la bifurcación, según la técnica de Hepp-Couinaud . En caso de que la estenosis esté cubierta por tejido hepático en el hilio del hígado, el tejido hepático debe ser eliminado mediante disección ultrasónica (MISONIX, USA). Cuando hay una lesión vascular concomitante en el hilio hepático, intentamos evitar la reconstrucción temprana después de la lesión, para permitir la regeneración del suministro arterial. Se colocan suturas de permanencia en la superficie anterior y en las 2 esquinas (3 y 9 horas) para mejorar la visibilidad del lumen.
La rama yeyunal en Y de Roux se prepara entonces seccionando el yeyuno a unos 20-30 cm distales del ligamento de Treitz. La línea de grapado de la rama de Roux se refuerza con suturas interrumpidas PDS 4-0 y luego se lleva en forma retrocólica (anteduodenal, en los casos en que el duodeno está presente), a la derecha de los vasos cólicos medios, al abdomen superior derecho. Hay que tener cuidado para asegurar un ramal yeyunal sin tensión y con una longitud suficiente.
Se crea un pequeño orificio (5 mm) en el lado antimesentérico del ramal de Roux y 2-3 cm distal al muñón yeyunal grapado. Cuando se realiza una pancreatoduodenectomía, preferimos dejar una distancia de 8-10 cm entre la pancreaticoyeyunostomía y la hepaticoyeyunostomía. El diámetro del orificio yeyunal debe ser siempre mucho menor que la anchura del conducto hepático. La mucosa del orificio intestinal se invierte ligeramente, utilizando cuatro puntos de sutura interrumpidos PDS 5-0 de forma «transversal», para crear una anastomosis mucosa-mucosa (Figura 1). La razón de este paso es asegurar una HJ conducto-mucosa bien adaptada.
Para la construcción de nuestro HJ de una sola capa, de extremo a extremo, utilizamos suturas interrumpidas PDS de 4-0 a 6-0. Las dos primeras suturas se colocan en la esquina izquierda del yeyuno y el conducto biliar. Las agujas se pasan por el conducto biliar desde fuera hacia dentro y luego por el yeyuno desde dentro hacia fuera. A continuación, se empuja suavemente la rama yeyunal hacia el conducto hepático y se anudan las suturas. Todas las pasadas de los puntos de sutura toman una buena cantidad de la parte seromuscular del intestino delgado pero no de la mucosa, ayudando a la mucosa a estar dentro del conducto biliar y así completar una anastomosis de mucosa a mucosa. Además, tenemos que mencionar que cada mordida al conducto biliar tiene que tomar una buena cantidad de tejido, que tiene que ser de al menos 4-5 mm para evitar el desgarro y la isquemia. El número de puntos de sutura que utilizamos está relacionado con el calibre del conducto biliar y la larga experiencia nos ha demostrado que cada paso al siguiente punto de sutura tiene que ser también de 4-5 mm. Este número proviene principalmente de la experiencia, pero también puede ser útil para calcular el número de puntos de sutura o piquetes que se van a utilizar para toda la anastomosis basándose en el perímetro del conducto (Figura 1).
La pared posterior de la anastomosis se completa colocando el número adecuado de puntos de sutura de la misma manera de izquierda a derecha. Todos los nudos de la pared posterior quedan fuera de la anastomosis (Figura 2). Hay que prestar atención para no desgarrar el conducto biliar durante la ligadura. En casos seleccionados, en los que el diámetro del conducto biliar y el grosor de su pared son lo suficientemente grandes, este paso también puede realizarse de forma «corrida».
En este punto, preferimos colocar un stent transanastomótico (in-in) para proteger y mejorar la permeabilidad de la anastomosis en el postoperatorio temprano. Solemos utilizar un catéter Nelaton de 8-10 French o el borde de un catéter «pigtail» de 6 Fr. en casos de conductos biliares pequeños. El stent se fija temporalmente en su lugar utilizando una sutura de Vicryl de 5-0 (Figura 3). Cuando se coloca un PTBD de forma preoperatoria, se preserva el drenaje y se coloca intraluminalmente como un stent externo-interno.
La pared anterior de la anastomosis se construye de la misma manera. La sutura debe comenzar desde el lado izquierdo hacia el derecho, pasando la aguja a través del yeyuno de afuera hacia adentro y luego a través del conducto biliar de adentro hacia afuera. A continuación se anudan las suturas, mientras que la mucosa invertida del yeyuno debe enterrarse intraluminalmente (figura 4). Un pequeño truco para conseguirlo es llevar el nudo de la corbata al lugar del intestino.
Tras la finalización de la anastomosis, debe realizarse el control de las fugas biliares (si las hay) (Figura 5). Cuando se ha colocado una DPT, se puede realizar una «prueba blanca» con propofol o lipiodol para comprobar la permeabilidad y la integridad de la anastomosis. El tiempo operativo medio de la técnica es de 74 minutos.
Creemos firmemente que los puntos clave de los resultados duraderos de esta técnica son la prevención de la isquemia, la evitación de la fuga biliar y la anastomosis mucosa-mucosa.
A pesar de no ser el objetivo de nuestro análisis, informaremos brevemente de los resultados de la aplicación de esta técnica desde 1992 hasta 2015. Durante este periodo, 412 pacientes fueron sometidos a derivación biliar con la técnica descrita. La mayoría de los casos se debieron a cáncer de páncreas o ampular (29%). Alrededor del 25% de los casos eran IDB y el 12% eran colangiocarcinomas. Las enfermedades biliares benignas (quiste coledociano, coledocolitiasis, etc.) y pancreáticas (pancreatitis crónica y autoinmune) alcanzaron casi el 22% de los casos. Por último, 50 casos (12%) se realizaron en el marco de un trasplante de hígado. El número de fugas anastomóticas fue de 8 (2,1%) y los casos de estenosis anastomótica alcanzaron 12 (3,1%). Otras complicaciones fueron la infección de la herida (38-10%), el biloma (9-2,3%), la colangitis recurrente (11-2,88%), la peritonitis biliar (2-0,5%) y otras (embolia pulmonar, infección urinaria, neumonía, etc./13 casos; 3,4%). La tasa de morbilidad global fue del 28,2%. La tasa de mortalidad alcanzó el 3,9% (15 casos). La mayoría (12/15-80%) de estos pacientes fueron sometidos a una JAR en situación de urgencia.
4. Discusión
La creación de una JAR segura es una habilidad esencial para cualquier cirujano hepatobiliar. Y si tenemos en cuenta que una anastomosis imperfecta o su fracaso puede conducir a reoperaciones o reintervenciones en un paciente con síntomas devastadores recurrentes, la necesidad de una HJ bien realizada es imperativa.
Hasta la fecha, se han descrito muchas técnicas y enfoques. Recientemente, Sutherland y Dixon han descrito una técnica refinada de sutura del extremo del conducto hepático común al lado del yeyuno. Las suturas se colocan para incluir todas las capas de la pared intestinal, excepto la mucosa. Este HJ extramucoso se realizó en 185 casos con una tasa de fugas del 1,7%, una tasa de estenosis del 4,9% y ninguna mortalidad.
Laukkarinen et al. demostraron un RYHJ con un stent biodegradable transanastomótico con bajas tasas de fugas anastomóticas o estenosis en modelos experimentales. La presencia de un stent parece aumentar el calibre de la anastomosis, ya que el diámetro del conducto postoperatorio fue mayor que el preoperatorio. Se necesitan estudios clínicos a largo plazo para confirmar estos hallazgos experimentales iniciales.
Uno de los principios más antiguos a la hora de realizar una reconstrucción biliar es el uso de una rama hepática larga para disminuir el riesgo de colangitis postoperatoria. La mayoría de los autores recomiendan limbos de Roux de hasta 75 cm; Felder et al. han utilizado habitualmente una longitud de Roux de 20 cm para facilitar un posible acceso endoscópico postoperatorio. En su serie presentaron menos de un 6% de estenosis anastomótica y un 10% de complicaciones a largo plazo y un 3% inmediatas; la mayoría de ellas requirieron reoperación . Hay que destacar que casi la mitad de los casos de la serie eran casos de trasplante hepático.
Los datos emergentes provienen de la evaluación de los abordajes mínimamente invasivos para realizar la HJ, incluso en lesiones graves de la BDI. En el entorno laparoscópico, se ha demostrado recientemente que el abordaje laparoscópico para la reparación de la BDI es factible y seguro, con bajas tasas de morbilidad (fuga biliar, 17,2%, reintervención, 6,8%) acompañadas de las ventajas bien establecidas de la cirugía laparoscópica (poco dolor, movilización más temprana y cosmesis) . En el ámbito de las neoplasias, los resultados no son tan satisfactorios, ya que la tasa de morbilidad alcanzó el 33,3% y la mortalidad fue del 2,08% en una serie de casos de HJ laparoscópica para el tratamiento paliativo de una neoplasia de la cabeza del páncreas . Las desventajas de estas series fueron el corto seguimiento y el número inadecuado de casos. Por otra parte, recientemente se ha publicado que la lesión de E2 BDI se trató con éxito con RYHJ asistida por robot . A pesar de los resultados satisfactorios, este enfoque está todavía en sus inicios, con varias desventajas, como el voluminoso hardware que hace imposible el traslado del robot a otros quirófanos, la elevada curva de aprendizaje y el alto coste operativo y de mantenimiento, que lo convierten en una «fruta prohibida» en la era de la crisis financiera. La comparación entre las diferentes modalidades técnicas de realización de la RYHJ no siempre es factible, ya que las indicaciones, la selección de los pacientes y la experiencia quirúrgica difieren entre los estudios. Y aunque la técnica puede seguirse meticulosamente, la experiencia del cirujano que participa en la realización de la anastomosis es la cuestión más importante.
En nuestra institución, seguimos un estricto algoritmo de evaluación para cada paciente que nos remiten con enfermedad biliar. Los resultados postoperatorios de nuestra técnica se evalúan como categorías de infección de la herida, fuga de bilis, biloma y peritonitis biliar. Las complicaciones postoperatorias a largo plazo se evaluaron como categorías de estenosis, colangitis recurrente, definida como la aparición de dos episodios de colangitis, la necesidad de intervención/dilatación no quirúrgica (drenaje percutáneo del biloma, CPRE y esfinterotomía, y dilatación de la anastomosis), y la necesidad de reintervención. Como hemos demostrado anteriormente, la tasa de morbilidad postoperatoria a largo plazo de nuestra técnica en los casos de BDI es del 26,8%, y la mitad de estos casos presentan estenosis de la anastomosis, sin diferencias entre el grupo de intervención temprana y el de intervención tardía. Ningún paciente requirió una reintervención por HJ relacionada con el BDI. Esta tasa de estenosis anastomótica no es inferior en comparación con los estándares actuales de la literatura y parece bastante atractiva si se tiene en cuenta el sesgo de selección secundario al patrón de derivación.
Más allá del estrés quirúrgico que libera una intervención quirúrgica abierta, la HJ en sí misma parece causar muchos cambios fisiopatológicos interesantes. En un modelo animal se describió bien que la HJ se asociaba a un menor aumento de peso y a la colonización del conducto biliar con bacterias aeróbicas, Escherichia coli, dominando con la infiltración fibrosa periportal concomitante . Estos cambios tienen una importancia clínica potencial, ya que muchas de las complicaciones postoperatorias podrían explicarse a la bactibilia, que podría ser un factor importante en la patogénesis de la colangitis, la formación de cálculos biliares y la pancreatitis por cálculos biliares.
Los resultados a largo plazo en la reconstrucción biliar están influidos principalmente por el nivel de la lesión, la presencia de inflamación local, el momento de la reparación final, el tipo de reconstrucción y la experiencia y los conocimientos del cirujano en estas operaciones y los intentos previos de reparación en la misma o en otras instituciones. Los pacientes sin antecedentes de intervenciones previas, la ausencia de inflamación, la falta de transección completa del colédoco y el mayor diámetro de la vía biliar presentan mejores resultados operatorios, menores tasas de morbilidad y mortalidad y menores tasas de complicaciones postoperatorias.
Es ampliamente aceptado que los mejores resultados en la reconstrucción biliar pueden lograrse en centros hepatobiliares especializados . Sin embargo, muchos cirujanos generales sin experiencia previa intentan reparar estas lesiones, a menudo sin comprender o caracterizar adecuadamente la lesión biliar. Esto puede asociarse a resultados inferiores a corto y largo plazo, a una morbilidad sustancial y a una mayor tasa de complicaciones . Cada intento fallido de reparación conduce a una disminución de la longitud del conducto biliar, lo que dificulta la reconstrucción definitiva.
5. Conclusiones
La RYHJ es una técnica fiable y eficaz de derivación biliar en la mayoría de los casos de obstrucción biliar. Se ha desarrollado significativamente en los últimos 100 años hasta nuestra era actual de cirugía mínimamente invasiva. Analizamos paso a paso la técnica de RYHJ que realizamos en nuestro centro. Se ha establecido que es un enfoque factible, con una curva de aprendizaje corta, bajas tasas de estenosis anastomótica y casi cero casos de fuga anastomótica. Puede aplicarse en una variedad de enfermedades y condiciones.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
Demetrios Moris y Evangelos Felekouras diseñaron el estudio; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas y Athanasios Petrou analizaron los datos; Michael Kontos y Evangelos Felekouras redactaron el artículo; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros y Michail Vailas escribieron el artículo; y Evangelos Felekouras supervisó el artículo. Demetrios Moris y Alexandros Papalampros contribuyeron a partes iguales.
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