Enterococcus casseliflavus y Enterococcus gallinarum como agentes causantes de peritonitis bacteriana espontánea | Anales de Hepatología

Introducción

La infección por bacterias multirresistentes está despertando como un problema relevante entre los sujetos hospitalizados y es de especial interés en los pacientes con cirrosis dado el uso frecuente de antibióticos de amplio espectro y su respuesta inmune alterada. Recientemente hemos asistido a dos pacientes con cultivos de líquido ascítico positivos para los enterococos resistentes a la vancomicina (genotipo VanC) Enterococcus casseliflavus y Enterococcus gallinarum. Aunque se han descrito hemocultivos positivos para estos Enterococos en personas cirróticas,1 éste es el primer caso descrito de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) causada por Enterococcus casseliflavus y el sexto caso de PBE causada por Enterococcus gallinarum.2-5

Informe del caso

Un hombre de 56 años con cirrosis alcohólica Child-Pugh C, MELD 17, ingresó en la sala de gastroenterología por desnutrición. Había sido sometido a una resección de carcinoma hepatocelular diez meses antes y tenía una derivación portosistémica transyugular que funcionaba mal. Había recibido vancomicina y meropenem en el hospital por cultivos de sangre positivos para Staphylococcus epidermidis y Serratia marcescens, respectivamente. El quincuagésimo día de ingreso presentó tanto líquido ascítico como hemocultivos positivos para Enterococcus casseliflavus. Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio:

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  Hemoglobina 10,3 g/dL.

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  Leucocitos 1,8150/mm3.

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  Neutrófilos 15,826/mm3.

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  Cuento de plaquetas 172,000/mm3.

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  Bilirrubina total 0.7 mg/dL.

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  Creatinina 1,8 mg/dL, y relación internacional normalizada 1,51.

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  Albúmina 2.6 g/L.

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  Sodio 131 mEq/L.

En el líquido ascítico, la albúmina era de 1,8 g/L, los neutrófilos 3,571/mm3. Como se había introducido empíricamente meropenem antes de los resultados del cultivo y el recuento total de células en el líquido ascítico a las 48 horas era de 46 células/mm3, se mantuvo el antibiótico y el paciente fue sometido a un trasplante de hígado poco después. Su recuperación tras el trasplante de hígado fue sin incidentes y ahora está en seguimiento ambulatorio.

Una mujer de 63 años con cirrosis relacionada con esteatohepatitis no alcohólica, Child-Pugh C, MELD 15, ingresó en la sala de gastroenterología por dolor abdominal y empeoramiento de la ascitis. Al ingreso presentó un cultivo de líquido ascítico positivo para Enterococcus gallinarum. Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio:

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  Hemoglobina 12,7 g/dL.

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  Leucocitos 9.810/mm3.

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  Neutrófilos 7.269/mm3.

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  Cuento de plaquetas 132.000/mm3.

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  Bilirrubina total 3.1 mg/dL.

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  Creatinina 0,9 mg/dL

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  Razón internacional normalizada 1,52.

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  Albúmina 1.9 g/L.

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  Sodio 132 mEq/L.

En el líquido ascítico, la albúmina era 0,3 g/L, los neutrófilos 2.610/mm3. El paciente recibió gentamicina y ampicilina durante 7 días y fue dado de alta para seguimiento ambulatorio.

Discusión

Las cepas de E. gallinarum y E. casseliflavus tienen un gen vanC cromosómico específico que da lugar a una resistencia de bajo nivel a la vancomicina,4 y su importancia clínica aún no está totalmente establecida.6 Se recuperan con poca frecuencia de las muestras clínicas, pero pueden causar infecciones invasivas graves.4E. gallinarum y E. casseliflavus son componentes de la flora intestinal normal de la población general; esto dificulta la identificación de los factores de riesgo para su transmisión.4,7 Sin embargo, el uso de antibióticos como las cefalosporinas de tercera generación, las quinolonas, las penicilinas, los carbapenems, los aminoglucósidos y la vancomicina puede desempeñar un papel en el aumento de la colonización con estos organismos.4,7 En la unidad de cuidados intensivos, se ha notificado la colonización por E. gallinarum y E. casseliflavus en hasta el 23% de los pacientes, y se asocia con el uso previo de carbapenems y la presencia de nefropatía.8 Los pacientes suelen presentar enfermedades subyacentes graves, y manifiestan una enfermedad invasiva severa con tasas de mortalidad variables, que oscilan entre el 13 y el 40%.2,6 Dado que los ERV VanC no suelen transmitirse entre pacientes, no se recomiendan las precauciones de contacto de forma rutinaria.2 Un estudio en el que se evaluó la sensibilidad in vitro a los antimicrobianos de los enterococos mostró que tanto E. gallinarum como E. casseliflavus eran sensibles a la penicilina, la ampicilina, el imipenem y la teicoplamina.9 Los enterococos aislados en nuestros dos casos mostraron sensibilidad in vitro a la ampicilina y la gentamicina (con una CIM alta). Los otros casos anteriores notificados de PBE y bacterascitis por E. gallinarum se trataron con amoxicilina3 y ampicilina,2 respectivamente.

En conclusión, E. gallinarum y E. casseliflavus son agentes poco frecuentes pero importantes implicados en la PBE y la bacterascitis. Es necesario alertar a los clínicos sobre la posibilidad de que la vancomicina no sea eficaz contra E. gallinarum y E. casseliflavus y la elección de los antibióticos debe basarse en los resultados del antibiograma.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Apoyo financiero

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