Feldene

ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la sección «PRECAUCIONES»

PRECAUCIONES

Eventos trombóticos cardiovasculares

Los ensayos clínicos de varios AINEs selectivos y no selectivos de la COX-2 de hasta tres años de duración han mostrado unaumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, incluyendo el infarto de miocardio (IM) y el ictus, que pueden ser mortales. Según los datos disponibles, no está claro que el riesgo de episodios trombóticos CV sea similar para todos los AINE. El aumento relativo de los episodios trombóticos CV graves con respecto al valor inicial que confiere el uso de AINE parece ser similar en las personas con y sin enfermedad CV conocida o factores de riesgo de enfermedad CV. Sin embargo, los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo tuvieron una mayor incidencia absoluta de eventos trombóticos CV graves en exceso, debido a su mayor tasa de referencia. Algunos estudios observacionales descubrieron que este aumento del riesgo de episodios trombóticos CV graves comenzó ya en las primeras semanas de tratamiento. El aumento del riesgo trombótico CV se ha observado de forma más consistente a dosis más altas.

Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento CV adverso en los pacientes tratados con AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer atentos a la aparición de tales acontecimientos, durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Los pacientes deben ser informados sobre los síntomas de eventos CV graves y sobre los pasos a seguir si se producen.

No existen pruebas consistentes de que el uso simultáneo de ácido acetilsalicílico mitigue el aumento del riesgo de eventos trombóticos CV graves asociados al uso de AINE. El uso simultáneo de aspirina y un AINE, como el piroxicam, aumenta el riesgo de acontecimientos gastrointestinales (GI) graves.

Estado posterior a la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)

Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días posteriores a la cirugía de CABG encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los AINE están contraindicados en el contexto de la CABG.

Pacientes post-IM

Estudios observacionales llevados a cabo en el Registro Nacional Danés han demostrado que los pacientes tratados con AINE en el periodo post-IM tenían un mayor riesgo de reinfarto, muerte relacionada con el CV y mortalidad por todas las causas a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la incidencia de muerte en el primer año posterior al IM fue de 20 por 100 años-persona en los pacientes tratados con AINE, en comparación con 12 por 100 años-persona en los pacientes no expuestos a AINE. Aunque la tasa absoluta de muerte disminuyó un poco después del primer año posterior al IM, el aumento del riesgo relativo de muerte en los usuarios de AINEs persistió durante al menos los siguientes cuatro años de seguimiento.

Evite el uso de FELDENE en pacientes con un IM reciente a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si FELDENE se utiliza en pacientes con un IM reciente, vigile a los pacientes para detectar signos de isquemia cardíaca.

Sangrado, ulceración y perforación gastrointestinal

Los AINE, incluyendo FELDENE, causan efectos adversos gastrointestinales (GI) graves, incluyendo inflamación, sangrado, ulceración y perforación del esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser mortales. Estos efectos adversos graves pueden producirse en cualquier momento, con o sin síntomas de alerta, en pacientes tratados con AINE. Sólo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un efecto adverso grave en el tracto gastrointestinal superior con el tratamiento con AINEs es sintomático. Las úlceras del tracto gastrointestinal superior, las hemorragias graves o las perforaciones causadas por los AINE se produjeron en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en cerca del 2%-4% de los pacientes tratados durante un año. Sin embargo, incluso el tratamiento a corto plazo con AINEs no está exento de riesgos.

Factores de riesgo de hemorragia, ulceración y perforación gastrointestinal

Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal que utilizaban AINEs tenían un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal en comparación con los pacientes sin estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva en los pacientes tratados con AINE son la mayor duración del tratamiento con AINE, el uso concomitante de corticosteroides orales, aspirina, anticoagulantes o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), el tabaquismo, el consumo de alcohol, la edad avanzada y el mal estado de salud general. La mayoría de las notificaciones posteriores a la comercialización de episodios mortales de IGP se produjeron en pacientes de edad avanzada o debilitados. Además, los pacientes con enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatía tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Estrategias para minimizar los riesgos gastrointestinales en pacientes tratados con AINE

• Utilizar la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible.
• Evitar la administración de más de un AINE a la vez.
• Evitar el uso en pacientes de mayor riesgo a menos que se espere que los beneficios superen el mayor riesgo de hemorragia.Para dichos pacientes, así como para aquellos con hemorragia gastrointestinal activa, considerar terapias alternativas a los AINE.
• Manténgase alerta ante los signos y síntomas de ulceración y hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con AINEs.
• Si se sospecha de un efecto adverso gastrointestinal grave, inicie rápidamente la evaluación y el tratamiento, y suspendaFELDENE hasta que se descarte un efecto adverso gastrointestinal grave.
• En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardiaca, vigile a los pacientes más estrechamente por si hay evidencia de hemorragia GI.

Hepatotoxicidad

Se han notificado elevaciones de ALT o AST (tres o más veces el límite superior de la normalidad) en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados con AINEs en ensayos clínicos. Además, se han notificado casos raros, a veces mortales, de lesiones hepáticas graves, incluyendo hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática.

Las elevaciones de ALT o AST (menos de tres veces el límite superior de la normalidad) pueden producirse hasta en un 15% de los pacientes tratados con AINEs, incluyendo piroxicam.

Informe a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (por ejemplo, náuseas, fatiga, letargo, diarrea, prurito, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «gripales»). Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.), interrumpa inmediatamente la administración de FELDENE y realice una evaluación clínica del paciente.

Hipertensión

Los AINE, incluido FELDENE, pueden provocar la aparición de una nueva hipertensión o el empeoramiento de una hipertensión preexistente, lo que puede contribuir a aumentar la incidencia de acontecimientos CV. Los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), diuréticos tiazídicos o diuréticos de asa pueden tener una respuesta deteriorada a estas terapias cuando toman AINEs.

Monitorear la presión arterial (PA) durante el inicio del tratamiento con AINEs y a lo largo del curso de la terapia.

Insuficiencia cardíaca y edema

El meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration demostró un aumento de aproximadamente dos veces en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con COX-2 selectiva y en pacientes tratados con AINEs no selectivos en comparación con los pacientes tratados con placebo. En un estudio del Registro Nacional Danés de pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de AINEs aumentó el riesgo de IM, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.

Además, se ha observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes tratados con AINEs. El uso de piroxicam puede atenuar los efectos CV de varios agentes terapéuticos utilizados para tratar estas condiciones médicas (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina).

Evite el uso de FELDENE en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si se utiliza FELDENE en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Toxicidad renal e hiperpotasemia

Toxicidad renal

La administración a largo plazo de AINE ha provocado necrosis papilar renal y otras lesiones renales.

Toxicidad renal también se ha observado en pacientes en los que las prostaglandinas renales tienen un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas y, secundariamente, en el flujo sanguíneo renal, lo que puede precipitar una descompensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir esta reacción son los que tienen la función renal alterada, deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, los que toman diuréticos e inhibidores de la ECA o ARA, y los ancianos.La interrupción del tratamiento con AINEs suele ir seguida de la recuperación del estado previo al tratamiento.

No se dispone de información de estudios clínicos controlados sobre el uso de FELDENE en pacientes con enfermedad renal avanzada. Los efectos renales de FELDENE pueden acelerar la progresión de la disfunción renal en pacientes con enfermedad renal preexistente.

Corregir el estado de volumen en pacientes deshidratados o hipovolémicos antes de iniciar FELDENE. Controlar la función renalen pacientes con insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardíaca, deshidratación o hipovolemia durante el uso de FELDENE. Evite el uso de FELDENE en pacientes con enfermedad renal avanzada, a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la función renal. Si FELDENE se utiliza en pacientes con enfermedad renal avanzada, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la función renal.

Hipercalemia

Se han notificado aumentos en la concentración de potasio sérico, incluyendo hipercalemia, con el uso de AINEs, incluso en algunos pacientes sin deterioro renal. En pacientes con función renal normal, estos efectos se han atribuido a un estado de hiporeninemia-hipoaldosteronismo.

Reacciones anafilácticas

El piroxicam se ha asociado con reacciones anafilácticas en pacientes con y sin hipersensibilidad conocida al piroxicam y en pacientes con asma sensible a la aspirina .

Busque ayuda de emergencia si se produce una reacción anafiláctica.

Exacerbación del asma relacionada con la sensibilidad a la aspirina

Una subpoblación de pacientes con asma puede tener asma sensible a la aspirina, que puede incluir rinosinusitis crónica complicada por pólipos nasales; broncoespasmo grave, potencialmente mortal; y/o intolerancia a la aspirina y a otros AINE. Debido a que se ha informado de la reactividad cruzada entre el ácido acetilsalicílico y otros AINEs en estos pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, FELDENE está contraindicado en pacientes con esta forma de sensibilidad al ácido acetilsalicílico. Cuando FELDENE se utiliza en pacientes con asma preexistente (sin sensibilidad conocida al ácido acetilsalicílico), se debe vigilar a los pacientes por si se producen cambios en los signos y síntomas del asma.

Reacciones cutáneas graves

Los AINE, incluido el piroxicam, pueden causar reacciones adversas cutáneas graves como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), que pueden ser mortales. Estos acontecimientos graves pueden producirse sin previo aviso. Informar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las reacciones cutáneas graves y suspender el uso de FELDENE a la primera aparición de una erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad.FELDENE está contraindicado en pacientes con reacciones cutáneas graves previas a los AINEs.

Cierre prematuro del conducto arterioso fetal

El piroxicam puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Evite el uso de AINE, incluido FELDENE, en mujeres embarazadas a partir de las 30 semanas de gestación (tercer trimestre).

Toxicidad hematológica

Se ha producido anemia en pacientes tratados con AINE. Esto puede deberse a la pérdida de sangre oculta o bruta, a la retención de líquidos o a un efecto incompleto descrito sobre la eritropoyesis. Si un paciente tratado con FELDENE tiene algún signo o síntoma de anemia, controle la hemoglobina o el hematocrito.

Los AINEs, incluyendo FELDENE, pueden aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos. Condiciones comórbidas tales como trastornos de la coagulación, uso concomitante de warfarina, otros anticoagulantes, agentes antiplaquetarios (ej, aspirina), inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) pueden aumentar este riesgo.Vigile a estos pacientes en busca de signos de hemorragia.

Enmascaramiento de la inflamación y la fiebre

La actividad farmacológica de FELDENE en la reducción de la inflamación, y posiblemente de la fiebre, puede disminuir la utilidad de los signos de diagnóstico en la detección de infecciones.

Monitoreo de laboratorio

Debido a que la hemorragia gastrointestinal grave, la hepatotoxicidad y la lesión renal pueden ocurrir sin síntomas o signos de advertencia, considere monitorear a los pacientes en tratamiento a largo plazo con AINEs con un hemograma y un perfil químico periódicamente .

Efectos oftalmológicos

Debido a los informes de hallazgos oculares adversos con agentes antiinflamatorios no esteroideos, se recomienda que los pacientes que desarrollen molestias visuales durante el tratamiento con FELDENE se sometan a evaluaciones oftalmológicas.

Información de asesoramiento al paciente

Aconseje al paciente que lea el etiquetado aprobado por la FDA para el paciente (Guía del medicamento) que acompaña a cada prescripción dispensada. Informe a los pacientes, a sus familias o a sus cuidadores de la siguiente información antes de iniciar la terapia con FELDENE y periódicamente durante el curso de la terapia en curso.

Eventos trombóticos cardiovasculares

Aconseje a los pacientes que estén atentos a los síntomas de eventos trombóticos cardiovasculares, incluyendo dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad o dificultad para hablar, y que informen de cualquiera de estos síntomas a su proveedor de atención médica inmediatamente.

Sangrado, Ulceración y Perforación Gastrointestinal

Aconsejar a los pacientes que informen a su médico de los síntomas de ulceración y sangrado, incluyendo dolor epigástrico, dispepsia, melena y hematemesis. En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la profilaxis cardíaca, informar a los pacientes del aumento del riesgo y de los signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal.

Hepatotoxicidad

Informar a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (por ejemplo, náuseas, fatiga, letargo, prurito, diarrea, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «gripales»). Si se producen, indique a los pacientes que dejen de tomar FELDENE y busquen inmediatamente tratamiento médico.

Insuficiencia cardíaca y edema

Advierta a los pacientes que estén atentos a los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva, incluyendo la falta de aliento, el aumento de peso inexplicable o el edema, y que se pongan en contacto con su proveedor de atención médica si se producen dichos síntomas.

Reacciones anafilácticas

Informe a los pacientes sobre los signos de una reacción anafiláctica (por ejemplo, Instruya a los pacientes para que busquen ayuda de emergencia inmediata si se producen estos síntomas.

Reacciones cutáneas graves

Aconsejar a los pacientes que dejen de tomar FELDENE inmediatamente si desarrollan cualquier tipo de erupción cutánea y que se pongan en contacto con su proveedor de asistencia sanitaria lo antes posible.

Fertilidad femenina

Informar a las mujeres con potencial reproductivo que deseen quedarse embarazadas de que los AINE, incluido FELDENE, pueden estar asociados con un retraso reversible de la ovulación.

Toxicidad fetal

Informe a las mujeres embarazadas de que eviten el uso de FELDENE y otros AINEs a partir de la semana 30 de gestación debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal.

Evite el uso concomitante de AINEs

Informe a los pacientes de que el uso concomitante de FELDENE con otros AINEs o salicilatos (por ejemplo, diflunisal, salsalato)no se recomienda debido al mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal, y al escaso o nulo aumento de la eficacia. Alerte a los pacientes de que los AINEs pueden estar presentes en los medicamentos «de venta libre» para el tratamiento de los resfriados, la fiebre o el insomnio.

Uso de AINEs y dosis bajas de aspirina

Informe a los pacientes de que no utilicen dosis bajas de aspirina de forma concomitante con FELDENE hasta que hablen con su proveedor de asistencia sanitaria.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Carcinogénesis

No se han realizado estudios a largo plazo en animales para caracterizar el potencial carcinogénico de piroxicam.

Mutagénesis

El piroxicam no fue mutagénico en un ensayo de mutación inversa bacteriana de Ames, ni en un ensayo de mutación letal dominante en ratones, y no fue clastogénico en un ensayo de aberración cromosómica in vivo en ratones.

Deterioro de la fertilidad

Los estudios de reproducción en los que se administró a ratas piroxicam a dosis de 2, 5 o 10 mg/kg/día (hasta 5 veces la dosis máxima recomendada en humanos de 20 mg basada en mg/m2 de superficie corporal) no revelaron ningún deterioro de la fertilidad de machos o hembras.

Uso en poblaciones específicas

Embarazo

Resumen de riesgos

El uso de AINE, incluido FELDENE, durante el tercer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Evitar el uso de AINEs, incluyendo FELDENE, en mujeres embarazadas a partir de las 30 semanas de gestación (tercer trimestre).

No existen estudios adecuados y bien controlados de FELDENE en mujeres embarazadas.

Los datos de los estudios observacionales relativos a los riesgos potenciales para el embrión del uso de AINEs en mujeres en el primer o segundo trimestre del embarazo no son concluyentes. En la población general de EE.UU., todos los embarazos reconocidos clínicamente, independientemente de la exposición al fármaco, tienen una tasa de fondo del 2-4% de malformaciones importantes, y del 15-20% de pérdida del embarazo.

En estudios de reproducción animal en ratas y conejos, no hubo evidencia de teratogenicidad en exposiciones de hasta 5 y 10 veces la MRHD, respectivamente. En los estudios en ratas con piroxicam, se observó fetotoxicidad (pérdida postimplantación) a exposiciones 2 veces superiores a la MRHD, y se observó un retraso en el parto y un aumento de la incidencia de mortinatos a dosis equivalentes a la MRHD de piroxicam. Basándose en datos de animales, se ha demostrado que las prostaglandinas tienen un papel importante en la permeabilidad vascular del endometrio, la implantación del blastocisto y la decidualización. En estudios con animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como piroxicam, dio lugar a un aumento de las pérdidas antes y después de la implantación.

Consideraciones clínicas

Laboral o parto

No existen estudios sobre los efectos de FELDENE durante el parto. En estudios con animales, los AINE, incluido el piroxicam inhiben la síntesis de prostaglandinas, provocan un retraso en el parto y aumentan la incidencia de mortinatos.

Datos

Datos en animales

Ratas preñadas a las que se les administró piroxicam a razón de 2, 5 ó 10 mg/kg/día durante el periodo de organogénesis (días 6 a 15 de gestación) demostraron un aumento de las pérdidas post-implantación con 5 y 10 mg/kg/día de piroxicam (equivalente a 2 y 5 veces la dosis máxima recomendada en humanos, de 20 mg respectivamente, basada en una superficie corporal de mg/m2 ). No se observaron anomalías del desarrollo relacionadas con el fármaco en la descendencia. La toxicidad en el tracto gastrointestinal aumentó en ratas preñadas en el último trimestre de la gestación en comparación con las ratas no preñadas o las ratas en los primeros trimestres de la gestación. Las conejas preñadas a las que se les administró piroxicam a razón de 2, 5 ó 10 mg/kg/día durante el período de organogénesis (días 7 a 18 de gestación) no mostraron anormalidades en el desarrollo de las crías relacionadas con el medicamento (hasta 10 veces la MRHD basada en un mg/m2 de BSA).

En un estudio de desarrollo prenatal y postnatal en el que se administró piroxicam a ratas preñadas a razón de 2, 5 ó 10 mg/kg/día en el día 15 de gestación hasta el parto y el destete de las crías, se observó un menor aumento de peso y la muerte de las madres con 10 mg/kg/día (5 veces la MRHD basada en un mg/m2 de BSA) a partir del día 20 de gestación.Las madres tratadas presentaron peritonitis, adherencias, hemorragias gástricas, enteritis hemorrágica y fetos muertos en el útero. El parto se retrasó y hubo una mayor incidencia de mortinatos en todos los grupos tratados con piroxicam (a dosis equivalentes a la MRHD). El desarrollo postnatal no pudo ser evaluado de forma fiable debido a la ausencia de cuidados maternos, secundaria a la grave toxicidad materna.

Lactancia

Resumen de riesgos

Los datos limitados de 2 informes publicados que incluyeron un total de 6 mujeres en periodo de lactancia y 2 bebés mostraron que el piroxicam se excreta en la leche humana aproximadamente entre el 1% y el 3% de la concentración materna. No se produjo acumulación de piroxicam en la leche en relación con la del plasma materno durante el tratamiento. Los beneficios para el desarrollo y la salud de la lactancia materna deben ser considerados junto con la necesidad clínica de la madre para FELDENE y cualquier efecto adverso potencial en el bebé amamantado de FELDENE o de la condición materna subyacente.

Mujeres y varones con potencial reproductivo

Infertilidad

Mujeres

Basado en el mecanismo de acción, el uso de AINEs mediados por prostaglandinas, incluyendo FELDENE, puede retrasar o prevenir la ruptura de los folículos ováricos, que se ha asociado con infertilidad reversible en algunas mujeres.Estudios publicados en animales han demostrado que la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tiene el potencial de interrumpir la ruptura folicular mediada por prostaglandinas necesaria para la ovulación. Pequeños estudios en mujeres tratadas con AINEs también han mostrado un retraso reversible en la ovulación. Considerar la retirada de los AINEs, incluyendo FELDENE, en mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo investigadas por infertilidad.

Uso pediátrico

FELDENE no ha sido investigado en pacientes pediátricos. No se ha establecido la seguridad y eficacia de FELDENE.

Uso geriátrico

Los pacientes de edad avanzada, en comparación con los más jóvenes, tienen un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas cardiovasculares, gastrointestinales y/o renales graves asociadas a los AINE. Si el beneficio previsto para el paciente de edad avanzada supera estos riesgos potenciales, inicie la dosificación en el extremo inferior del intervalo de dosificación y vigile a los pacientes para detectar efectos adversos.