Estimación de la tasa de filtración glomerular en mayores de 85 años: Comparaciones entre las ecuaciones CKD-EPI, MDRD-IDMS y BIS1 | Nefrología

Introducción

La insuficiencia renal crónica es un problema de salud en todo el mundo y su prevalencia aumenta con el envejecimiento de la población. Según un estudio epidemiológico en España «Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España (EPIRCE)1 un 6,8% de la población adulta tiene ERC con un FG

mL/min/1,73m2; si la población seleccionada es >64 años la prevalencia de ERC aumenta al 21,4%. La estimación de la TFG (TFGe) mediante fórmulas basadas en los valores de la concentración de creatinina sérica son las más utilizadas para detectar la ERC en toda la población.

El cribado de la ERC se realiza mediante la estimación de la TFG, basada en varias ecuaciones que utilizan los valores de la concentración de creatinina sérica (Cr)2 y la medición del cociente albúmina/Cr en orina. Este método está siendo recomendado por la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular, la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Atención Primaria. Las ecuaciones más utilizadas para la estimación de la TFG son MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease que incluye 4 variables)3 y la CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration que depende de los valores séricos de Cr)4 También se recomienda utilizar los criterios de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI)5 para detectar la ERC en toda la población incluyendo individuos jóvenes y de edad avanzada. Los valores de TFG estimado (TFGe)

mL/min/1,73m2 se contemplan como ERC, pero hay que tener en cuenta que la TFG disminuye con la edad de forma fisiológica. De los 30 a los 70 años la TFG disminuye 0,8mL/min/1,73m2/año y a partir de los 70 años el descenso es de 1,05mL/min/1,73m2/año.6 Por ello es importante tener en cuenta otros parámetros como la albuminuria, la anemia, la hiperfosfatemia, las anomalías del sedimento urinario.

Existen informes sobre el cribado de la ERC en población de individuos de 60-80 años.7-9 que utilizan ecuaciones para calcular la TFGe basadas en la Cr sérica. La información sobre el uso de estas ecuaciones en individuos >85 años es limitada; la dieta, el peso y la superficie corporal10 son diferentes en los ancianos y en los jóvenes. El estudio de Gómez-Pavón et al.9 en 70 pacientes >75 años concluye que los valores de TFGe obtenidos por el MDRD-IDMS no son los mismos que el TFGe corregido por superficie corporal o el estimado por la ecuación de Cockcroft-Gault.9 La ecuación MDRD-IDMS3 no es válida para personas >72 años y fue generada utilizando sólo individuos con ERC. La fórmula CKD-EPI,4 desarrollada en 2009, es más precisa y se generó en base a una población con TFG >60mL/min/1,73m2, es mejor que la MDRD-IDMS para separar a los pacientes en los diferentes estadios de la ERC. Además, en comparación con el MDRD-IDMS, el CKD-EPI se correlaciona mejor con las mediciones directas de la TFG, como el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de iotalamato4 , y esto es cierto también en personas de edad avanzada11; una limitación del CKD-EPI es que la evaluación se realizó sólo en 28 pacientes mayores de 80 años en una población total de 5504 individuos. En el año 2012 el Estudio de la Iniciativa de Berlín generó dos nuevas ecuaciones (BIS1 y BIS2) basadas en una muestra de 570 pacientes >70 años. La ecuación BIS1 incluye la Cr sérica, la edad y el sexo y la BIS2 incluye también la cistatina C. En comparación con el BIS1, el BIS2 se correlaciona con la medición de la TFG (aclaramiento plasmático de iohexol), pero en personas >70 años se recomienda utilizar el BIS1 si no se dispone de la medición de la cistatina C, aunque los resultados de la validación externa de esta ecuación no son homogéneos.13,14 En cuanto a la medición de la TFG mediante el cálculo del aclaramiento de Cr hay que señalar que existe una secreción tubular de Cr que conduce a la sobreestimación de la TFG y esta secreción tubular de Cr se incrementa a medida que disminuye la TFG; además y el individuo de edad avanzada tenía más dificultades para recoger la orina durante 24h.

El objetivo del presente estudio es comparar los resultados obtenidos utilizando las 3 ecuaciones diferentes para estimar el FG: CKD-EPI, BIS1 y MDRD-IDMS, en pacientes >85 años que acuden a consultas externas de atención primaria o especializada. También se analizará si el método para estimar la TFG tiene un impacto en la clasificación de los pacientes en los diferentes estadios de la ERC.

Pacientes y método

Se trata de un estudio transversal retrospectivo que incluye los datos de los pacientes desde enero de 2009 hasta mayo de 2015. Fueron 600 pacientes >80 años con determinación de Cr sérica que fueron atendidos en las consultas externas del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina o centros de atención primaria de la zona. Los datos se recogieron con la ayuda del sistema de información Omega 3000 (Roche Diagnostic®). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, se midió la bioquímica de la Cr sérica mediante el autoanalizador Cobas 711 (Roche Diagnostic®). La Cr sérica se cuantificó por el método Jaffé de cinética compensada, que ofrece trazabilidad y calibración directa frente al método de referencia de espectrometría de masas por dilución de isótopos (ID/MS). Los valores de referencia de la Cr sérica con este método son

mg/dL para las mujeres y mg/dL para los hombres.

La TFGe se calculó utilizando las ecuaciones MDRD-IDMS,3 CKD-EPI4 y BIS1.12

Ecuaciones utilizadas para calcular la TFGe (mL/min/1,73m2)

Unidades de TFGe: mL/min/1,73m2; unidades de Cr sérica: mg/dL; y edad en años.

Los estadios de ERC se establecieron según los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).5

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital «Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina (Toledo)».

Análisis estadístico

Las variables se registraron en Excel 2007 para ser posteriormente analizadas con SPSS v15, Epidat 4.1 y Med-Calc v 11.3. La edad, la Cr y la TFGe no siguieron una distribución normal (p

0,05, test de Shapiro-Wilk), por lo que las medias se compararon mediante el test no paramétrico de Wilcoxon. Las variables cualitativas se expresan como frecuencia y porcentaje; las cuantitativas se expresan como mediana, media e intervalo. El grado de concordancia entre las ecuaciones se evaluó mediante la prueba de regresión no paramétrica de Passing y Bablok15 y la correlación de Pearson. Se determinó la prevalencia de los diferentes estadios de ERC para los 3 métodos de TFGe; y la concordancia entre los diferentes métodos se evaluó mediante el índice «κ» ponderado la concordancia bruta.

Se obtuvieron gráficos de Bland-Altman16 para estimar la desviación entre los 3 TFGe. Se aceptó la significación si p0,05.

Resultados

El tamaño de la muestra es de 600, 272 varones (45,3%), mediana de edad 87 (intervalo: 85-98). La tabla 1 muestra las medianas de Cr y de la TFGe por las 3 ecuaciones separadas por sexo y Cr sérica. La tabla 2 muestra las medianas de Cr y del FGe por CKD-EPI y MDRD-IDMS y la comparación con BIS1. Los valores obtenidos con el BIS1 son significativamente menores en comparación con el MDRD-IDMS y el CKD-EPI.

Tabla 1.

Características de la población.

	N	Creatinina	BIS1	CKD-EPI	MDRD-IDMS
Mujeres	328	1.2 (0,5-7,3)	36,9 (7,6-76,1)	39,8 (4,5-85,4)	41,7 (5,2-108,9)
Mujeres Cr≤0,9	59	0,76 (0,5-0.9)	54,6 (47,1-76,1)	68,8 (57,6-85,4)	71,3 (59,2-108,9)
Mujeres Cr>0,9	269	1.3 (0,9-7,3)	34,1 (7,6-48,9)	36,3 (4,51-57,7)	38,4 (5,25-75,0)
Machos	272	1.5 (0,6-7,2)	37,0 (9,7-93,0)	40,0 (6,2-90,4)	42,8 (7,2-127,4)
Machos Cr≤1.1	44	0.9 (0.6-1.1)	56.2 (48.9-93.0)	73.0 (59.6-90.4)	76.1 (63.2-127.4)
Machos Cr>1,1	228	1,6 (1,1-7,2)	35,1 (9,7-50,1)	37,3 (6,2-60.3)	40,3 (7,2-63,0)

Los resultados se expresan como mediana y el intervalo (mínimo y máximo).

Unidades de creatinina (Cr): mg/dL y unidades de TFGe: mL/min/1,73m2.

Las clasificaciones de los estadios de la ERC utilizando el BIS1 en relación con el MDRD-IDMS y el CKD-EPI se muestran en la tabla 3.

La estimación de la TFG mediante la ecuación BIS1 modifica la clasificación de la ERC en 248 (41,3%) y 188 (31,3%) respecto a las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI respectivamente; esta diferencia se refiere principalmente al estadio 3b como se muestra en la Fig. 1. Utilizando la ecuación BIS1, 568/600 (94,6%) de los individuos presentan un FGe

mL/min/1,73m2; esta cifra cambia a 494/600 (82,3%) si el FGe se calcula utilizando la fórmula MDRD-IDMS y cambia a 505/600 (84,2%) si el cálculo se realiza con la ecuación CKD-EPI. Si, como sugiere otro autor,17 el valor de corte para la ERC se establece en un FGe de 38mL/min/1,73m2 la prevalencia de ERC es del 44,4% según CKD-EPI, del 54,3 utilizando BIS1 y del 38,3% si el cálculo se realiza con la fórmula MDRD-IDMS.

Fig. 1.

Distribución del estadio de enfermedad renal crónica según la fórmula de cálculo de FGe.

(0.11MB).

El análisis de concordancia entre MDRD-IDMS y CKD-EPI revela un valor de kappa ponderado de 0.958 (IC 95%: 0,948-0,968), mientras que con la ecuación BIS1 el valor de kappa ponderado es de 0,812 (IC 95%: 0,789-0,936) y 0,846 (IC 95%: 0,824-0,866), en comparación con MDRD-IDMS y CKD-EPI, respectivamente. El grado de concordancia entre MDRD-IDMS y CKD-EPI fue del 89,2%, entre BIS1 y MDRD-IDMS del 59,1% y entre BIS1 y CKD-EPI del 68,5%.

Entre los sujetos que cambiaron de estadio de ERC tras la estimación por BIS1 con respecto a MDRD-IDMS, 232 (38.6%) fueron cambiados a un estadio superior y 2 (03%) fueron cambiados a 2 estadios por encima del inicial; 14 individuos (2,3%) fueron reclasificados a un estadio inferior de ERC. Los cambios más numerosos se observaron en el estadio 3a, con 120 individuos (74,5%) que pasaron al estadio 3b tras la aplicación del BIS1. Con el uso de la ecuación CKD-EPI, 172 (28,6%) sujetos fueron cambiados a un estadio superior y 16 (2,6%) a un estadio inferior. La mayoría de los cambios se referían al estadio 3a, en el que 106 (68,3%) fueron cambiados al estadio 3b. En relación con MDRD-IDMS, la ecuación CKD-EPI cambió a 66 (11%) sujetos a un estadio superior y a ninguno a un estadio inferior.

La regresión de Passing-Bablok (Fig. 2) incluyendo las diferentes ecuaciones de GFR produjo los siguientes resultados: MDRD-IDMS=1,025×CKD-EPI (IC 95%: 1,019-1,030)+1,36 (IC 95%: 1,152-1,568) con un coeficiente de correlación r=0,990 (IC 95%: 0,989-0,992); BIS1=0,688×CKD-EPI (IC 95%: 0,682-0,694)+9,074 (IC 95%: 8,843-9,318) con r=0,993 (IC 95%: 0,992-0.994) y BIS1=0,666×MDRD-IDMS (IC 95%: 0,659-0,673)+8,401 (IC 95%: 8,100-8,659) con r=0,992 (IC 95%: 0,991-0,994).

Fig. 2.

Rectas de regresión de Passing-Bablock de las ecuaciones de filtrado glomerular. Rectas de regresión de Passing-Bablok entre las distintas ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular. (A) Recta de regresión MDRD4-IDMS-CKDEPI. (B) Recta de regresión BIS1-CKDEPI. (C) Recta de regresión.

(0,28MB).

Los resultados de la prueba de Bland-Altman se muestran en la Tabla 4 y en la Fig. 3. La comparación de MDRD-IDMS y CKD-EPI se muestra en la Fig. 3a; a partir de valores por encima de la TFGe de 75-80mL/min/1,73m2 hay una mayor dispersión pero las diferencias fueron homogéneas hasta ese valor. La Fig. 3b muestra que la diferencia entre las dos estimaciones de la TFG aumenta con el valor de la TFG en todo el rango de valores, mientras que en la Fig. 3c este aumento se observa hasta valores de TFGe de 75-80mL/min/1,73m2.

Tabla 4.

Análisis de Bland-Altman para las 3 ecuaciones utilizadas para calcular la TFG.

	Diferencias medias	95% CI		SD
MDRD-IDMS-CKD-EPI	2.7	2,5	3,0	3,4
MDRD-IDMS-BIS1	7,0	6.4	7.6	7.2
CKD-EPI-BIS1	4.2	3.8	4.7	5,6

SD: desviación estándar de las diferencias medias; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%.

Fig. 3.

Diagramas de Bland-Altman BIS1-MDRD4-IDMS. Gráficos Bland-Altman en los que se muestran las diferencias en FGe mediante las fórmulas (A) MDRD4-IDMS y CKDEPI; (B) MDRD4-IDMS y BIS1 y (C) CKDEPI y BIS1. Todos los datos se expresan en mL/min/1,73m2.

(0.33MB).

Discusión

El FG es el mejor método para valorar la función renal y es necesario para una correcta utilización de la dosis de medicación. En la práctica clínica existen varias fórmulas para el cálculo de la TFG18 por lo que se evita la recogida de orina de 24 horas, dicho procedimiento no es fácil en esta población. Recientemente, Schaeffner et al.12 han desarrollado 2 nuevas ecuaciones, BIS1 y BIS2, para obtener una mejor estimación del FG en personas mayores de 70 años.

Lopes et al.19 muestran que la ecuación BIS1 es más exacta que la MDRD-IDMS y la CKD-EPI en pacientes mayores de 80 años con un FG

mL/min/1,73m2. En nuestro estudio hemos comparado el BIS con el MDRD-IDMS y el CKD-EPI en pacientes mayores de 85 años. La ecuación BIS1 y la BIS2 se obtuvieron de una población >70 años con una media de 78,5 años de edad.

En nuestro estudio hemos encontrado que el FG calculado por BIS1 es menor que con MDRD-IDMS y CKD-EPI. La tabla 1 muestra que los valores de FGe obtenidos con la ecuación BIS1 en personas con Cr sérica por debajo de los valores de referencia son similares independientemente del sexo y los valores son inferiores a los obtenidos con las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI. Además, existe una menor dispersión de la TFGe calculada con BIS1 ya que la muestra utilizada para desarrollar BIS1 es similar a la presentada en este estudio.

En comparación con MDRD-IDMS, la diferencia de las medias es de 7,7mL/min/1,73m2 (18%) y con CKD-EPI la diferencia es de 4,23mL/min/1,73m2 (10%). En comparación con los resultados comunicados por Schaeffner et al.,12 las diferencias son similares para MDRD-IDMS (19,6%) pero son menores para CKD-EPI (19,6%). En el estudio de Koppe et al20 , con 224 pacientes y una edad media de 75,3 años, la diferencia entre los valores obtenidos con el BIS1 y tanto el MDRD-IDMS como el CKD-EPI fueron similares (7 y 5%, respectivamente). Estos resultados no son los mismos que los nuestros, y la explicación podría ser que el tamaño de la muestra es diferente y nuestra población es más vieja. Teniendo en cuenta estas diferencias, las estimaciones con BIS1 dan como resultado una mayor proporción de pacientes con ERC severa, ya que habrá más pacientes asignados a los estadios 3b y 4. Este cambio en la clasificación del estadio de la ERC se ve apoyado por el hecho de que en las personas con TFGe mL/min/1,73m2 existe una mejor correlación entre la ecuación del BIS1 y la medición del TFG estándar de oro20 que entre el CKD-EPI y el MDRD-IDMS y el TFG estándar de oro.

Nuestro estudio muestra que el uso del BIS1 produce algunas diferencias en la población mayor de 85 años. Con esta edad, los valores de la TFGe utilizando el BIS1 se reducen en comparación con el CKD-EPI si la TFG es inferior a 29mL/min/1,73m2. Por lo tanto, utilizando el BIS1 la prevalencia de la ERC en esta población aumenta independientemente de que el límite para la ERC se establezca en 60 o 38mL/min/1,73m2.17,21 Con el uso de la fórmula BIS1 la prevalencia de la ERC (TFG mL/min/1,73m2) se incrementaría un 11 y un 12,6% en comparación con los métodos CKD-EPI y MDRD-IDMS respectivamente. Si se considera la ERC con un FG mL/min/1,73m2 el aumento respectivo de la prevalencia sería del 8,5% y del 15,4%. Utilizando la fórmula BIS1 el porcentaje de pacientes con FGe inferior a 30mL/min/1,73m2 que se envían a los nefrólogos desde los médicos de atención primaria será del 26,5% que no es diferente respecto a CKD-EPI pero es mayor que MDRD-IDMS (22.8%); esta diferencia del 4% es menor que los valores obtenidos (12%) en otro estudio realizado en España22 aunque los pacientes de este estudio tenían >70 años.

Hay una aceptable concordancia entre los valores obtenidos con CKD-EPI y MDRD-IDMS y los pacientes se clasifican dentro del mismo estadio de ERC lo que confirma resultados anteriores23,24. En general los valores obtenidos con el CKD-EPI son menores que con el MDRD-IDMS por lo que los pacientes son reclasificados a un estadio superior de ERC, esto es similar a otros informes.25,26 Aunque el porcentaje de pacientes reclasificados es sólo del 11% es mayor que el 2,6% obtenido en otro estudio6 que incluyó 20.000 sujetos con una edad media de 73,5 años. Los valores del índice κ ponderado de la ecuación BIS1 frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI no son muy bajos (κ>0,8), pero los valores obtenidos tras el análisis de la concordancia bruta son clínicamente inaceptables ya que un gran número de pacientes son reclasificados.

El análisis de correlación lineal de Passing-Bablok muestra una constante y proporcional con respecto a MDRD-IDMS y CKD-EPI; por tanto, los resultados obtenidos con estas dos ecuaciones no son intercambiables los resultados obtenidos BIS1. Los valores derivados del BIS1 son inferiores a los obtenidos con CKD-EPI y MDRD-IDMS en los pacientes con un FG inferior a 25mL/min/1,73m2. Esto también se ilustra en los gráficos de Bland-Altman, que revelan que cuanto mayor es el FG, mayor es la diferencia entre los valores de BIS1 frente a CKD-EPI y MDRD-IDMS. Estos resultados concuerdan con otros informes que muestran que MDRD-IDMS y CKD-EPI sobrestiman la TFG con respecto a las mediciones de TFG como patrón de oro directo, principalmente si la TFG es superior a 60mL/min/1,73m2 y los pacientes son >70 años.12,13,20 Además, la dispersión de los valores analizados por el test de Bland-Altman son, en ambos casos, demasiado grandes desde el punto de vista clínico. Las diferencias observadas en las líneas de regresión y en el gráfico de Bland-Altman indican que es necesario modificar los valores de referencia si el cálculo de la TFG se realiza con el BIS1 en una población de edad avanzada sin enfermedad renal. En este grupo de pacientes también hay una sobreestimación moderada de la TFG por MDRD-IDMS en comparación con CKD-EPI. Esta leve diferencia observada en personas >85 años contrasta con otros informes en pacientes más jóvenes en los que la diferencia es mayor27 y no es más evidente en personas mayores de 70 años. Creemos que las similitudes entre nuestros valores y los de MDRD-IDM se deben a que la ecuación de MDRD-IDMS se desarrolló en una población con TFG reducida: media de 40mL/min/1,73m2 que es similar a la población evaluada en el presente estudio. La ecuación CKD-EPI se desarrolló a partir de una población con un FG más elevado e incluso con un FG normal. De hecho, el gráfico de Bland-Altman muestra una mayor dispersión si la TFG es superior a 80mL/min/1,73m2.

Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que no representa a la población general porque los sujetos incluidos en el estudio procedían de atención primaria y de consultas externas especializadas de una única área sanitaria. En algunos pacientes se sospechaba una enfermedad renal establecida. La estimación del número de consultas a los nefrólogos se basó en la TFGe; para este cálculo no se tuvo en cuenta la albuminuria, la anemia, la hematuria, el sedimento anormal o los cambios en los parámetros del metabolismo mineral. La ecuación desarrollada en el trabajo de Schaeffner et al. se basó en una población con un alto porcentaje de hipertensión (76,1%) y diabetes mellitus (24%); no disponemos de información sobre la prevalencia de la diabetes mellitus y la hipertensión ni sobre el tratamiento recibido, que es importante en las personas mayores. El nivel sérico de cistatina no estaba disponible, por lo que no fue posible estimar la TFG mediante la fórmula BIS2.

Como conclusión, en personas mayores de 85 años el cálculo de la TFG mediante diferentes ecuaciones no es intercambiable de un método a otro. El uso habitual de la fórmula BIS1 en personas mayores de 85 años da lugar a valores de FGe inferiores a los obtenidos con MDRD-IDMS o CKD-EPI, por lo que la prevalencia de la ERC parecerá estar aumentada. Los métodos MDRD-IDMS o CKD-EPI sobrestiman la TFGe con respecto al BIS1 debido a la reducción de la masa corporal magra que se produce en la senectud. Estos valores de TFGe pueden provocar cambios en el ajuste de la dosis en algunos medicamentos para evitar la sobredosis que podría producirse si se aplican las otras dos ecuaciones. Se observa que con el uso del BIS1 se clasifican los pacientes con un estadio de ERC más severo, particularmente de los pacientes en estadio 2 se pasa a 3a y de 3a a 3b. Dado que los resultados de BIS1, MDRD-IDMS y CKD-EPI no son intercambiables es necesario establecer nuevos valores de referencia de la TFG para los ancianos de más de 70 años si se calcula la TFGe con la ecuación BIS1; también es necesario establecer los límites de la TFG para definir la ERC en los ancianos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial en relación con el contenido del presente artículo.