Estado de salud y práctica clínica

En Crossing the Quality Chasm: Un nuevo sistema de salud para el siglo XXI, el Instituto de Medicina propone 6 objetivos específicos para mejorar la calidad de la atención en Estados Unidos.1 Estos objetivos específicos son proporcionar una atención segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente. De estos objetivos, la atención centrada en el paciente es la que ha recibido menos atención tanto por parte de la comunidad científica como de los médicos en activo. La atención centrada en el paciente ofrece a los pacientes la oportunidad de «participar en la toma de decisiones médicas» y orienta a los profesionales sanitarios «en la atención de las necesidades físicas y emocionales de sus pacientes y en el mantenimiento o la mejora de su calidad de vida».1

Para promover la atención centrada en el paciente, los clínicos deben medir el estado de salud de sus pacientes con el uso de encuestas estandarizadas, y luego utilizar esta información para ayudar en la toma de decisiones clínicas. Se han producido avances significativos en las encuestas sobre el estado de salud, y estas medidas se utilizan cada vez más como resultados primarios en los ensayos clínicos. Sin embargo, las medidas formales del estado de salud rara vez, o nunca, se utilizan en la práctica clínica. Las razones de esta aparente brecha entre la investigación y la práctica clínica son complejas, pero probablemente incluyen la falta de comprensión de la definición del estado de salud, la falta de familiaridad con las encuestas sobre el estado de salud, la percepción de que estas medidas son «blandas» y, lo que es más importante, la falta de aceptación de que las medidas del estado de salud pueden ser útiles en la práctica clínica.

Estado de salud: Definición y medición

El estado de salud es el impacto de la enfermedad en la función del paciente, tal y como éste informa. Más concretamente, el estado de salud puede definirse como la gama de manifestaciones de la enfermedad en un determinado paciente, incluidos los síntomas, la limitación funcional y la calidad de vida, en la que la calidad de vida es la discrepancia entre la función real y la deseada (Figura 1). Un punto importante aquí es que los clínicos se centran tradicionalmente en el diagnóstico de la enfermedad y la evaluación de los síntomas, mientras que los pacientes se centran en la gama completa del estado de salud. Además, el informe del paciente es esencial porque se ha demostrado que los médicos no estiman con precisión el estado de salud de los pacientes. A menudo hay una gran discrepancia entre la carga de síntomas y la limitación funcional valorada por el médico y por el paciente,2,3 y las pruebas clínicas tradicionales son de ayuda limitada porque generalmente hay poca correlación entre los resultados de las pruebas (por ejemplo, la gravedad de la enfermedad coronaria en la angiografía coronaria) y el estado de salud informado por el paciente.4 Por lo tanto, para que la atención se centre más en el paciente, necesitamos utilizar encuestas estandarizadas de pacientes para medir el espectro completo del estado de salud.

Las encuestas sobre el estado de salud se han desarrollado durante las últimas décadas en gran medida gracias al trabajo realizado en las ciencias sociales.5 Esto incluye un importante cuerpo de trabajo científico básico en el campo de la psicometría, análogo al trabajo básico de laboratorio realizado para desarrollar pruebas de diagnóstico como la troponina sérica. Como resultado de este trabajo, podemos medir con precisión el estado de salud de nuestros pacientes mediante el uso de encuestas estandarizadas que son baratas, fáciles de administrar y que proporcionan información que no se puede determinar con precisión de ninguna otra manera. Entre ellas se incluyen encuestas generales como la Short-Form 36 (SF-36), que mide el estado de salud físico y mental general sin preguntas específicas de la enfermedad,6 y encuestas específicas de la enfermedad como el Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 El SAQ se desarrolló específicamente para su uso en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y mide la frecuencia de la angina, la estabilidad de la angina, la limitación física, la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento relacionado con la angina.

Una barrera importante para la aceptación y el uso de encuestas como el SF-36 y el SAQ por parte de los clínicos es la percepción de que las medidas del estado de salud son blandas, o no tan científicas como las medidas fisiológicas como las pruebas de ejercicio en cinta rodante (ETT). Sin embargo, instrumentos como el SF-36 y el SAQ se desarrollaron con el uso de sólidos principios psicométricos y han sido sometidos a extensas pruebas de validez y fiabilidad.6-8 De hecho, el SAQ es más reproducible que la ETT o la interpretación médica de la angiografía coronaria.8,9 Si la utilidad de cualquier prueba diagnóstica o medida clínica depende de su validez y fiabilidad, entonces las actuales encuestas sobre el estado de salud pertenecen al lado de las medidas clínicas y las pruebas fisiológicas más tradicionales.

Estado de salud y práctica clínica

La medición del estado de salud promueve directamente la atención centrada en el paciente, pero también puede apoyar varios otros objetivos de atención de calidad, tal y como señala el Instituto de Medicina. Por ejemplo, la prestación de una atención eficaz incluye «la aplicación de la medicina basada en la evidencia para evitar tanto la infrautilización de una atención eficaz como el uso excesivo de una atención ineficaz que probablemente perjudique más que ayude al paciente».1 Al medir con precisión la carga de síntomas, la función y la calidad de vida de nuestros pacientes, podemos tomar decisiones clínicas más informadas sobre el uso de terapias cuyo objetivo principal es mejorar el estado de salud. Por ejemplo, un paciente con EAC que indica que su frecuencia actual de angina, su limitación física y su calidad de vida en el SAQ no son un problema para él (por ejemplo, puntuaciones de ≥75 en estas escalas) probablemente no necesite un aumento de la medicación antianginosa y es poco probable que obtenga un beneficio para su estado de salud con una intervención coronaria percutánea. Por otro lado, las puntuaciones bajas de un paciente en estas escalas indican que existen déficits significativos de síntomas, funcionales y/o de calidad de vida que deben abordarse.

En este número de Circulation, Spertus et al10 demuestran que el estado de salud informado por el paciente, medido por el SAQ, predice de forma independiente la mortalidad y la hospitalización posteriores en pacientes ambulatorios con EAC. Encontraron asociaciones significativas entre las puntuaciones del SAQ y tanto la mortalidad como la posterior hospitalización por síndromes coronarios agudos, incluso después de ajustar los factores de riesgo clínicos tradicionales. En otras palabras, el estado de salud informado por el paciente tiene un valor incremental en la identificación de pacientes con riesgo elevado de resultados adversos.

Este artículo se une a otros estudios que han demostrado que el estado de salud predice de forma independiente la mortalidad en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular.11-15 Así, en contra de su percepción como una medida blanda, parece que la evaluación cuantitativa del estado de salud puede predecir resultados duros. Además, en el estudio de Spertus et al,10 la magnitud del estado de salud como factor de riesgo en pacientes con EAC se compara favorablemente con variables de riesgo establecidas como la diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda.16

Los resultados de este estudio apoyan aún más la incorporación de la medición del estado de salud a nuestro actual arsenal clínico. El uso de los datos del estado de salud en la práctica clínica puede proporcionar una forma de que los pacientes participen más en su atención, en este caso proporcionando información útil en su estratificación del riesgo. Un paciente con puntuaciones altas en el SAQ tiene un pronóstico significativamente mejor que un paciente con anatomía coronaria y condiciones comórbidas similares que tiene puntuaciones más bajas en el SAQ. Por el contrario, un paciente con puntuaciones bajas en el SAQ tiene un riesgo elevado de mortalidad y hospitalización posterior por SCA, más allá de sus factores demográficos, cardíacos y comórbidos tradicionales.

El estudio de Spertus et al10 tiene varias limitaciones que merecen atención. En primer lugar, el posible sesgo de selección derivado de las evaluaciones que faltan es una preocupación para casi todos los estudios con datos basados en encuestas. En este caso, faltaba el 19% de las encuestas, y los autores emplearon métodos de imputación múltiple para tratar de resolver este problema. Las evaluaciones que faltan son el talón de Aquiles de la investigación sobre el estado de salud, pero las nuevas técnicas estadísticas pueden ayudar a superar este problema.17

En segundo lugar, el estado de salud debe medirse longitudinalmente siempre que sea posible. Aunque este estudio demuestra el valor de una única medición del estado de salud en la predicción de resultados, es importante saber si las mediciones en serie darían una imagen más precisa del estado de salud de un paciente, y si los cambios en el estado de salud (por ejemplo, los descensos de una medición a la siguiente) proporcionarían una predicción más sólida de los resultados que una única medición «instantánea».

Por último, aunque el estudio de Spertus et al10 ayuda a definir mejor el papel clínico de las medidas del estado de salud, no demuestra que la medición estandarizada del estado de salud y el mejor conocimiento del pronóstico se traduzcan en mejores resultados para nuestros pacientes. Este es un enfoque importante para la investigación futura en este campo.

Direcciones futuras

El campo de la investigación sobre el estado de salud ha hecho enormes avances, pero los investigadores necesitan seguir esforzándose para cumplir con varios desafíos importantes (Figura 2), tales como:

(1) Desarrollar encuestas que estén diseñadas para una rápida administración, puntuación e interpretación en la práctica clínica (es decir, que sean rellenadas por los pacientes en la sala de espera, con resultados inmediatamente disponibles para los clínicos).

(2) Proporcionar una mejor interpretación clínica de los resultados de las encuestas. Aunque muchas encuestas sobre el estado de salud son «válidas y fiables», la mayoría producen resultados que no tienen un significado clínico obvio o sugieren una respuesta clínica evidente. Por ejemplo, las puntuaciones del SAQ por sí solas no significan mucho a menos que se conviertan en categorías como «grave», «moderada», «leve» o «sin limitación física significativa» debido a la angina de pecho.

(3) Llevar a cabo estudios con mediciones longitudinales del estado de salud, y utilizar técnicas estadísticas más recientes para tratar el sesgo de respuesta de las encuestas que faltan.

(4) Y lo que es más importante, realizar estudios diseñados específicamente para evaluar si las medidas del estado de salud pueden, cuando se utilizan en la práctica clínica, mejorar los resultados de los pacientes, incluyendo la mortalidad, la hospitalización y la calidad de vida. Para que estos estudios tengan éxito, el estado de salud debe ser modificable y los resultados de la encuesta deben ser procesables (es decir, los resultados de la encuesta deben estar vinculados a acciones clínicas específicas para mejorar la atención al paciente). Afortunadamente, algunos de los determinantes del estado de salud de los pacientes con EAC parecen ser buenos objetivos de intervención. Por ejemplo, la angina de pecho y los síntomas depresivos son prevalentes en los pacientes con EAC, están fuertemente asociados a una peor calidad de vida y pueden modificarse con un reconocimiento y tratamiento adecuados.16,18-20

Es útil establecer una analogía entre el estado de salud y la presión arterial. En primer lugar, ninguno de los dos puede deducirse de la observación sin una medición formal. En segundo lugar, la medición del estado de salud es tan reproducible, si no más, que la medición de la presión arterial. Por último, el estado de salud es un factor independiente de predicción de resultados, al igual que la presión arterial. Se necesitan investigaciones futuras para demostrar que la medición estandarizada del estado de salud puede guiar las decisiones clínicas de manera que mejoren los resultados de los pacientes, al igual que el tratamiento de la hipertensión arterial mejora los resultados.

Mientras tanto, se debe seguir considerando el uso de las encuestas sobre el estado de salud en la práctica clínica. Sobre la base de la evidencia existente, incluyendo el estudio de Spertus et al,10 estas encuestas pueden medir con precisión el estado de salud de nuestros pacientes, proporcionando así una mejor comprensión del impacto de la enfermedad y la intervención médica en sus vidas; ayudar con las decisiones clínicas sobre los tratamientos como la terapia antianginoso y la intervención coronaria percutánea, que están específicamente destinados a mejorar el control de los síntomas, el estado funcional y la calidad de vida; y mejorar nuestra evaluación del pronóstico del paciente. Es de esperar que en el futuro se utilice la medición estandarizada del estado de salud como un instrumento clínico vital que complemente nuestra actual caja de herramientas clínicas y mejore directamente la calidad de la atención que proporcionamos mediante la promoción de la atención centrada en el paciente.

Notas al pie