Fijación doble de la avulsión de la tuberosidad del calcáneo con rotura concomitante del tendón de Aquiles: Una novedosa técnica híbrida

Abstract

La fractura de la tuberosidad del calcáneo con rotura concomitante del tendón de Aquiles supone un difícil reto para el cirujano tratante. El objetivo final del tratamiento es restaurar la función tanto del complejo gastrocnemio-sóleo como del tendón de Aquiles. Este subgrupo particular de fracturas se da a menudo en diabéticos y pacientes de edad avanzada con osteoporosis, lo que hace que la fijación del fragmento desplazado sea bastante compleja. Si la ruptura del tendón de Aquiles sólo se descubre más tarde, una vez que la fractura está curada, el tratamiento posterior es difícil y el tratamiento quirúrgico es más mórbido. Aunque se trata de una lesión poco frecuente, las consecuencias de una disrupción crónica del tendón de Aquiles no detectada son graves, con una disfunción significativa. Por lo tanto, es importante tener un alto índice de sospecha de lesión concomitante y estar preparado para una doble fijación. Presentamos una novedosa técnica de fijación quirúrgica híbrida, que puede utilizarse en este caso.

1. Introducción

Las avulsiones de la tuberosidad del calcáneo son relativamente raras, constituyendo el 1-3% de todas las fracturas del calcáneo . El aumento de la edad, la diabetes mellitus y la reducción de la densidad mineral ósea auguran un mayor riesgo de avulsión de la tuberosidad . Estas lesiones se producen con mayor frecuencia por la dorsiflexión forzada de un pie con flexión plantar máxima. El tendón de Aquiles suele fallar por el mismo mecanismo, aunque hasta la fecha no hay informes sobre la avulsión de la tuberosidad y la rotura completa del tendón de Aquiles simultáneamente. Presentamos un caso de avulsión de la tuberosidad calcánea desplazada con rotura concomitante del tendón de Aquiles que requiere reparación en el momento de la fijación de la fractura y discutimos una novedosa técnica híbrida de doble fijación que ayuda a aumentar la estabilidad de la fijación de la fractura y a aliviar las tensiones ejercidas por la tracción del tendón de Aquiles.

2. Presentación del caso

Una mujer diabética de 58 años acudió al servicio de urgencias con dolor en la parte posterior del talón e incapacidad para deambular tras haber pisado mal un agujero la noche anterior. Informó de una dorsiflexión forzada del tobillo y negó cualquier síntoma prodrómico. Su historial médico era significativo para la diabetes mellitus tipo 2 bien controlada (con una hemoglobina A1C más reciente de 6,3) y el tabaquismo.

El examen físico de su talón posterior demostró una piel intacta pero atenuada con necrosis temprana de los tejidos blandos. Además, había una brecha palpable sobre su talón con crepitación. La paciente no podía mover el tobillo debido al dolor.

Las radiografías de la lesión eran significativas para una avulsión fragmentada de la tuberosidad calcánea desplazada (Figuras 1(a) y 1(b)). Dado el compromiso inminente de las partes blandas, el paciente fue llevado urgentemente para la reducción de la fractura y la fijación interna. La cirugía se llevó a cabo aproximadamente entre 3 y 4 horas después de su presentación en el servicio de urgencias.

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Inicialmente se intentó la reducción percutánea, dadas las comorbilidades del paciente y el mayor riesgo resultante de complicaciones de la herida, pero finalmente resultó inadecuada y fue necesario convertirla en una reducción abierta a través de un abordaje posterolateral. Se realizó una incisión lateral a la zona de piel comprometida en un intento de mitigar las complicaciones de la herida.

En el transcurso de la operación, se comprobó que el tendón de Aquiles estaba parcialmente unido al fragmento más grande de la tuberosidad del calcáneo avulsionado. La parte restante del tendón, que constituye aproximadamente el 50%, se avulsionó de la tuberosidad sin un fragmento óseo considerable. El fragmento de la tuberosidad principal se redujo en primer lugar con una gran pinza tenacular de dos puntos y se fijó con dos tornillos canulados de 7,3 mm de posterosuperior a anteroinferior. A continuación se prestó atención a la rotura del tendón de Aquiles. El muñón proximal se aseguró con sutura FiberWire (Arthex) nº 2 mediante la técnica de Krackow. A continuación, se pasó la sutura con una aguja Keith recta y libre a través de los tornillos canulados, saliendo por vía plantar a través de la almohadilla del talón, donde se ataron las dos colas sobre un botón acolchado (Figuras 2(a) y 2(b)). Esta técnica se ha descrito anteriormente para la fijación de tendones en el pie y el tobillo. La fijación se consideró excelente y el paciente fue inmovilizado en una férula de losa posterior en 30 grados de equino para proteger la reparación.

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En el postoperatorio, se inmovilizó a la paciente y se le impidió soportar el peso con un andador durante las 6 semanas. Ella fue vista de nuevo en el cuidado posterior en los intervalos de 2 semanas, 6 semanas y 3 meses. El soporte de peso pasó a ser parcial y finalmente completo a las 12 semanas. El tejido blando necrótico se resolvió con cuidados locales de la herida en la visita de las 6 semanas. La sutura se cortó a las 6 semanas y se retiró el botón. La unión radiológica de los fragmentos de la fractura era evidente a las 6 semanas. En su última visita de seguimiento a los 6 meses, había vuelto a soportar todo el peso sin dolor y con una amplitud de movimiento completa, y había recuperado la fuerza de flexión plantar simétrica. Tenía una función del tríceps surae clínicamente completa y podía ponerse de puntillas. Las radiografías finales demostraron la curación completa de la tuberosidad (Figuras 3(a) y 3(b)).

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3. Discusión

El tratamiento óptimo de las fracturas de calcáneo sigue siendo objeto de debate y continúa evolucionando. Beavis y sus colegas describen una clasificación modificada para las avulsiones de la tuberosidad del calcáneo. En este sistema, una fractura de tipo I se refiere a una fractura de tipo «manga» o de avulsión verdadera, el tipo II es la fractura en «pico», el tipo III es una avulsión infracaudal del tercio medio de la tuberosidad posterior y, por último, el tipo IV es una variación del pico en la que se separa un pequeño fragmento triangular del borde superior de la tuberosidad . Hay que tener en cuenta que algunas fracturas de pico pueden recibir fibras del tendón de Aquiles . Rijal et al. informaron de un caso de avulsión multifragmentaria de la tuberosidad en el que el Aquiles no estaba en continuidad con el menor de los dos fragmentos, pero no necesitó reparación. Sin embargo, en nuestro caso había una disrupción completa del tendón de Aquiles con la mitad del tendón unido al fragmento de la fractura y la otra porción avulsionada de la tuberosidad. Se trata de una variante bastante inusual que no entra claramente en ninguno de los tipos de avulsión de la tuberosidad del calcáneo. Dada la importante fuerza de deformación del tríceps surae sobre el fragmento de tuberosidad avulsionado y la fina envoltura de tejido blando de la parte posterior del talón, estas lesiones son universalmente operables.

Hay una gran variedad de técnicas quirúrgicas propuestas para las fracturas de la tuberosidad del calcáneo. La fijación con tornillos de retraso es una de las técnicas más comunes descritas para la fijación de la tuberosidad . Sin embargo, la fijación con tornillos sólo es adecuada cuando los fragmentos de la tuberosidad son grandes y la calidad del hueso es buena, lo que rara vez ocurre. Además, la fijación con tornillos se ha asociado a la conminución iatrogénica de los fragmentos de avulsión finos, así como a la prominencia de los herrajes que provoca el compromiso de la piel posterior.

También se han sugerido construcciones con bandas de tensión. Squires et al. ilustraron una técnica en la que el fragmento de la tuberosidad avulsionada se reduce y se fija con dos agujas de Kirschner colocadas desde la parte superior y posterior a la inferior y anterior. A continuación, se pasa una cinta de tensión en forma de 8 alrededor de los extremos de las agujas de Kirschner sobre la pared lateral del calcáneo. A pesar de que la banda de tensión neutraliza adecuadamente la fuerza del tendón de Aquiles, es necesaria una construcción voluminosa en la cara posterior o lateral del calcáneo, lo que puede provocar una irritación del tendón peroneo y/o complicaciones en los tejidos blandos.

Los anclajes de sutura se han utilizado para el tratamiento de las lesiones por avulsión con una mínima afectación ósea. Janis et al. propusieron que los anclajes de tejidos blandos pueden ser una mejor opción para la fijación del tendón al calcáneo en el tratamiento quirúrgico de las roturas del tendón de Aquiles, ya que la fijación con tornillos por sí sola no es eficaz para resistir la enorme tensión de extracción del tríceps surae. En esta técnica, el autor no especifica si el fragmento óseo se extirpa o se incorpora a la reparación. En un estudio reciente, Yoshida et al. sugieren que la técnica de puente de anclaje blando con tornillos proporciona una mayor fuerza de fijación en comparación con el uso de tornillos o anclajes solos. El puente de sutura suplementario utilizado en el presente informe puede servir de forma similar como un entorno más favorable para promover la curación ósea y tendinosa.

Hasta donde saben los autores, éste es el primer caso que describe una construcción de fijación híbrida para el caso único de avulsión de la tuberosidad del calcáneo y disrupción completa del tendón de Aquiles. Banerjee et al. describen una técnica similar a la nuestra en la que el pequeño fragmento de tuberosidad avulsionado y el tendón de Aquiles se fijan con una sutura de Krackow modificada. A continuación, las colas se pasan en sentido plantar a través de túneles óseos perforados en el cuerpo del calcáneo y se atan a través de una pequeña incisión en la cara plantar del talón. Esta técnica tiene la ventaja de que puede utilizarse de forma independiente para los fragmentos de fractura más pequeños. Nuestro fragmento de tuberosidad era considerable y requería una fijación interna adicional. En nuestro caso, utilizamos una técnica similar para la rotura del tendón de Aquiles; sin embargo, las suturas se pasaron a través de los tornillos canulados saliendo por la cara plantar a través de la almohadilla del talón, donde las dos colas se ataron sobre un botón acolchado. Esta es una técnica descrita con la que no se han asociado complicaciones significativas de infección de la herida o necrosis por presión . Además, la fijación con tornillos añadidos proporciona la ventaja de estabilizar la pieza grande de la tuberosidad. Aunque nuestra paciente se curó sin problemas, debe prestarse una cuidadosa atención al botón en el postoperatorio para asegurarse de que no se evidencian signos de necrosis por presión, especialmente en pacientes con una sensación plantar disminuida.

Afortunadamente, dada la oportuna fijación en este caso y la evitación del tejido blando comprometido con un enfoque posterolateral, nuestra paciente no experimentó secuelas adversas importantes de la necrosis del tejido blando a pesar de su presentación tardía y sus comorbilidades. Aunque la reparación abierta puede aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida, este método puede ser una alternativa mejor que hacerlo por vía percutánea. El mérito de esto es que la disrupción del tendón de Aquiles podría pasar desapercibida si la fractura de la tuberosidad se fijara por vía percutánea. Si la ruptura del tendón de Aquiles sólo se descubre más tarde, una vez curada la fractura, el tratamiento posterior sería difícil y el tratamiento quirúrgico sería más morboso.

Aunque se trata de una lesión poco frecuente, las consecuencias de una ruptura crónica del tendón de Aquiles que no se detecta son graves, con una disfunción significativa. Por lo tanto, es importante tener un alto índice de sospecha de lesión concomitante y estar preparado para una doble fijación. Aunque la resonancia magnética aportaría sin duda información adicional sobre la integridad del tendón en relación con cada fragmento, esto puede ser poco práctico dado el coste, el retraso de la cirugía y la rareza de la lesión. No podemos recomendar el tratamiento abierto de todas las avulsiones de la tuberosidad; sin embargo, creemos que los enfoques percutáneos corren el riesgo de pasar por alto este tipo de lesión, especialmente en el caso de una avulsión multifragmentaria. Presentamos una novedosa técnica de fijación híbrida, que puede utilizarse en este caso. La técnica proporciona una excelente estabilidad tanto para la reparación del tendón como para la fijación de la fractura, aliviando las tensiones creadas por el tendón de Aquiles que tira del segmento avulsionado.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo. No tienen ningún interés de propiedad en los materiales descritos en el manuscrito.