FDG PET/CT en la estadificación inicial del sarcoma de tejidos blandos en adultos
Abstract
Los sarcomas de tejidos blandos se extienden predominantemente al pulmón y no está claro con qué frecuencia las exploraciones con FDG-PET detectarán metástasis que no sean ya evidentes mediante una TC de tórax o un examen clínico. Se identificaron retrospectivamente los casos de sarcomas de tejidos blandos de las extremidades y de la pared corporal en adultos. Se excluyeron el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma, el GIST, los tumores desmoides, los tumores viscerales, los tumores óseos y los sarcomas retroperitoneales, así como los pacientes a los que se les tomaron imágenes para el seguimiento, la evaluación de la respuesta o la recurrencia. A todos los pacientes se les realizó un TAC torácico diagnóstico. 109 pacientes cumplían estos criterios, el 87% de los cuales tenían tumores de grado intermedio o alto. Los diagnósticos patológicos más comunes fueron leiomiosarcoma (17%), liposarcoma (17%) y sarcoma indiferenciado o pleomórfico (16%). El 98% de los tumores primarios no resecados previamente eran ávidos de FDG. La PET fue negativa para la enfermedad a distancia en 91/109 casos. El valor predictivo negativo fue del 89%. Catorce exploraciones PET fueron positivas. De ellas, 6 pacientes ya se sabía que tenían metástasis, 3 eran falsos positivos y 5 representaban nuevos hallazgos de metástasis (valor predictivo positivo del 79%). En total, 5 pacientes fueron subestimados por la FDG-PET (4,5%). Aunque la TEP puede ser útil en circunstancias específicas, es poco probable que el uso rutinario de la TEP-FDG como parte de la estadificación inicial de los sarcomas de tejidos blandos altere el tratamiento en nuestra serie.
1. Introducción
Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo histológicamente heterogéneo de tumores malignos. Son tumores poco frecuentes, representando sólo el 0,7% de las neoplasias malignas en adultos y aproximadamente el 6,5% de los cánceres infantiles. En 2011, se esperaba que se diagnosticaran 10.980 nuevos sarcomas de tejidos blandos en los Estados Unidos, con 3.920 muertes previstas por estos tumores .
Los sarcomas de tejidos blandos tienen una propensión a las metástasis hematógenas, cuyo riesgo se correlaciona con el tamaño del tumor, el grado, la localización y el subtipo histológico . El sitio más común de metástasis, tanto en la presentación como en la recurrencia, es el parénquima del pulmón. Dado que las lesiones pulmonares representan aproximadamente el 75% de todas las metástasis, se ha debatido la utilidad de añadir imágenes abdomino-pélvicas. Puede haber excepciones a este patrón de propagación, como en el caso de los liposarcomas mixoides o de células redondas que se sabe que tienen una mayor propensión a las metástasis retroperitoneales y óseas.
Las imágenes PET/CT se han investigado en el sarcoma de tejidos blandos para la orientación de la biopsia, la evaluación de la respuesta, la clasificación, el seguimiento y el pronóstico. Aunque la sensibilidad de la PET/TC para la identificación de los tumores primarios de sarcoma de tejidos blandos es bien conocida, diferentes estudios han informado de sensibilidades y especificidades muy variadas para la detección de la enfermedad metastásica. La utilidad, más allá de la estadificación convencional, de la FDG-PET/CT para la estadificación inicial de los sarcomas de tejidos blandos está aún por definir. En nuestra institución, las imágenes FDG-PET/CT se han realizado de forma rutinaria en pacientes con sarcomas grandes (AJCC T2) o de alto grado (FNLCC grado 2-3) en el momento del diagnóstico. Estos estudios se realizaron como parte de un estudio prospectivo más amplio, aprobado por la junta de revisión ética, que investigaba la seguridad y la utilidad de la FDG en la obtención de imágenes de pacientes con cáncer.
2. Materiales y métodos
2.1. Pacientes
Una revisión de la base de datos de la unidad de PET/TC del Departamento de Medicina Nuclear del Centro de Salud de la Universidad McGill desde mayo de 2004 hasta noviembre de 2010 reveló 345 pacientes a los que se les realizó una imagen con FDG-PET corporal total por un sarcoma de tejidos blandos o de hueso. Se excluyeron los pacientes con sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, tumores del estroma gastrointestinal, tumores desmoides, tumores óseos, tumores viscerales y sarcomas retroperitoneales, así como los pacientes con imágenes para el seguimiento, la evaluación de la respuesta o la recurrencia. Quedaron así 109 pacientes a los que se les había realizado un estudio PET/TC para la estadificación inicial de su sarcoma de tejidos blandos de las extremidades o de la pared corporal. Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes para obtener la información clínica pertinente.
2.2. Estudios convencionales de estadificación
Además de las imágenes (típicamente IRM) del lugar del tumor primario, todos los pacientes se sometieron a un estudio específico de TC del tórax. Los pacientes se sometieron a estudios adicionales a discreción del médico tratante, normalmente para investigar síntomas o hallazgos clínicos sospechosos de enfermedad metastásica. Los informes clínicos utilizados para la atención de los pacientes se utilizaron como base para considerar un estudio como positivo, negativo o indeterminado. Un estudio indeterminado era típicamente un TAC de tórax en el que se veían nódulos parenquimatosos y/o pleurales milimétricos.
La TC de tórax, corroborada por los diagnósticos histológicos o la evolución clínica posterior, se consideró el patrón de oro para determinar la presencia o ausencia de metástasis.
2.3. Exploración FDG-PET/CT
Tras el consentimiento informado por escrito, los estudios FDG-PET se adquirieron en el escáner híbrido PET/CT (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, EE.UU.), que combina un escáner PET de anillo completo dedicado con un escáner CT espiral de 16 cortes. Se inyectaron por vía intravenosa entre 370 y 500 MBq (10 y 13,5 mCi) de FDG. Sesenta minutos después de la inyección de FDG, se adquirieron consecutivamente imágenes de TC y PET desde la base del cráneo hasta la parte superior de los muslos, con imágenes adicionales adquiridas según la localización del sarcoma. En la parte del estudio correspondiente a la PET, se realizó una adquisición en 2D y las imágenes se adquirieron empleando 4-5 minutos por posición de cama (dependiendo del peso corporal) con 5 a 6 posiciones de cama (dependiendo de la altura del paciente). Se reconstruyeron imágenes de PET con atenuación corregida, PET sin atenuación, TC y fusionadas en los planos transaxial, coronal y sagital con un algoritmo iterativo de maximización de expectativas de subconjunto ordenado (OSEM).
En aquellos pacientes que todavía tenían el tumor primario en su lugar, los valores de SUVmax se midieron utilizando una herramienta de región de interés redondeada y buscando sistemáticamente corte a corte el vóxel más intenso dentro de una lesión determinada. El tumor primario se consideró positivo en la PET si tenía un SUVmax de 2,5 o superior. Los informes clínicos utilizados para la atención del paciente se utilizaron como base para considerar el estudio positivo, negativo o indeterminado para la presencia de enfermedad metastásica. Un estudio indeterminado era un estudio en el que se observaba una lesión ávida de FDG que se consideraba atípica para una metástasis o en el que se observaba una anomalía no ávida en el componente de TC del estudio.
3. Resultados
De mayo de 2004 a noviembre de 2010, 109 pacientes se sometieron a imágenes de PET/TC con FDG de cuerpo total como parte de la estadificación inicial de un sarcoma de tejidos blandos. Las características de los pacientes y del tumor se presentan en la Tabla 1. Al 19% de los pacientes se les había extirpado el tumor primario mediante una biopsia por escisión o una escisión no planificada antes de la estadificación. De los tumores primarios no extirpados previamente, el 98% eran ávidos de FDG (mediana de SUVmax 7,7, rango 1,7-35,8). El 87% de los tumores eran de grado intermedio o alto (grado 2-3 de la FNCLCC). El tumor primario estaba en estadio T2b en el 64% de los casos. La localización primaria más frecuente fue la extremidad inferior (66%). Los diagnósticos patológicos más comunes fueron leiomiosarcoma (17%), liposarcoma (17%), indiferenciado o pleomórfico (16%), fibrosarcoma (16%), sarcoma sinovial (12%), tumor maligno de la vaina del nervio periférico (10%) y sarcoma epiteliode (6%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las exploraciones TEP fueron negativas para la enfermedad a distancia en 91/109 casos. Diez de estos 91 casos tenían enfermedad metastásica en la TC de tórax (falso negativo). El valor predictivo negativo de la PET fue del 89% y la especificidad del 96%. Catorce pacientes tuvieron TEP positivos. De ellos, 6 eran en pacientes que ya se sabía que tenían metástasis, 3 eran falsos positivos y 5 eran nuevos hallazgos de enfermedad metastásica. Todos los estudios falsos positivos dieron lugar a intervenciones adicionales: en un caso una biopsia abierta de displasia fibrosa tibial (Figura 1), en otro, disección axilar de ganglios linfáticos reactivos (Figura 2), y en el otro, biopsia con aguja de ganglios ilíacos derechos reactivos. En cuatro pacientes el TEP fue indeterminado. Con un seguimiento de 13-27 meses, ninguno de esos cuatro desarrolló enfermedad metastásica. Se encontraron dos tumores parotídeos benignos incidentales. La TEP también descubrió un cáncer de pulmón no microcítico incidental que no se había identificado claramente en la TC de tórax, que había informado de un nódulo parenquimatoso indeterminado de 8 mm y de adenopatías mediastínicas inespecíficas.
Falso positivo de 48 años con un gran liposarcoma mixoide del muslo derecho (flecha corta) con baja actividad metabólica (SUV 2.6) requirió una biopsia para demostrar que una lesión ávida (SUV 7,4) de la tibia distal derecha (flecha larga) era una displasia fibrosa.
Falso positivo de un joven de 29 años con un histiocitoma maligno angiomatoide del deltoides izquierdo (flecha corta) con un SUV de 6,5. La gammagrafía FDG-PET demostró un ganglio linfático axilar izquierdo hipermetabólico (flecha larga) con un SUV de 4,4. Este último se biopsió y fue un ganglio linfático reactivo en la patología final.
Al final de la estadificación, se consideró que el 19% de los pacientes tenían enfermedad metastásica. De estos 21 pacientes, 16 tenían metástasis pulmonares. En retrospectiva, un paciente con un liposarcoma de células redondas de gran tamaño en el tobillo (Figura 3) tenía un ganglio linfático suprarrenal no ávido de 1,4 cm en la parte del TEP/TC. La lesión, no mencionada en el informe de la PET, era sustancialmente mayor en un estudio de seguimiento. En la resección, se confirmó que era una lesión metastásica y el estudio PET original se cuenta en esta serie como un falso negativo.
Falso negativo de un paciente de 35 años con un gran liposarcoma de células redondas en el tobillo derecho (arriba, flecha pequeña) que requirió nefrectomía por una gran masa infrarrenal (abajo, flecha larga) que, en retrospectiva, era una lesión no ávida de FDG en la exploración FDG-PET de estadificación (centro, flecha larga).
En total, 5 pacientes fueron subestimados por la imagen PET (4,5%): de ellos, 3 tenían metástasis extratorácicas solamente, uno tenía metástasis pulmonares no identificadas por la TC de tórax, y un paciente tenía metástasis extratorácicas y pulmonares. El hallazgo de enfermedad metastásica dio lugar a una biopsia del ganglio inguinal, seguida de disección del ganglio inguinal y radioterapia en un paciente, resección de las metástasis de tejidos blandos en la extremidad inferior en otro, y adición de quimioterapia paliativa en los otros 3 pacientes. Los 5 pacientes fueron sometidos a una resección quirúrgica del tumor primario, que en el caso de un paciente requirió una amputación, y en otro requirió una metastasectomía de tejidos blandos y metástasis pulmonares. Los 4 pacientes estaban vivos en el último seguimiento. Dos pacientes no tienen evidencia de enfermedad recurrente, 2 pacientes tienen enfermedad metastásica progresiva en los pulmones y están siendo sometidos a quimioterapia paliativa, y un paciente tiene enfermedad metastásica residual estable. Cabe destacar que en un paciente especialmente interesante con un tumor maligno de la vaina del nervio periférico del muslo, mencionado anteriormente, se descubrió en la PET/TC que tenía dos metástasis en los tejidos blandos de la extremidad inferior, lo que dio lugar a una escisión quirúrgica (Figura 4). La PET, así como el TAC de tórax, también mostraron un nódulo pulmonar de aspecto sospechoso, que finalmente creció y resultó ser metastásico. También se le practicó una extirpación quirúrgica de la lesión pulmonar y se le administró quimioterapia sistémica; en la actualidad no hay indicios de enfermedad recurrente. En la figura 5 se ilustra un PET positivo verdadero de enfermedad extratorácica no sospechada.
Verdadero positivo en esta paciente de 58 años con un tumor maligno de la vaina del nervio periférico del muslo derecho (flecha larga). La gammagrafía FDG-PET demostró dos lesiones hipermetabólicas adicionales en la pantorrilla izquierda (flecha corta). Posteriormente se resecaron y se demostró que eran tumores sincrónicos de la vaina del nervio periférico. Cuatro años después, el paciente está en remisión y se encuentra bien.
Verdadero positivo que cambió el tratamiento; en un paciente de 45 años con un angiosarcoma de la pared abdominal inferior izquierda recientemente resecado, la PET/TC demostró una captación en la región inguinal izquierda (flecha). Posteriormente se realizó una biopsia y se demostró que se trataba de un angiosarcoma metastásico.
Por último, la PET no modificó el tratamiento de los pacientes que ya se sabía que tenían la enfermedad M1. La sensibilidad de la PET/TC para la detección de la enfermedad metastásica fue del 52% y el valor predictivo positivo del 79% (Tabla 2).
|
||||||||||||||||||
4. Discusión
Hay pocos informes más en los que se haya utilizado la imagen metabólica en la estadificación inicial de los tumores de tejidos blandos. Además, estas series tienden a incluir diagnósticos heterogéneos, así como tumores óseos.
En un estudio retrospectivo, Tateishi et al. revisaron las imágenes de 117 pacientes sometidos a estadificación por un presunto tumor óseo o de tejidos blandos. Además de las imágenes convencionales, que incluían la gammagrafía ósea con tecnecio-99 m-HMDP, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de todo el cuerpo, se realizó una gammagrafía FDG-PET en cada caso. La imagen metabólica encontró metástasis a distancia en un 14% adicional más allá de la imagen convencional. No se indicó el lugar anatómico de estas metástasis. Cabe destacar también que el 41% de los pacientes tenían metástasis y que la serie incluía tumores óseos, así como osteosarcomas de tejidos blandos y sarcomas de Ewing, que fueron excluidos de nuestro estudio.
En otro estudio retrospectivo, Iagaru et al. informaron sobre 44 pacientes con sarcomas óseos y de tejidos blandos sometidos a una combinación de PET/TC. Las porciones de TC y metabólicas de la exploración se revisaron por separado. La PET resultó ser menos sensible que la TC para la detección de metástasis (78,6% frente a 82,3%), pero más específica (92,8% frente a 76%). Además de los tumores óseos y los sarcomas de Ewing, esta serie incluía rabdomiosarcomas. A partir del manuscrito, no fue posible saber si algún paciente habría sido elevado por la adición de imágenes metabólicas.
En una pequeña serie de 16 pacientes sometidos a imágenes para la estadificación inicial de un sarcoma óseo o de tejidos blandos, Piperkova et al. informaron de que no se detectaron lesiones metastásicas adicionales mediante imágenes metabólicas en comparación con las imágenes de TC.
Nuestros resultados no son sorprendentes en vista de la prevalencia de metástasis a distancia en nuestra población de pacientes y los patrones esperados de propagación del sarcoma de tejidos blandos. Si la probabilidad previa a la prueba de tener enfermedad metastásica es del 20% y el 75% de las lesiones metastásicas serán intratorácicas (donde la TC es más sensible), un rendimiento inferior al 5% no es inesperado, especialmente si se tienen en cuenta las lesiones sintomáticas, las lesiones visibles en la imagen convencional y los falsos negativos. Incluso cuando se excluyen todos los tumores de bajo grado, todos los tumores pequeños (T1) y todos los tumores superficiales de nuestra serie, sólo se modificó el tratamiento en el 3,3% de los casos. Las histologías fueron diferentes en los 5 casos en los que se modificó el tratamiento; sin embargo, ninguno era de bajo grado. Aunque parecería apropiado aumentar el rendimiento de la estadificación por PET limitando su uso a los pacientes con una mayor proporción esperada de metástasis extratorácicas, esto no es necesariamente una propuesta directa. Por ejemplo, aunque se sabe que el liposarcoma mixoide tiene una mayor propensión a las metástasis óseas, la RM puede ser más útil para el cribado. En los escenarios clínicos seleccionados, el PET puede estar justificado a pesar del bajo rendimiento debido a un gran impacto en la atención clínica.
En nuestra serie, tres resultados falsos positivos y tres indeterminados de la PET dieron lugar a investigaciones adicionales y procedimientos quirúrgicos. Más allá de los costes en los que se incurre, tales hallazgos pueden llevar a un retraso en el tratamiento del tumor primario y a una morbilidad adicional del paciente.
Hasta donde sabemos, ésta es la serie más grande y homogénea de pacientes que se han sometido a imágenes FDG-PET como estadificación inicial para el sarcoma de tejidos blandos de las extremidades y la pared del cuerpo en adultos. Cuando se excluyen los tumores de tipo pediátrico, los tumores óseos y los primarios viscerales, se encontró que la información incremental proporcionada sobre la imagen torácica estándar era limitada. A diferencia del cáncer de pulmón no microcítico, en el que el argumento de la estadificación por PET puede hacerse sobre una base puramente económica, en nuestra serie no se evitó ninguna cirugía costosa. Aunque el beneficio es difícil de cuantificar, aquellos pacientes tratados de forma más agresiva por su enfermedad metastásica detectada por PET parecen haberse beneficiado de un tratamiento agresivo temprano.
5. Conclusión
Aunque hemos encontrado que el 98% de los sarcomas de tejidos blandos primarios en adultos son ávidos de FDG, el uso de imágenes de PET FDG de rutina para la detección de la enfermedad metastásica como parte de la estadificación inicial para el sarcoma de tejidos blandos alteró el manejo en menos del 5% de nuestros pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses o contribución financiera durante su trabajo en este estudio.
Reconocimiento
Los datos preliminares se presentaron en la Reunión Anual de 2009 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, Orlando Florida, del 29 de mayo al 2 de junio y los datos preliminares se publicaron en Current Oncology .
Leave a Reply