Hipertrofia de la apófisis coronoides mandibular y alteraciones estructurales de los cóndilos asociadas a una apertura bucal limitada: informe de un caso

Hipertrofia de la apófisis coronoides mandibular y alteraciones estructurales de los cóndilos asociadas a una apertura bucal limitada: Informe de un caso

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Disciplina de Oclusión, Departamento de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

ABSTRACT

Este trabajo reporta el caso de un paciente que presentó apertura bucal limitada, aunque, sin sintomatología aparente. El paciente estaba parcialmente desdentado y se indicó la exodoncia de los dientes restantes. Se realizó examen clínico y entrevista clínica, así como radiografía panorámica, radiografía transcraneal de las articulaciones temporomandibulares (ATM) y, posteriormente, tomografía computarizada (TC), destacando la importancia de los exámenes complementarios en la fase de diagnóstico. El análisis de la TC confirmó la alteración estructural en las apófisis condilar y coronoide de la mandíbula, explicando la limitada apertura bucal. Se extrajeron los dientes restantes y se fabricaron prótesis completas superiores e inferiores, restableciendo la relación oclusal y las funciones estomatognáticas del paciente. Se descartó el tratamiento quirúrgico de la apófisis coronoides.

Palabras clave: hipertrofia de la apófisis coronoides mandibular, limitación de la apertura bucal, tomografía computarizada.

RESUMEN

Este trabajo es el relato del caso clínico de un paciente que presentaba limitación de apertura bucal, por tanto, sin sintomatología aparente, parcialmente desdentado y con exodoncia indicada para los dientes remanentes. Se realizó examen clínico, anamnesis y solicitud de radiografías panorámicas y transcraneales de las articulaciones temporomandibulares y posteriormente tomografía computarizada, destacando la importancia de los exámenes complementarios en la fase de diagnóstico. La tomografía computarizada confirmó la alteración estructural de los procesos condilares y coronoides de la mandíbula, lo que justifica la reducción de la apertura bucal. Se extrajeron los dientes restantes y se confeccionaron prótesis completas superiores e inferiores, restableciendo la relación oclusal y las funciones estomatognáticas de la paciente, no optando por el tratamiento quirúrgico de la apófisis coronoides.

INTRODUCCIÓN

El movimiento mandibular limitado parece ser un síntoma fácil de detectar durante la exploración clínica. Sin embargo, relacionar este evento con una causa específica puede ser una tarea algo más compleja.

Se considera que las medidas de apertura máxima normal, de incisal a incisal de los dientes maxilares y mandibulares, varían entre 40 y 60 mm (1), y las medidas de lateralidad y protrusión deben estar en torno a 9 mm (2). Cuando las medidas están muy por encima de los valores medios, esto puede estar relacionado con problemas musculares e intraarticulares, así como con anquilosis, neoplasias, inflamaciones, alteraciones estructurales y otros factores. Además, también varían entre los investigadores (3,4).

En vista de la diversidad de factores etiológicos, es necesario realizar un examen clínico y una entrevista clínica meticulosa, además de exámenes complementarios. El aumento de la apófisis coronoides es una alteración estructural en la que la apófisis coronoides aumentada choca contra el arco cigomático durante los movimientos mandibulares (5,6). Esta es una de las circunstancias en las que se puede comprobar la presencia de características clínicas, como la limitación de la apertura. El desplazamiento de la mandíbula hacia el lado afectado suele ser una condición asintomática (7,8).

La etiología no está totalmente explicada (9); podría estar relacionada con el osteocondroma, la exostosis, el osteoma, la hipertrofia, la hiperplasia y las alteraciones del desarrollo (7). El tratamiento propuesto para esta afección es la resección de la apófisis coronoides, (coronoidectomía) (5,10,11) y la biopsia para determinar la naturaleza histopatológica del material aislado.

En este trabajo se presenta un caso de hipertrofia de la apófisis coronoides, alteraciones estructurales en el cóndilo mandibular y limitación de la apertura bucal. El paciente fue sometido a fisioterapia y rehabilitación oral con prótesis completa.

Informe de un caso

Un hombre de 55 años se presentó para recibir tratamiento dental, quejándose de dificultad para abrir la boca. El examen clínico de la arcada mandibular mostró micrognacia y ausencia de dientes. En la arcada maxilar, en el lado derecho, ausencia de dientes, raíces residuales (primer molar) y algunos dientes remanentes (primer premolar, segundo premolar y segundo molar) y, en el lado izquierdo, el segundo molar, todos con indicación de extracción (Fig. 1).

A pesar del estado bucal desfavorable, no presentaba síntomas significativos en la musculatura masticatoria que pudieran explicar la apertura reducida (32 mm, de borde a borde). No hubo alteración de la dimensión, ni siquiera con la manipulación digital forzada.

En consecuencia, se solicitaron exámenes complementarios como radiografía panorámica, radiografía transcraneal de la articulación temporomandibular (ATM) y tomografía computarizada.

En la radiografía panorámica y transcraneal de la ATM se comprobó la presencia de alteraciones estructurales en los cóndilos, con una imagen compatible con artrosis. Por el análisis de la tomografía computarizada, se puede analizar la relación de la apófisis coronoides con la apófisis cigomática, tanto en la posición de boca cerrada como abierta. Mediante las imágenes de la tomografía computarizada, se comprobó que con la boca cerrada, las distancias entre las apófisis coronoides y las apófisis cigomáticas de los lados derecho (10,56 mm) e izquierdo (9,49 mm) del paciente eran prácticamente iguales. Comparando las imágenes de los lados derecho (Fig. 2) e izquierdo (Fig. 3) del paciente con la boca abierta, se verificó que en el lado izquierdo la apófisis coronoides mantenía una distancia de 7,73 mm de la apófisis cigomática , mientras que, en el lado derecho, la apófisis coronoides estaba en estrecho contacto, a una distancia de 3,42 mm. Esta misma relación fue confirmada por la tomografía computarizada espiral.

El paciente recibió explicaciones y asesoramiento sobre su problema y sugerencias de tratamiento. Inicialmente, para mejorar el estado de la musculatura masticatoria, se inició la fisioterapia (ejercicios de estiramiento y contra resistencia, dentro de límites indoloros). El mantenimiento de los dientes restantes del paciente era inviable debido al reducido soporte óseo, por lo que se sugirió la exodoncia de estos dientes y la posterior rehabilitación oral con prótesis completas. El paciente se negó a la intervención quirúrgica para la corrección de la hipertrofia de la apófisis coronoides porque era cardiópata con hipertensión arterial, artritis reumatoide, problemas respiratorios y era drogadicto.

Tras la aplicación de las terapias, el paciente mostró una mejora de los signos y síntomas (Fig. 4) y expresó su satisfacción con el tratamiento, que había mejorado tanto la estética como la masticación.

DISCUSIÓN

En condiciones normales, la mandíbula puede moverse en todas las direcciones con una media de 10 mm para la lateralidad, 9 mm para la protrusión y 4060 mm para la apertura. Se puede suponer que existe algún problema cuando las medidas de los movimientos están por debajo de estos valores medios normales.

Los valores de apertura bucal que se consideran limitados, varían entre los investigadores: desde menos de 40 mm (4) hasta alrededor de 37 mm (3).

En el presente caso, la paciente presentaba una apertura bucal de unos 32 mm (medida de borde a borde). Como esta medida permanecía inalterada, incluso con la manipulación controlada hacia abajo del arco mandibular, se sospechó de alguna incompatibilidad estructural en los componentes de la superficie ósea del TMS, por lo que se realizaron los exámenes complementarios indicados, comenzando por el menos complejo (radiografía panorámica) seguido del más preciso (tomografía computarizada), según las necesidades del momento, para la visualización de la región afectada.

El análisis de las imágenes, obtenidas en posición de boca abierta y cerrada, permitió comparar la relación entre las apófisis coronoides y las apófisis cigomáticas, cuantificando la distancia entre ellas, demostrando que la proximidad entre las apófisis en el lado derecho del paciente actuaba como impedimento mecánico para el libre movimiento mandibular.

Tras la formulación del diagnóstico, se le explicó al paciente la situación creando un elemento de participación, principalmente por el hecho de que el procedimiento terapéutico adecuado para dicha hipertrofia del proceso condilar sería, básicamente, la cirugía reparadora. Ante lo anterior, la opción de tratamiento elegida por el paciente, de común acuerdo con los profesionales, fue el restablecimiento de la condición de salud oral, aunque sin intervención quirúrgica sobre la apófisis coronoides, en consideración a los problemas sistémicos y a la edad del paciente.

La restricción de los movimientos mandibulares es un síntoma encontrado en varias enfermedades, dificultando la formulación de un diagnóstico preciso. Debe considerarse importante el uso de exámenes complementarios para aclarar una condición clínica dudosa.

Incluso cuando el diagnóstico es concluyente, no siempre es viable realizar un procedimiento terapéutico reconocido y se requiere un enfoque más conservador, siempre que esto sea debidamente explicado al paciente.

1. Rieder CE. Apertura máxima mandibular en pacientes con y sin historia de disfunción de la ATM. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Evaluación de los trastornos de la articulación temporomandibular mediante calificaciones del clínico. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Un estudio clínico de los sonidos articulares en sujetos con oclusiones restauradas. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoscopically assisted removal of unilateral coronoid process hyperplasia. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilateral hyperplasia of the coronoid processes. Informe clínico J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Agrandamiento bilateral de la apófisis coronoides: informe de un caso. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibular coronoid process as a cause of mandibular hypomobility. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Hiperplasia de la apófisis coronoides: estudios de TC. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteocondroma de la apófisis coronoides de la mandíbula. Informe de un caso con evidencia histológica de neoplasia. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.