Gran vena cardíaca

Sistema venoso cardíaco

El miocardio drena principalmente por tres grupos de venas: (1) el SC y sus afluentes, que devuelven la sangre de casi todo el corazón; (2) las venas cardíacas anteriores, que drenan principalmente las regiones anteriores del VD y el borde cardíaco derecho, y que terminan principalmente en la AR; y (3) la red venosa de Tebas (venae cordis minimae), que es el sistema venoso cardíaco más pequeño y está compuesto por pequeñas ramas venosas formadas principalmente por células endoteliales que son continuas con el revestimiento de las cámaras cardíacas. Las venas de Tebas drenan el subendocardio y se abren directamente en cualquiera de las cuatro cámaras, pero son más prominentes en la derecha y, en menor medida, en la AI y a veces en el VI.53

Normalmente, el SC tiene cinco afluentes de primer orden: la gran vena cardiaca, la vena cardiaca media, la vena cardiaca pequeña, la vena cardiaca posterior del VI y la vena oblicua de la AI (vena oblicua de Marshall) (Fig. 27.7). Estos afluentes se ramifican luego en afluentes de segundo y tercer orden. El SC devuelve la sangre a la AR desde todo el corazón (incluidos sus septos), excepto la región anterior del VD y pequeñas partes variables de ambas aurículas y del VI.35

El SC es un tronco corto que comienza como una continuación de la gran vena cardiaca, que se extiende desde la válvula de Vieussens (que a menudo marca la unión del SC con la gran vena cardiaca) hasta el ostium del SC cuando termina en la AR. La longitud del SC varía de 15 a 55 mm y su diámetro varía de 6 a 16 mm en su porción media (dependiendo de las condiciones de carga y de la presencia de una enfermedad cardíaca subyacente o de una cirugía cardíaca previa).54

El SC se encuentra invariablemente en la cara posterior del surco AV en el surco entre la AI y el VI y se abre en la AR. El ostium del seno coronario (CS os) tiene entre 5 y 15 mm de diámetro y está situado en el septo interatrial posterior, por delante de la cresta y la válvula de Eustaquio y por detrás del anillo tricúspide. El orificio del SC está protegido por la válvula de Tebas, muy variable y con forma de media luna, que puede identificarse en aproximadamente dos tercios de los corazones. Cuando está presente, la válvula está situada en la cara posterior del orificio del SC y se extiende a la cara superior en aproximadamente la mitad de los casos. La orientación de la válvula de Thebesian favorece la canulación del SC desde un enfoque anterior (ventricular) e inferior. En ocasiones, la válvula de Tebas cubre casi por completo el orificio del SC, con formación de fenestraciones, y puede dificultar la canulación del SC.54,55

La vena interventricular anterior es la mayor y más consistente de las venas cardíacas. Drena una parte importante de la pared anterior del VI y del septo interventricular, comienza en el ápice cardíaco y asciende hacia la base del corazón en el surco interventricular anterior, paralela a la arteria coronaria descendente anterior izquierda. El nervio frénico puede estar cerca de las ramas laterales de esta vena. La vena interventricular anterior es la vena más anterior que se ve en la proyección oblicua anterior derecha (OAD). En la base del corazón, cerca de la bifurcación de la arteria coronaria izquierda, la vena interventricular anterior gira lateralmente y se convierte en la «gran vena cardiaca», que recorre el surco AV izquierdo (paralelo a la arteria coronaria circunfleja izquierda) y envuelve el lado izquierdo del corazón.54

La gran vena cardiaca se une a la vena oblicua LA de Marshall y a la vena posterolateral del VI para formar el SC (véase la fig. 27.7). Además de varios afluentes más pequeños procedentes de la AI y los ventrículos, la gran vena cardiaca recibe dos ramas principales, a saber, la gran vena marginal izquierda (a lo largo del borde lateral del corazón) y la vena cardiaca posterior del VI (también conocida como vena posterolateral).

La vena cardiaca media (o «interventricular posterior») es el mayor afluente proximal del SC y está presente en casi todos los corazones. Esta vena drena las paredes inferiores de ambos ventrículos y el tabique interventricular y discurre con la arteria coronaria descendente posterior en el surco interventricular posterior, uniéndose al SC cerca del orificio de la AR o, en raras ocasiones, entrando directamente en la AR.

La vena cardiaca pequeña recibe sangre de la parte posterior de la AR y del VD, discurre en el surco coronario entre la AR y el VD paralela a la arteria coronaria derecha, y desemboca en el SC, en la vena cardiaca media o en la AR.

De todas las ramas del sistema venoso coronario, las venas interventricular anterior y cardiaca media son las dos ramas más presentes. A diferencia de la vena cardiaca media, la gran vena cardiaca varía considerablemente en su curso. Las ramas venosas laterales y posteriores se observan conjuntamente en aproximadamente el 50% de los corazones humanos, a diferencia de las venas cardíacas anteriores interventriculares y medias, que se observan en más del 90%.56

Las válvulas venosas pueden dificultar el acceso del catéter dentro del sistema venoso coronario, especialmente la válvula de Tebas, que puede cubrir completamente el orificio del SC en una variedad de formas o ser imperforada. Otras válvulas venosas, como la válvula de Vieussens, suelen estar presentes en las entradas de las venas ventriculares en la gran vena cardiaca, o en la entrada de una vena menor en una vena mayor. Suelen ser crestas endoteliales débiles, pero pueden presentar cierta resistencia al sondeo o al intentar pasar un catéter.