Estenosis mitral: Comisurotomía Mitral Transvenosa Percutánea

Tabla I.

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La MV completamente normal es de grado 0, mientras que la gravedad creciente de la calcificación o la restricción del movimiento aumentan con los grados hasta el grado 4, en el que la VM tiene un movimiento nulo o mínimo de las valvas en diástole, >8 mm de grosor de las valvas, calcificación grave en todas las valvas y engrosamiento y acortamiento graves del aparato subvalvular hasta el músculo papilar.

De una puntuación global de 16, una puntuación de 8 o menos permite obtener resultados óptimos con una tasa de éxito del >90%, una tasa de complicaciones del <3% y una mejora sostenida del 80% al 90% durante un período de seguimiento de 3 a 7 años.

La PTMC debe realizarse en pacientes embarazadas sintomáticas si la VM es flexible y el riesgo para la paciente y el feto suele ser mínimo (especialmente en un centro especializado). En pacientes >65 años, la VM suele ser más calcificada y fibrótica (mayor puntuación de Wilkins), lo que se presta a una tasa de éxito inferior al 50% con una mayor mortalidad y morbilidad del procedimiento.

Contraindicaciones

La PTMC no se realiza en pacientes con un trombo de la AI, RM moderada o grave (3+ o 4+), área de la VM >1.5 cm2, regurgitación aórtica >2+, endocarditis infecciosa, calcificación severa de la VM o fibrosis subvalvular que sean candidatos a cirugía.

Detalles de cómo se realiza el procedimiento

Los pacientes que se someten a la PTMC suelen ser ingresados el día de la intervención con instrucciones de ayuno a partir de la medianoche; se les suspende la anticoagulación con warfarina durante tres días, con el objetivo de conseguir un cociente internacional normalizado de 1,7 el día de la intervención. En la mayoría de los centros, se utiliza la ETE para ayudar al procedimentador y se anestesia al paciente. Se realiza un cateterismo cardíaco derecho para obtener una hemodinámica completa antes del procedimiento y se puede realizar un ventriculograma izquierdo para evaluar la RM basal.

Una vez realizada la punción transeptal en la fosa media, se administra heparina con el objetivo de conseguir un tiempo de coagulación activado (TCA) ≥ 250 segundos, y se mide la presión de la AI con una presión ventricular izquierda simultánea para calcular el gradiente transmitral.

Utilizando la vaina transeptal, se introduce en la AI la guía de acero inoxidable de 0,025 pulgadas de diámetro y 175 cm de longitud. Por encima de esta guía, se utiliza el dilatador cónico de 14 Fr y 70 cm suministrado para dilatar la vena femoral y el tabique intraauricular, y se retira.

En función de la altura del paciente, se elige el tamaño necesario del IBC (diámetro máximo necesario = 10+ (altura del paciente (cm)/100)). El tubo interior del IBC se lava con solución salina heparinizada.

Se utiliza contraste diluido (3 a 1) para lavar el globo a través del tubo de ventilación, que sale por el tubo principal. A continuación se cierran las llaves de paso principal y de ventilación.

Se comprueba que la jeringa suministrada coincide con el código alfabético del conector W. A continuación, se llena la jeringa con contraste diluido hasta el diámetro mínimo y se inyecta lentamente en el globo a través de la llave de paso principal.

Una vez que el globo está completamente dilatado, se utiliza el calibrador suministrado para medir la cintura, que debe corresponder al diámetro mínimo. A continuación, el globo se succiona por completo. Este paso se repite utilizando el diámetro máximo en la jeringa.

El tubo de estiramiento del globo 19G de 80 cm suministrado se lava entonces con solución salina heparinizada. Se inserta en el tubo interior del catéter y los dos cubos metálicos se bloquean con luer («metal con metal»). A continuación, se empuja hacia el conector en W, donde su cubo de plástico se bloquea con el cubo de metal («metal a plástico»).

Este conjunto se inserta por encima del cable y parcialmente en la AI. A medida que se acerca a la pared de la AI, como se ve en la ETE (y la mayor parte del globo atraviesa el tabique), la punta se hace elástica desbloqueando el tubo de estiramiento del globo y retirándose de 2 a 3 cm (desbloqueo «metal a metal»). Una vez que todo el globo ha cruzado el tabique como se ve en la ETE, se desbloquea el tubo interior y se retira del conector en W (desbloqueo «metal a plástico»).

El sistema se hace avanzar más en la AI, deteniéndose cuando está en la forma del arco de la AI. La guía y el tubo de estiramiento del balón se retiran juntos.

Llene la jeringa suministrada hasta 2 mm por debajo del diámetro máximo y conéctela a la llave de paso principal. Inserte el estilete de acero inoxidable de 0,038 pulgadas de diámetro y 80 cm de longitud suministrado y dirija el globo curvo hacia la VM. Inflar parcialmente el globo distal y retirar el estilete de 3 a 5 cm; el globo se moverá hacia delante y a través de la VM. El movimiento del estilete en sentido contrario a las agujas del reloj puede ayudar a dirigir el globo a través de la VM.

El globo distal se infla completamente y se tira de él hacia delante y hacia atrás unas cuantas veces para asegurarse de que no se aloja en las cuerdas. A continuación, se tira suavemente contra la VM, y el globo proximal se infla rápidamente para realizar la valvuloplastia.

A continuación, se desinfla el globo y se vuelve a introducir en la AI. El resultado de la valvuloplastia se comprueba en la ETE, concretamente el grado de estenosis residual y la gravedad de la RM.

Si sigue habiendo una estenosis significativa con una RM de leve a moderada, se repite el proceso a 1 mm por debajo del diámetro máximo y, si es necesario, con el inflado del globo al máximo diámetro. Al finalizar, se adquiere una presión de la AI y, simultáneamente, se podría adquirir la presión del ventrículo izquierdo para calcular el gradiente transmitral residual.

Para retirar el CIB, se introduce el cable y se enrolla en la AI, y se introduce el tubo de estiramiento del balón y se bloquea en el tubo interior («metal a metal»). A continuación, el conector W se lleva hacia atrás hasta el cubo del tubo interior («plástico a metal») para evitar dañar la LA. A continuación se retira todo el conjunto.

Se realiza un cateterismo cardíaco derecho para evaluar la hemodinámica final y se puede realizar un ventriculograma izquierdo para evaluar la gravedad final de la regurgitación mitral. Es necesario realizar una ecografía unos días después de la PTMC, ya que el cálculo del tiempo medio de presión para el área de la VM puede ser inexacto debido a los cambios de distensibilidad posteriores al procedimiento en la aurícula y el ventrículo.

También debe realizarse una evaluación de la RM y la comunicación interauricular. Se requiere una revisión clínica anual y una evaluación ecocardiográfica. La anticoagulación se mantiene en los pacientes con fibrilación auricular paroxística o crónica.

Si la EM reaparece, se puede volver a intentar la PTMC; pero si hay una deformidad valvular significativa, puede ser necesario el reemplazo quirúrgico de la VM.

Interpretación de los resultados

La PTMC exitosa es un procedimiento sin complicaciones con un área final de la VM >1,5 cm2 con una presión de la AI de <18 mm Hg. Esto suele ocurrir en el 80% al 90% de los casos y conduce a un alivio sintomático inmediato con una disminución del 50% al 60% del gradiente transmitral. A lo largo de unos meses, se produce una regresión gradual de la presión arterial pulmonar.

Los pacientes con una puntuación de Wilkins superior a 8 tienen una mayor tasa de recurrencia de los síntomas como consecuencia de una reestenosis o una valvuloplastia inadecuada.

Características de rendimiento del procedimiento

La PTMC supera a la comisurotomía mitral cerrada (CMC) al igual que la comisurotomía mitral abierta (OMC); por ello, la CMC ha sido abandonada. En comparación con la MAC, los resultados de la CMT son similares; algunos estudios han mostrado mejoras similares en el área de la válvula mitral y en la NYHA, así como ausencia de reintervención y tasas de reestenosis. Las principales ventajas de la CMTP son el menor coste y el hecho de evitar una toracotomía y un bypass cardiopulmonar.

Resultados

Los principales factores predictivos del éxito inmediato de la CMTP incluyen una mayor área de la válvula mitral antes de la CMTP, un menor grado de IM antes de la CMTP, pacientes más jóvenes, sin comisurotomía quirúrgica previa, varones y una puntuación de Wilkins ≤8.

Los principales predictores de los resultados combinados de muerte, cirugía de la válvula mitral o repetición de la PTMC incluyen el grado de RM post-PTMC ≥3+, la puntuación de Wilkins >8, los pacientes de mayor edad, la comisurotomía quirúrgica previa, la clase IV de la NYHA de referencia, el grado de RM pre-PTMC ≥2+ y la presión arterial pulmonar post-PTMC. Además, la fibrilación auricular, el área baja de la válvula mitral después de la PTMC y el gradiente medio elevado después de la PTMC contribuyen a los malos resultados.

Procedimientos alternativos y/o adicionales a tener en cuenta

En los pacientes no aptos para la PTMC, podría realizarse una reparación quirúrgica si la morfología de la válvula es adecuada para la reparación. Si no lo es, está indicado el reemplazo de la VM.

La mortalidad quirúrgica intrahospitalaria con el reemplazo de la VM es inferior al 5% en los grupos más jóvenes, pero aumenta hasta el 10% o el 20% en los grupos de mayor edad con hipertensión pulmonar grave u otros problemas médicos. Sin embargo, los beneficios superan el riesgo en estos pacientes, especialmente si están en clase funcional IV de la NYHA, con el reemplazo quirúrgico de la VM.

Complicaciones y su manejo

La complicación más común es un riesgo del 2% al 10% de RM grave. Otras complicaciones son menos de un 5% de riesgo de comunicación auricular residual significativa (derivación izquierda-derecha de 1,5:1 o mayor), entre un 0,5% y un 4,0% de riesgo de perforación ventricular izquierda, entre un 0,5% y un 3% de eventos embólicos, entre un 0,3% y un 0,5% de infarto de miocardio y menos de un 1% de mortalidad. En los pacientes con IM grave o comunicación interauricular significativa, se requiere una derivación quirúrgica temprana.

¿Cuál es la evidencia?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. «Dilatación percutánea con balón de la válvula mitral: un análisis de las variables ecocardiográficas relacionadas con el resultado y el mecanismo de dilatación». Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Los resultados óptimos tras la PTMC tuvieron una puntuación media de Wilkins de 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. «Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial». Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Estudio prospectivo aleatorio en un solo centro con 90 pacientes. La CMC y la OMC tuvieron resultados similares, incluyendo el área de seguimiento de la válvula mitral, la reestenosis con VAM <1,5 cm2 de la NYHA I y la ausencia de reintervención. La CMC tuvo resultados más desfavorables.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. «Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study». Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Estudio no aleatorizado de un solo centro con 193 pacientes. El seguimiento a medio y largo plazo, el riesgo operativo y las complicaciones fueron similares; sin embargo, el MAC dio lugar a una mayor superficie de la válvula mitral, una mejor recuperación funcional de la NYHA y una menor incidencia de regurgitación mitral de moderada a grave).

de Souza, JA, Martínez, EE, Ambrose, JA. «Valvuloplastia mitral percutánea con balón en comparación con la comisurotomía abierta de la válvula mitral para la estenosis mitral durante el embarazo». J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Estudio monocéntrico no aleatorizado de 45 mujeres embarazadas. La tasa de éxito de la PTMC fue del 90,5% con una menor mortalidad neonatal y fetal ).