Herramientas y técnicas para mejorar el trabajo en equipo y evitar daños a los pacientes

Introducción

Los profesionales de la salud a menudo asumen que son hábiles para comunicarse con colegas, pacientes y familiares. Sin embargo, muchos incidentes de seguridad del paciente, quejas y reclamaciones por negligencia implican una mala comunicación entre el personal sanitario o entre el personal y los pacientes o sus familiares, lo que sugiere que el personal puede sobrestimar la eficacia de su comunicación. Los equipos que trabajan bien juntos y se comunican eficazmente rinden más y ofrecen una atención más segura. También hay cada vez más pruebas de que la formación en equipo del personal sanitario puede salvar vidas (Hughes et al, 2016). Este artículo explora por qué el trabajo en equipo y la comunicación a veces fallan, lo que puede conducir a errores y a que los pacientes resulten perjudicados. Describe herramientas y técnicas que, si se incorporan a la práctica, pueden mejorar el rendimiento del equipo y la seguridad de los pacientes.

Trabajo en equipo y seguridad del paciente

El cuidado de los pacientes es una actividad de equipo. El cuidado eficaz de los pacientes depende de que el personal individual, en una sala o departamento, trabaje conjuntamente de forma eficaz. El equipo puede estar formado por excelentes enfermeros o médicos individuales con conocimientos y habilidades en el sentido clínico, pero para que esto beneficie a los pacientes, también es necesario que haya una buena colaboración entre ellos.

Cuando se producen errores, no suele deberse a la falta de conocimientos técnicos sobre una enfermedad o un medicamento, sino a una mala comunicación o al trabajo en equipo (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Por ejemplo, una enfermera con conocimientos técnicos puede diagnosticar la sepsis de un paciente, pero para garantizar que el caso se eleve a tiempo también se necesitan las habilidades no técnicas de comunicación y trabajo en equipo. Muchos de los trabajadores del SNS han sido formados bajo la premisa de que la excelencia individual es suficiente para mantener la seguridad de los pacientes. Esto está empezando a cambiar, ya que muchos planes de estudios de enfermería de pregrado incluyen ahora cierta formación interprofesional y sobre factores humanos.

Los elementos clave del trabajo en equipo son:

• Comunicación;
• Conciencia de la situación;
• Liderazgo;
• Apoyo mutuo.

Estas son las bases de TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), un programa de formación estadounidense que ha demostrado mejorar la eficacia del equipo y la seguridad del paciente (Neily et al, 2010). Muchos hospitales estadounidenses utilizan el programa para formar a su personal y algunos hospitales del Reino Unido están empezando a seguir su ejemplo. Este artículo explora cómo la comunicación y el trabajo en equipo a veces van mal y describe algunas de las herramientas y técnicas de TeamSTEPPS.

Comunicación

Una causa probable de errores es cuando un profesional sanitario se comunica con un colega pero no comprueba si éste ha recibido correctamente el mensaje, y/o cuando el colega no comprueba que lo ha entendido. ¿Cuántas veces ha visto cómo se rompe la comunicación y ha oído a un colega decir: «Oh, creía que querías decir X, no Y»? En otros ámbitos de la vida, comprobar que se ha recibido el mensaje para evitar malentendidos es una práctica habitual. Por ejemplo, cuando pido comida para llevar por teléfono, la persona que toma mi pedido me lo lee; también comprueba mi dirección para que haya menos posibilidades de errores o retrasos en la entrega.

Irónicamente, en los entornos sanitarios, los mensajes que son mucho más importantes se transmiten entre los miembros del equipo o entre el personal y los pacientes o sus familiares sin comprobaciones. El receptor puede asentir con la cabeza o decir «OK», y el emisor puede suponer que el mensaje se ha transmitido efectivamente, pero puede no ser así, lo que puede dar lugar a errores y a daños al paciente. Comprobar que los mensajes que enviamos o recibimos se entienden es vital, sobre todo cuando trabajamos con personal que no conocemos, como las enfermeras de agencia.

Conciencia situacional y modelos mentales compartidos

La conciencia situacional se define como una «conciencia o comprensión precisa de la situación en la que el equipo está funcionando» (Alonso y Dunleavy, 2013). En términos sencillos, es saber lo que ocurre a nuestro alrededor. Uno supondría que los profesionales de la salud hacen esto todo el tiempo, pero la verdad es que a veces pierden la conciencia situacional. Si estás conduciendo por la autopista, estás constantemente monitorizando lo que ocurre a tu alrededor y utilizando esa información para predecir lo que puede ocurrir a continuación, tomando medidas si es necesario. Si empiezas a buscar una emisora de radio diferente, pierdes la concentración y puedes cometer un error. Esto puede ocurrir en el trabajo.

Mantenemos nuestra conciencia de la situación escaneando nuestro entorno en busca de pistas sobre lo que está ocurriendo. Por ejemplo, ¿se está deteriorando algún paciente? ¿Está aumentando la carga de trabajo demasiado rápido en relación con el personal disponible? ¿Cómo se las arregla el personal? Esto es esencial para evitar imprevistos, por lo que todos los miembros del equipo deben estar constantemente atentos a la situación. Sin embargo, nadie puede mirar dentro de la cabeza de los demás, por lo que también es esencial que compartamos nuestras observaciones con los miembros del equipo. De nuevo, esto parece obvio, pero una fuente frecuente de errores es cuando el personal tiene diferentes percepciones de la situación; es decir, diferentes modelos mentales compartidos.

Los modelos mentales compartidos son «representaciones cognitivas compartidas de las tareas, la situación/los entornos, los equipos u otros factores que permiten a los miembros del equipo anticiparse a las acciones de los demás» (Weaver et al, 2013). Una de las claves del buen trabajo en equipo es compartir las propias percepciones (modelos mentales) con los compañeros regularmente a lo largo de un turno. Esto se asemeja a pensar en voz alta, hacer observaciones sencillas sobre los pacientes, la carga de trabajo, los recursos, las amenazas al plan del día y mucho más.

Liderazgo

A veces se producen errores porque el personal no se siente cómodo planteando sus preocupaciones o aclarando mensajes o situaciones ambiguas. Si usted es un líder de equipo, puede crear una cultura positiva diciéndole a su equipo que quiere que plantee cualquier inquietud y haga cualquier pregunta que tenga, por trivial que sea, sin miedo.

Los errores también pueden ocurrir porque el líder del equipo no ha dejado claras las funciones y responsabilidades para todos. Esto puede llevar a que las tareas no se lleven a cabo porque nadie sabe de quién es el trabajo (por ejemplo, que no se retire la sonda urinaria de un paciente, cuando debería haberse hecho) o que las tareas se hagan dos veces porque dos miembros del equipo creen que es su responsabilidad (por ejemplo, que un paciente reciba dos citas diferentes para una consulta externa). Aclarar el papel y las responsabilidades de cada persona ayuda al equipo a trabajar de forma más eficaz y segura. En el momento de la entrega, el jefe del equipo debe asegurarse de que todo el personal entiende quién es responsable de hacer qué durante el turno.

Pedir al personal que se presente también ayuda. Los profesionales sanitarios trabajan cada vez más en equipos fluidos que pueden incluir a enfermeras interinas, médicos temporales o personal enviado desde otras salas para cubrir carencias. Si todos los miembros del equipo se presentan en el momento de la entrega, es más fácil dirigirse a los compañeros durante el turno en caso de que surja algún problema. Esto también dará al equipo una idea del nivel de experiencia de cada uno; de lo contrario, podrían suponer erróneamente que un miembro del equipo es una enfermera experimentada o un consultor simplemente por su edad.

Apoyo mutuo

Imagina una sala de admisiones de agudos muy concurrida, con cuatro bahías y una enfermera asignada a cada una de ellas. La enfermera encargada es de banda 6 y las otras tres son relativamente nuevas. Todas están ocupadas pero son reacias a pedir ayuda. A las tres enfermeras les preocupa que pueda parecer que son incapaces de hacer frente a su carga de trabajo. La enfermera responsable quiere demostrar que tiene el control y se ofrece a ayudar a las demás; sin embargo, éstas se niegan por miedo a que se perciba de forma errónea. Como resultado, todos se retrasan en tareas importantes: las observaciones se retrasan para algunos pacientes y no se mantienen los turnos de dos horas.

La incapacidad de ofrecer, pedir o aceptar ayuda conduce al estrés y a la sobrecarga de trabajo, aumentando el riesgo de errores y daños. Debemos mejorar estas cosas, ya que la seguridad del paciente puede depender de ellas. El personal debe sentir que es aceptable pedir ayuda si se siente abrumado, que no se le considerará ineficaz o incapaz de gestionar su tiempo. El apoyo mutuo es fundamental: en los equipos eficaces, las personas se apoyan mutuamente. Todos los miembros del equipo deben cuidar de los demás y estar atentos a los signos de estrés y sobrecarga de sus compañeros.

Herramientas y técnicas

Comunicación en bucle cerrado

La comunicación en bucle cerrado es una técnica que reduce el riesgo de errores derivados de malentendidos y suposiciones erróneas. Como se muestra en la figura 1 (adjunta), tanto el emisor como el receptor confirman que la información se ha transmitido y comprendido correctamente. Es una buena idea que los jefes de equipo utilicen la comunicación de bucle cerrado en su comunicación con el equipo. Este ejemplo animará al personal a adoptar las mismas buenas prácticas.

La lectura de retorno

La lectura de retorno es similar a la comunicación de bucle cerrado. Consiste en volver a leer al emisor la información que le ha dado para comprobar que la ha entendido correctamente. Esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando se asume el cuidado de un paciente recién ingresado, o cuando se entrega información importante de coordinación de turnos. Por ejemplo, la enfermera que toma el relevo puede decir a la que lo hace: «¿Puedo comprobar que todo está bien? Este es el señor Jones, de 47 años, sin antecedentes médicos, ingresado en urgencias con dolor torácico, y quiere que le pida al médico que compruebe su troponina y repita una U&E esta tarde». La lectura también puede ayudar a aclarar quién es responsable de qué, ya que esto puede no estar claro en el momento del traspaso y, por tanto, podrían perderse o retrasarse intervenciones importantes.

Herramienta SBAR

La herramienta de comunicación SBAR, utilizada en muchos centros del NHS, estructura la comunicación en cuatro etapas:

• S: situación; Hola, soy Peter Jones. Soy un enfermero del pabellón 25. Llamo por el Sr. Smith.
• B: antecedentes; El Sr. Smith tiene 92 años. Fue admitido ayer con dolor en el pecho. Ha tenido dos infartos de miocardio en el pasado y tiene insuficiencia cardíaca.
• A: evaluación; Le he evaluado hoy y estoy preocupada – parece muy enfermo. Su frecuencia respiratoria es de 34 y sus saturaciones de oxígeno son del 86% en 15L. Sus NOTICIAS son ocho.
• R: recomendación; me gustaría que viniera a verle ahora, por favor.

Las etapas del SBAR pueden complementarse con una etapa de lectura (R) – entonces se convierte en SBARR (Haig KM et al, 2006).

Listas de comprobación

Además de mantener nuestro conocimiento de la situación y compartir las observaciones con los colegas, debemos ser conscientes de nuestra propia vulnerabilidad y de la posibilidad de cometer errores. Esto puede hacerse mediante un sencillo ejercicio de autocontrol utilizando la lista de comprobación I’M SAFE o el modelo de los «tres cubos».

La lista de comprobación I’M SAFE, que es una herramienta de TeamSTEPPS, representa:

• I: enfermedad;
• M: medicación;
• S: estrés;
• A: alcohol y drogas;
• F: fatiga;
• E: alimentación y eliminación.

Recorriendo la lista, pregúntese si puede estar afectado por alguno de estos factores. Por ejemplo, si ha bebido demasiado alcohol la noche anterior, su capacidad para realizar ciertas tareas puede verse obstaculizada a la mañana siguiente. Cuantas más respuestas positivas obtenga, más probable será que cometa un error.

El modelo de los «tres cubos», que se muestra en la Fig. 2 (NPSA, 2008) (adjunta), funciona de la siguiente manera:

• El cubo del «yo» se llena si llegas tarde, tienes hambre, estás estresado, te encuentras mal, etc.;
• El cubo del «contexto» se llena si tu sala o departamento tiene poco personal, está mal dirigido o carece de equipos;
• El cubo de la «tarea» se llena si las tareas que te han asignado no son familiares o son técnicamente exigentes.

Cuanto más lleno esté cada cubo, mayor será la probabilidad de que cometas un error.

Como equipo, todo el personal puede pasar por una de estas dos listas de comprobación al principio de un turno, por ejemplo. Si te sientes vulnerable y, por tanto, propenso a cometer errores, deberías compartirlo con tus compañeros para que puedan vigilarte.

Asambleas de seguridad

Una asamblea de seguridad es una breve reunión del personal, una o más veces en un turno, cuyo objetivo es mantener el conocimiento de la situación, compartir observaciones y revisar los riesgos: ¿qué pacientes son motivo de preocupación? ¿Hay alguien en riesgo de deterioro? ¿Cómo está el personal? ¿Cómo está la carga de trabajo? Cualquiera puede participar o dirigir la reunión de seguridad, ya sean enfermeros, médicos, fisioterapeutas, personal de limpieza o personal de sala.

Una reunión de seguridad también puede ser una oportunidad para revisar el rendimiento del departamento o de la sala en áreas específicas, como las caídas o las úlceras por presión. Si el objetivo de la reunión de seguridad fuera revisar las caídas, por ejemplo, el equipo se haría preguntas como:

• ¿Quiénes son los más preocupados por las caídas hoy en día?
• Para cada uno de estos pacientes, ¿tenemos medidas establecidas para prevenir las caídas?
• ¿Alguien tiene alguna información, sugerencia o preocupación que quiera compartir con el equipo?

Los informes

Los informes son reuniones breves al final de un turno para revisar cómo ha actuado el equipo. En el recuadro 1 se presenta la lista de comprobación del informe de TeamSTEPPS como ejemplo de lo que se debe discutir. El personal puede ser reacio a celebrar un debriefing al final de un turno, ya que esto podría alargar aún más un día -o una noche- ya de por sí largo, pero el debriefing puede realizarse hacia el final del turno, en lugar de una vez que haya terminado. Cualquiera puede dirigir un debriefing, pero lo lógico es que lo haga la enfermera que ha estado a cargo del turno.

Factores humanos

Los factores humanos comprenden todo lo que nos afecta cuando estamos en el trabajo. El Grupo de Factores Humanos Clínicos define los factores humanos en el contexto laboral como «los factores ambientales, organizativos y laborales, y las características individuales que influyen en el comportamiento en el trabajo». Incluyen la organización de nuestro trabajo, la configuración de nuestro equipo, el diseño de la sala o el departamento, el diseño del equipo médico y, por supuesto, nuestras limitaciones fisiológicas, con los efectos de factores como la fatiga, el hambre o la deshidratación en el rendimiento de las enfermeras.

Hay un interés creciente en los factores humanos en la atención sanitaria, así como en los beneficios potenciales para el NHS de utilizar sus principios (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Algunos hospitales imparten formación sobre factores humanos para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo. Los recursos en línea del recuadro 2 incluyen dos sobre factores humanos.

El Código del Consejo de Enfermería y Partería (2015) destaca la necesidad de garantizar un trabajo en equipo y una comunicación eficaces, reducir el potencial de daño y considerar el impacto de los factores humanos. En su sección sobre la preservación de la seguridad, anima a las enfermeras y matronas a «tener en cuenta las pruebas, los conocimientos y los avances actuales para reducir los errores y el efecto de los mismos, así como el impacto de los factores humanos y los fallos del sistema».

Resumen

El trabajo en equipo deficiente y la mala comunicación suelen aparecer en los errores, las quejas y las reclamaciones por negligencia. Un buen trabajo en equipo y una comunicación eficaz reducen el riesgo de daños a los pacientes, pero también aumentan el compromiso del personal. Se trata de un círculo virtuoso: si uno trabaja en un buen equipo que se comunica con claridad y le apoya para que hable, lo más probable es que sea más feliz en su trabajo. Está demostrado que una mayor satisfacción del personal conduce a una atención de mayor calidad (West y Dawson, 2012).

Las herramientas y técnicas analizadas en este artículo pueden mejorar el trabajo en equipo, lo que a su vez puede mejorar la seguridad del paciente. En el recuadro 3 se enumeran las preguntas que le incitan a reflexionar sobre el trabajo en equipo en su entorno y a pensar en cómo podría utilizar estas herramientas y técnicas en su práctica.

• Las herramientas y técnicas de TeamSTEPPS se citan y reproducen aquí con el permiso de la Agency for Healthcare Research and Quality del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y del Departamento de Defensa de los Estados Unidos.