Fractura aislada de la primera costilla en atletas | British Journal of Sports Medicine

DISCUSIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Se ha informado de que las fracturas de la primera costilla se producen como resultado de: (a) un traumatismo externo directo1-9 -por ejemplo, una patada directa a la costilla-; (b) un traumatismo indirecto1,3,6,7,10-13 -por ejemplo, la caída sobre un brazo extendido, la hiperabducción del brazo, un golpe en el hombro-; (c) la fatiga, las fracturas por estrés,2,3,6,13-24 o una contracción muscular violenta.3,13,14,21,23,25-27 Las fracturas de la primera costilla pueden ser aisladas o producirse en asociación con otras fracturas costales1,2,4-6,8,9,21 y suelen localizarse en una zona de debilidad anatómica (una depresión poco profunda para la arteria subclavia).11,13,17,26,28

Todas las demás costillas se diferencian de la primera, ya que está profundamente situada y protegida en todos sus lados por la cintura escapular y por la musculatura regional. La fractura aislada de la primera costilla rara vez es el resultado de la violencia externa directa. Si ésta es la causa, a menudo hay otras fracturas asociadas (clavícula, escápula) y una gran preocupación de que pueda haber una lesión asociada a los vasos subclavios, el plexo braquial o la pleura.2,29 La primera fractura aislada de la primera costilla de la que se tiene constancia se debió a repetidas patadas sufridas en una pelea y condujo rápidamente a la muerte por la rotura asociada de los vasos subclavios.5

La primera costilla es agudamente curvada, normalmente la más corta, y es ancha y plana.30 Se inclina oblicuamente hacia abajo y hacia delante hasta su extremo esternal circunscribiendo un arco de 180°. La superficie superior del eje aplanado está atravesada oblicuamente por dos surcos poco profundos, para la vena y la arteria subclavias, separados por una ligera cresta que termina en el borde interno generalmente como una pequeña proyección puntiaguda, el tubérculo escaleno, para la fijación del músculo escaleno medio. Por delante de los músculos escalenos, la primera costilla sirve de fijación para la primera digitación del serrato anterior, el músculo subclavio y el ligamento costoclavicular. Los músculos intercostales están unidos al margen externo convexo de la primera costilla a lo largo de la mayor parte de su longitud.

Las estructuras que inmovilizan o proporcionan tracción caudal son el serrato anterior, los intercostales, el músculo subclavio, la arteria y la vena subclavias y el plexo braquial. Se ha sugerido que la contracción potente y repentina del músculo escaleno puede fracturar la costilla en su segmento más delgado.2,11,13-15,23,25-27,31 Esto puede ocurrir cuando la cabeza es lanzada hacia atrás o hacia los lados. Levantar objetos pesados, en los que la tracción del brazo se asocia a una contracción repentina y violenta del escaleno anterior, puede provocar la fractura.2,14,26,27 El tirón muscular puede ser la causa en los casos notificados de fracturas agudas después de toser, estornudar, jugar al tenis o lanzar al béisbol.6,14,20,22,23,25 Existe una distinción entre un único acontecimiento agudo y las tensiones repetitivas que provocan la fractura del hueso.15,21 Los insultos repetidos pueden dar lugar a fracturas por estrés o fatiga.

En los casos de fracturas costales en niños, especialmente la fractura de la primera costilla, debe considerarse el maltrato infantil.32 Los posibles mecanismos para la fractura de la primera costilla incluyen la fuerza de impacto, la fuerza de compresión y las sacudidas o la carga axial aguda (slamming), que provocan una fractura indirecta.

Muchas fracturas de la primera costilla se encuentran incidentalmente durante las radiografías rutinarias de tórax de los militares. Alderson,14 en una serie de 75 000 roentgenogramas consecutivos de rutina de militares, encontró 73 casos de fractura de la primera costilla. Etter33 descubrió 31 anomalías de la primera costilla entre 40 000 roentgenogramas de tórax consecutivos. Bowie y Jacobson34 informaron de 17 casos de fractura de la primera costilla en 62 782 roentgenografías de tórax.

La mayoría de los pacientes con fractura de la primera costilla presentan dolor. Según la literatura, como en nuestro caso, el dolor suele localizarse bajo la escápula y el hombro o detrás de la clavícula.2,14,17,19,20,22,25,27 Este síntoma puede ser clínicamente engañoso, lo que hace pensar en una patología del hombro. El dolor también puede localizarse en la parte superior del tórax o en la base del cuello.6,25-28 El dolor puede ser agudo o aumentar durante varios días.13,27 En algunos casos se ha informado de dolor torácico pleurítico.13,20 El dolor se observa con el movimiento del hombro, especialmente con una abducción evidente de más de 90°.13,27 También se ha descrito debilidad de la extremidad superior27 y, ocasionalmente, dolor o parestesias que se irradian hacia el brazo.2,13,25,28

La fractura de la primera costilla se visualiza normalmente en las radiografías de tórax y de las costillas torácicas como una simple fisura lineal. La fractura puede parecerse a una no-unión o a una pseudoartrosis si ha estado presente durante algún tiempo14,19,21,27 o como una formación de callo, como en nuestro caso. Cuando la formación de callo se visualiza en las radiografías, y los antecedentes aportados por el paciente no son claros, está justificado realizar una tomografía computarizada de la zona y una gammagrafía ósea con 99mTc-DMP.

Se han descrito complicaciones tempranas de las fracturas de la primera costilla, como la rotura del vértice pulmonar, el neumotórax, el enfisema, la pleuritis, el aneurisma del arco aórtico, la fístula traqueoesofágica, la lesión del plexo branquial, el síndrome de Horner, la rotura de la arteria subclavia y la formación de abscesos por encima o por debajo de la clavícula.1,2,4,6,7,9,11,35 La angiografía está justificada en muchos pacientes cuando se cumplen determinados criterios; por ejemplo, en los casos de traumatismos múltiples con una extremidad sin pulso.1,4,7,9 Las indicaciones específicas para la arteriografía de la arteria subclavia y el arco aórtico en pacientes con fractura de la primera costilla tras un traumatismo incluyen el ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax, el déficit de pulso en el brazo, la fractura de la primera costilla desplazada posteriormente, la fractura del surco subclavio en sentido anterior, la lesión del plexo braquial y el hematoma en expansión.36 Sin embargo, en una fractura aislada de la primera costilla causada por estrés o tirón muscular, rara vez está indicada.1,7,9 Se han descrito complicaciones tardías como el síndrome de Horner, el síndrome de la salida torácica y la no unión o pseudoartrosis de la costilla, pero son muy raras.6,9,15,37,38 Se han propuesto dos explicaciones para la pseudoartrosis que se produce sin antecedentes de traumatismo.3,19,27,33,34 En primer lugar, en algunos defectos congénitos de osificación, los márgenes adyacentes al defecto son lisos y no muestran formación de callo ni potencial de curación. En segundo lugar, las fracturas adquiridas pueden mostrar esclerosis ósea en la costilla adyacente al defecto y una formación de callo ineficaz.

El tratamiento de las fracturas aisladas de la primera costilla, sin complicaciones, es una analgesia suave y reposo hasta la resolución de los síntomas.2,17,20,25,27,28 Si hay complicaciones, cada una de ellas debe tratarse en consecuencia. La no unión de las fracturas de la primera costilla se ha notificado como asintomática, sin necesidad de tratamiento adicional.17,19,27,33 Si se produce una no unión persistentemente sintomática, Curran y Kelly17 sugieren que, si es necesaria la cirugía, puede ser necesaria la escisión de los extremos de las costillas en el lugar de la fractura para descomprimir el haz neurovascular. Proffer et al39 sugieren la resección transaxilar del 90% o más de la primera costilla.