Historia del desarrollo de la medicina geriátrica en el Reino Unido | Postgraduate Medical Journal

B. PIONEROS DE LA MEDICINA GERIÁTRICA EN EL REINO UNIDO

Marjory Warren (1897-1960)

La «madre de la geriatría», Warren fue la geriatra pionera más influyente. A principios del siglo XX, pocos médicos se interesaban por el cuidado de las personas mayores. Esta situación cambió tras el nombramiento de Marjory Warren como médico asistente en el West Middlesex Hospital en 1926.10 En 1935, cuando la cercana Poor Law Infirmary se integró en su propio lugar de trabajo, se le encomendó la responsabilidad de atender a 714 pacientes con enfermedades crónicas, muchos de ellos ancianos.

Creó la primera unidad de geriatría del Reino Unido. Examinó sistemáticamente a cada nuevo paciente. Tras separar a los enfermos de los sanos, a los viejos de los jóvenes, instituyó el tratamiento médico y la rehabilitación. Las altas se planificaban, una innovación en aquella época. Como resultado de su trabajo, redujo el número de camas para crónicos a 240, con una rotación tres veces superior a la anterior, y cedió las camas no deseadas a los médicos de tórax para que trataran a los pacientes con tuberculosis.

Se utilizaron medidas sencillas para mejorar el entorno del hospital para los pacientes y el personal. Las salas se pintaron de nuevo. Se instaló ropa de cama y cortinas de colores brillantes. Se adquirieron taquillas para pacientes individuales y, por primera vez, se animó a los pacientes a salir de la cama y caminar. Atrajo la atención de un ministro de sanidad, que visitó su departamento después de que la tasa de altas alcanzara el 25%.

Marjory Warren publicó 27 artículos científicos sobre sus enfoques de la rehabilitación en las décadas de 1940 y 1950. Entre ellos se encontraban sus ideas sobre la rehabilitación de personas mayores discapacitadas, especialmente pacientes con derrames cerebrales y amputados. En sus dos publicaciones más importantes, describió su enfoque sobre el tratamiento y la clasificación de los ancianos con enfermedades crónicas (recuadro 1).11,12 Creía firmemente que los ancianos con estas afecciones debían ser separados de los pacientes con enfermedades crónicas de otras edades, y tratados en una unidad de evaluación geriátrica separada dentro del hospital general. Este modelo de atención ofrecería a los ancianos enfermos la mejor oportunidad de diagnóstico y tratamiento. Además, se optimizarían sus posibilidades de alta. Warren se hizo eco de la petición de Charcot de crear una especialidad de geriatría.12 Esto «estimularía un mejor trabajo e iniciaría la investigación». También pidió un cambio en la actitud de todo el personal médico y de enfermería hacia los pacientes de edad avanzada.

Además de ser una pionera de la rehabilitación, Marjory Warren era una profesora con talento. Formó al personal médico subalterno y a sus colegas consultores y se interesó mucho por la formación del personal de enfermería. Muchas de sus ideas siguen siendo fundamentales para la práctica de la medicina geriátrica moderna.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon fue el padre de la medicina geriátrica comunitaria.13,14 Era consultor en el Royal Hospital de Wolverhampton, donde su interés por los ancianos se vio impulsado por un brote de intoxicación alimentaria.

Sheldon observó muchos de los problemas a los que se enfrentaban los ancianos en casa. Se dio cuenta de la importancia del buen cuidado personal, la continencia, la audición y el calzado. De especial importancia fue su reconocimiento de los problemas de movilidad: documentó que el 11% de los ancianos estaban confinados en casa. Sheldon recomendó la fisioterapia a domicilio. Con el tiempo, esto se convertiría en un tratamiento estándar. Defendió las estrategias de prevención de caídas, como la iluminación adecuada en el hogar y los beneficios de las barandillas de las escaleras.

Norman Exton-Smith (1920-90) y Lord Amulree (1900-83)

Un científico e investigador clínico pionero excepcional, Exton-Smith trabajó en el University College Hospital (UCH) de Londres, bajo la supervisión de Lord Amulree.15 El UCH fue durante mucho tiempo el único hospital universitario de Londres involucrado en el desarrollo de la geriatría. Amulree había trabajado anteriormente en el UCH, pero en 1936 se había convertido en funcionario del Ministerio de Sanidad. Su influencia en la Cámara de los Lores resultó útil para mejorar las condiciones de los enfermos crónicos por los que se preocupaba profundamente. Con la creación del Servicio Nacional de Salud, quiso que su atención dejara de estar bajo el control de las autoridades locales. Esto ocurrió en 1948. Tras su nombramiento como consultor, e inspirado por el trabajo de Marjory Warren, se dedicó a mejorar la situación de los pacientes ancianos discapacitados, y también a cambiar las monótonas salas del Hospital de St Pancras (que formaba parte del UCH). Su trabajo con Exton-Smith fue un gran éxito. Se habilitaron camas gracias a las altas hospitalarias. Los servicios para ancianos se ampliaron y el UCH atrajo a algunos de los médicos noveles más brillantes y entusiastas.

Tanto Amulree como Exton-Smith eran partidarios de la atención continuada (es decir, a largo plazo) de las personas mayores y de las visitas de evaluación a domicilio (no solicitadas por un médico de cabecera, realizadas por el geriatra antes del ingreso hospitalario y sin remuneración).16-20 Amulree estuvo presente en la reunión inaugural de la Sociedad Británica de Geriatría y fue el primer presidente, cargo que ocupó con mérito durante 25 años.

Exton-Smith también trabajó con Doreen Norton, que más tarde se convirtió en la primera profesora de enfermería gerontológica. Exton-Smith desarrolló la investigación geriátrica y publicó ampliamente. Se convirtió en el primer profesor de la especialidad en Londres, en la UCH, en 1973. Un interés particular eran las úlceras por presión (fue pionero en los colchones de presión y participó en el diseño del moderno colchón Ripple).21 Otros intereses de investigación incluían la regulación de la temperatura, el sistema nervioso autónomo, la nutrición y la osteomalacia.22-25 Su interés en el deterioro cognitivo dio lugar a la creación de una de las primeras clínicas de memoria.26

George Adams (1916-)

Otro destacado pionero académico, fue el primer geriatra que enseñó medicina geriátrica a los estudiantes de grado.27 Trabajó como empleado del profesor Thomson en el Royal Victoria Hospital de Belfast y se inspiró en la compasión de su jefe por los pacientes de las salas de enfermos crónicos de las enfermerías de la Ley de Pobres. Asistió a la primera reunión de la Sociedad Médica para el Cuidado de los Ancianos, que posteriormente pasó a llamarse Sociedad Británica de Geriatría. Conoció a Marjory Warren y asistió a una de sus rondas. A su regreso a Belfast, escribió, «ella me dio una ilustración práctica de lo que algún día podríamos esperar conseguir con los restos humanos de las salas superpobladas del City Hospital».

Adams abrió más tarde la primera unidad de rehabilitación de ancianos construida expresamente en el Reino Unido, Wakehurst House en el Belfast City Hospital. Realizó numerosas publicaciones, y sus intereses clínicos y de investigación se centraron en las enfermedades cerebrovasculares y la discapacidad. Fue nombrado catedrático de geriatría en Belfast en 1971, siendo el segundo geriatra de la época en ocupar dicho cargo, y fue presidente de la Sociedad Británica de Geriatría.

Nacimiento de la Sociedad Británica de Geriatría

Trevor Howell fue originalmente un médico generalista cuyo interés por la medicina de los ancianos se vio estimulado tras hacerse responsable de los pensionistas de Chelsea. Fue nombrado médico consultor en Battersea y posteriormente abrió allí una de las primeras unidades geriátricas.28-30 En 1947 convocó una reunión para reunir a médicos y a un cirujano ortopédico (Lionel Cosin), todos ellos con un interés especial en las personas mayores. Tenían conocimientos sobre rehabilitación, tratamiento de la incontinencia y evaluación domiciliaria (recuadro 2).

La reunión fue la primera de la Sociedad Médica para el Cuidado de los Ancianos. El término «geriatría» de Nascher se recuperó en 1959, cuando la sociedad pasó a llamarse Sociedad Británica de Geriatría para enfatizar la base científica de la medicina de los ancianos.

Esta reunión iba a iniciar una revolución en la prestación de servicios de atención a los ancianos. Estos pioneros persuadieron al Ministro de Sanidad para que nombrara más geriatras como parte de la expansión de consultores hospitalarios del nuevo NHS. Siguiendo el ejemplo de Marjory Warren, los pacientes frágiles o discapacitados debían estar bajo el cuidado de un geriatra y ser evaluados exhaustivamente por un equipo interdisciplinar. Los que se recuperaban eran dados de alta en su casa; los que estaban frágiles pero no necesitaban cuidados de enfermería las 24 horas del día iban a anexos de larga estancia. Los pacientes que antes se consideraban «seniles» o discapacitados eran reevaluados, y a menudo se descubría que tenían una enfermedad orgánica modificable; muchos podían ser rehabilitados. A medida que más pacientes de edad avanzada regresaban a casa, había más espacio en las salas, que se repintaron y mejoraron.

Desarrollo de la ortogeriatría

Dos cirujanos ortopédicos merecen especial atención: Cosin y Devas, y un médico, Bobby Irvine.

Lionel Cosin fue el creador del hospital de día geriátrico,31 y también un pionero de la ortogeriatría y la rehabilitación. Se formó como cirujano general, pero tenía un genio para la rehabilitación. Al principio trabajó en Orsett, en Essex, en 1940, donde operó a las víctimas de la guerra. También asumió la responsabilidad de 300 camas para enfermos crónicos. Cosin empezó a admitir a pacientes que se creía que requerían cuidados permanentes como consecuencia de una fractura del cuello del fémur. Tras operarlos, inició la rehabilitación temprana con la ayuda de un fisioterapeuta, y muchos fueron dados de alta. Cosin se trasladó a Oxford, donde creó el primer hospital de día geriátrico (básicamente un hospital sin camas) que se inauguró en 1957.32 Cosin reconoció la necesidad de que las personas mayores volvieran a sus casas. En el hospital de día podían seguir recibiendo una evaluación multidisciplinar, tratamiento médico y rehabilitación. Los objetivos de los hospitales de día geriátricos fueron definidos posteriormente por Brocklehurst y Tucker.33,34 Entre ellos se encontraban los cuidados médicos y de enfermería, la rehabilitación, las actividades sociales y recreativas y el alivio de los cuidadores.

Michael Devas fue nombrado consultor de ortopedia en Hastings en 1957. Se consideraba a sí mismo un «humilde carpintero» y necesitaba que «los médicos le dijeran lo que les pasaba a los pacientes».35 Colaboró con su colega Bobby Irvine, geriatra consultor, en las rondas combinadas de médicos y cirujanos. De este modo, crearon un enlace ortogeriátrico de renombre mundial en Hastings.36,37 Devas recomendaba operar pronto incluso a los pacientes ancianos más frágiles, y fomentaba la rehabilitación temprana.38 Este enfoque garantizaba que muchos de estos pacientes acabaran caminando y volviendo a casa de forma independiente. Afirmaba que «el primer paso de la rehabilitación es el primer paso».35 Otro de sus intereses clínicos era la rehabilitación de los ancianos amputados.39 Al destacar la importancia de la rehabilitación ortogeriátrica, el FNS para personas mayores incorpora este importante tema en la sección de caídas (norma 6).40

Desarrollo de la psiquiatría de la tercera edad

La psiquiatría de la tercera edad comenzó a principios de la década de 1950. Las salas de evaluación psicogeriátrica se encontraban inicialmente en asilos. Más tarde, se introdujeron servicios auxiliares, como hospitales de día y residencias de ancianos.41 Diferenciar las enfermedades físicas de las mentales en personas mayores frágiles puede ser un reto considerable, que pone a prueba las habilidades combinadas del médico y el psiquiatra. Tom Arie fue pionero en la creación de un departamento en el que geriatras y psiquiatras trabajaban codo con codo para ofrecer una atención médica eficaz.42 Desarrolló la unidad de evaluación psiquiátrica-geriátrica, que en su momento contó con apoyo político.43,44 Más tarde quedó claro que dichas unidades no eran esenciales, siempre que ambos servicios estuvieran cerca para facilitar el enlace entre las especialidades. Este enfoque sigue vigente en la actualidad.

La atención diurna ha sido utilizada durante muchos años por los psiquiatras. Se ha descrito como un «regalo del final de la guerra de 1946 a la medicina». Arie define sucintamente el papel de la atención diurna como la ampliación del alcance de los servicios psiquiátricos a las personas para las que la atención institucional es innecesaria o indeseable o no está disponible.45

Los «héroes» de la medicina geriátrica

Muchos médicos han hecho importantes contribuciones a la atención de las personas mayores. El espacio no nos permite celebrarlos a todos, pero hemos seleccionado a algunas de las personas que han contribuido a mejorar la atención a los ancianos y a elevar el estatus de la especialidad (recuadro 3).

Innovaciones en medicina geriátrica

Las innovaciones en medicina de la tercera edad promovidas o adaptadas por los geriatras pueden dividirse en temas y servicios.

Temas

• Conciencia de la presentación atípica e inespecífica de la enfermedad aguda en la tercera edad.

• Enfoque integral de las personas mayores con comorbilidad y discapacidad compleja.

• Trabajo en equipo interdisciplinario y evaluación geriátrica integral.

• La importancia central de la rehabilitación.

• Reconocimiento del estrés de los cuidadores; cuidados de respiro.

• La enseñanza de la medicina geriátrica a los estudiantes de medicina.

Servicios

• Conferencia de casos multidisciplinar.

• Hospital de día geriátrico.

• Visitas domiciliarias (visitas de un geriatra a un paciente en su domicilio a petición del médico de cabecera).

• Geriatría comunitaria.

• Consultas de proximidad en las consultas de los médicos de cabecera.

• Psiquiatría de la tercera edad.

• Consultas de enlace en ortogeriatría.

• Unidades y servicios de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares.

• Consultas de especialidad -por ejemplo, caídas, parkinsonismo, accidentes cerebrovasculares.

• Consultas de evaluación rápida.

Los años sesenta y setenta: expansión y antipatía

Se produjeron notables mejoras en la atención médica de los pacientes que eran atendidos en unidades geriátricas. En la década de 1960 se produjo un rápido aumento del número de nombramientos de geriatras consultores. De un total de cuatro geriatras en 1947 se pasó a más de 300 en 1973, muchos de ellos procedentes del extranjero. Se crearon departamentos académicos. La primera cátedra de medicina geriátrica se creó en 1965 en Glasgow.48

A pesar del aumento del número de geriatras, seguía habiendo problemas de personal. Algunos médicos generales cuestionaban la necesidad de una especialidad separada; a veces se consideraba que era una especialidad a la que recurrir para aquellos médicos que no podían alcanzar el nivel en otros lugares. Algunos creían que la geriatría era una especialidad de tercera categoría, con un estatus inferior (haciéndose eco de la imagen de un «médico de asilo «55). Esta antipatía por la geriatría se reflejaba en las actitudes negativas de muchos alumnos, que veían con desdén un puesto en geriatría. La imagen de la geriatría no inspiraba a los estudiantes de medicina. Sin embargo, un estudiante lo cuestionó y se preguntó por qué tantos estudiantes y médicos no veían el apasionante potencial de la especialidad.56