Fístula aortoentérica

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Una vez que se sospecha la existencia de una FEA, debe obtenerse rápidamente un diagnóstico si el paciente está estable. Un paciente hemodinámicamente inestable debe ser reanimado mientras se le prepara para una laparotomía exploratoria de emergencia. De hecho, la laparotomía exploratoria es el estándar de oro, con una sensibilidad y especificidad del 100%. Si el paciente está estable, se deben obtener más pruebas diagnósticas sin demora. Actualmente, la tomografía computarizada y la endoscopia se utilizan como modalidades diagnósticas de primera línea cuando un FEA está en el diferencial.

La tomografía computarizada (TC) ha sido avalada como la herramienta diagnóstica preferida para la evaluación del FEA. La TC es una herramienta útil para evaluar las infecciones periféricas, y su utilidad para determinar la presencia de FEA es también prometedora. Sus ventajas son la amplia accesibilidad y la rapidez en la adquisición de imágenes. El contraste intravenoso debe utilizarse de forma rutinaria cuando se evalúa la presencia de un FEA; la utilidad del contraste oral es objeto de debate. Aunque el contraste oral puede ser útil para distinguir el engrosamiento de la pared intestinal, puede obstruir la visualización de la extravasación del contraste aórtico en el tracto gastrointestinal. La sensibilidad y especificidad globales de la TC para la FEA son del 94% al 100% y del 50% al 85%, respectivamente.27-29 Entre los signos más específicos de un FEA están la extravasación de contraste desde la aorta hacia la luz intestinal y el contraste entérico encontrado en el espacio periaórtico (Figura 86-2).29,30 Otros signos que pueden estar presentes en la TC son el edema periaórtico de partes blandas, el líquido periaórtico, el engrosamiento focal de la pared intestinal, la formación de pseudoaneurismas y la disrupción de la pared aórtica o la envoltura aneurismática.27,29,31,32 Parte de la dificultad en la evaluación de los FEAs es el resultado de la superposición de los hallazgos de la TC en los FEAs y las infecciones del injerto periaórtico. El gas periaórtico, el líquido y el edema de tejidos blandos también pueden observarse en las infecciones del injerto, y son hallazgos normales inmediatamente después de la operación. El gas periaórtico es anormal si está presente de 3 a 4 semanas después de la operación y puede significar una infección del injerto con o sin fistulización en el tracto gastrointestinal.29 Una acumulación de líquido peri-roto que persiste más allá de 3 meses también indica una posible infección del injerto y justifica una investigación adicional. La clave para determinar la relevancia de estos hallazgos es correlacionar los hallazgos radiológicos con otros signos clínicos como una hemorragia gastrointestinal concurrente.

La endoscopia también se ha utilizado como herramienta diagnóstica de primera línea en la evaluación de FEAs en el paciente hemodinámicamente estable. Un paciente que presente una hemorragia gastrointestinal transitoria puede beneficiarse de un examen exhaustivo que incluya intentos de visualización completa del tracto gastrointestinal. Si hay una alta sospecha de un FEA, la endoscopia debe realizarse en el quirófano, en caso de una hemorragia catastrófica. Debe prestarse especial atención a la tercera y cuarta porción del duodeno, ya que los FEAs se localizan con mayor frecuencia en estas zonas. La endoscopia puede revelar una porción del injerto que sobresale en el intestino, una hemorragia activa, ulceraciones, petequias, un coágulo de sangre o una masa pulsátil extrínseca.17,33 La falta de hallazgos endoscópicos no excluye la posibilidad de un FEA, y puede estar justificada una investigación adicional. Además, pueden descubrirse lugares alternativos de sangrado; sin embargo, hay que tener cuidado de no descartar la posibilidad de un FEA junto con estos hallazgos.34

Se han empleado otras numerosas herramientas diagnósticas con un éxito limitado y a menudo se utilizan en el estudio inicial de los problemas abdominales o como complemento de la TC o la endoscopia. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar el neumoperitoneo del intestino perforado, y pueden ser uno de los primeros signos que alertan al clínico de la gravedad de la situación. Sin embargo, este hallazgo no es frecuente en presencia de FEA, y existen otras numerosas causas de aire libre.

Las ecografías abdominales no son especialmente útiles para el diagnóstico de FEA y actualmente no está clara la utilidad de la resonancia magnética (RM) para determinar la presencia de un FEA. El aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2 indica una inflamación localizada, y el líquido periinjerto que se observa después del período postoperatorio inicial puede indicar una infección del injerto.31 Aunque el aire periinjerto también puede detectarse, puede quedar fácilmente oculto por el artefacto de movimiento y puede ser difícil de distinguir de la placa calcificada. Además, la RM es una técnica de imagen costosa, no está tan extendida y requiere más destreza técnica que la TC.

Las gammagrafías de glóbulos blancos marcadas con indio 111 o la gammagrafía de glóbulos blancos con tecnecio 99m-hexametazima son complementos útiles de la TC y la endoscopia para detectar infecciones de bajo grado en el injerto. En los pacientes que no presentan signos manifiestos de infección del injerto, las gammagrafías de glóbulos blancos radiomarcadas muestran resultados prometedores, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%.35 Las gammagrafías de glóbulos rojos marcadas también son beneficiosas para localizar fístulas en pacientes con hemorragia digestiva activa. Los estudios del tracto gastrointestinal superior con bario pueden demostrar una FEA con extravasación activa de contraste; sin embargo, el contraste puede ser perjudicial, ya que puede ocultar otras pruebas diagnósticas que son más sensibles.

Aunque es extremadamente raro, la aortografía puede mostrar extravasación de contraste aórtico en la luz del intestino, lo que es patognomónico de una FEA.15 La aortografía no se utiliza a menudo en el diagnóstico de las FEAs, ya que es difícil localizar la fístula, y su utilidad radica principalmente en la planificación preoperatoria con la visualización de la anatomía. Una ventaja que ofrece esta modalidad es la posibilidad de frenar temporalmente una hemorragia digestiva importante mediante la colocación de un stent sobre la fístula o la embolización de una arteria pequeña (poco frecuente).