Enfoque diagnóstico y terapéutico en dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontología

INFORME DE CASO

Año : 2016 | Volumen : 28 | Número : 2 | Página : 192-198

Enfoque diagnóstico y terapéutico en las caries in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Departamento de Medicina Dental, Hospital de Sahloul, Sousse, Facultad de Odontología; Laboratorio de Investigación en Salud Oral y Rehabilitación Maxilofacial (LR12ES11), Facultad de Odontología, Universidad de Monastir, Monastir, Túnez
2 Departamento de Medicina Dental, Hospital de Sahloul, Sousse, Facultad de Odontología, Monastir, Túnez

Dirección de correspondencia:
Walid Lejri
Departamento de Medicina Dental, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Túnez

Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

Comprobar

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

La invaginación dental es un desarrollo dental anormal que simplemente se considera un trastorno relacionado con los genes. Existen tres tipos de invaginaciones, de los cuales el tipo I es el más común. El diagnóstico se basa en exámenes clínicos y sobre todo radiológicos. Un enfoque profiláctico temprano suele ser el medio más eficaz de tratamiento. Este artículo describe las características clínicas y radiográficas relacionadas con los diferentes tipos de dens invaginatus y el enfoque terapéutico a través de varios casos.

Palabras clave: Clasificación; dens in dente; dens invaginatus; etiología; prevalencia; profilaxis; tratamiento.

Cómo citar este artículo:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Enfoque diagnóstico y terapéutico en dens in dente. Endodontología 2016;28:192-8

Introducción

La invaginación dental (dens in dente) es una dismorfogénesis dentaria resultante de una invaginación parcial del órgano del esmalte a profundidades variables, durante su desarrollo.
La etiología exacta de esta malformación sigue siendo desconocida. Un origen embrionario (Rushton 1937), traumático (Gustafson y Sundberg 1950), infeccioso (Fischer 1936, Sprawson 1937) y «las fuerzas externas ejercidas sobre el germen dental», como muchas teorías sugeridas para explicar esta dismorfogénesis. Sin embargo, la teoría genética sigue siendo la más probable (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey y Bedi 1996, Dassule et al., 2000) en relación con el aumento de la prevalencia en los miembros de una misma familia.
Se han propuesto diversas clasificaciones para describir la invaginación dental. Sin embargo, la clasificación de los OEHLERS, que se basa en los criterios radiológicos, sigue siendo la más utilizada.

La prevalencia relativamente aumentada de esta patología puede oscilar entre el 0,3% y hasta el 10% (Boyne 1952). Esta anomalía implica, en el 85% de los casos, el segundo incisivo superior (Hülsmann 1997, Hamasha y Al-Omari 2004) incluyendo el incisivo contralateral en el 43% de los casos.
La invaginación Tipo I es la más común; de hecho, presentaremos dos casos de este tipo de invaginación. Representa el 79% de los casos. Según su morfología, la invaginación constituye una zona privilegiada para la formación de placa e impide un control eficaz de la higiene dental. Además, no debemos pasar por alto el hecho de que el esmalte delgado e hipomineralizado también se distingue por causar complicaciones pulpares y periapicales.
Como esta anomalía está generalmente infradiagnosticada, este trabajo expone cuatro casos en pacientes con dens invaginatus con el objetivo, por tanto, de sensibilizar y dar a conocer a los profesionales de la odontología las características morfológicas, la evaluación diagnóstica y la confirmación de la invaginación y, sobre todo, la importancia del examen clínico.

Informes de casos

Primer caso: Tipo I
Un paciente de 24 años de edad con un buen estado de salud general nos consultó con una queja principal que era el dolor espontáneo asociado a la 36.
El examen clínico condujo a un descubrimiento fortuito de una fosa o fisura cervical profunda en la superficie palatina del diente número 12, con un cíngulo prominente que puede implementarse para investigaciones posteriores.
Se observó una respuesta positiva a la prueba de vitalidad. El examen del diente también mostró la presencia de un tejido cariado negro de consistencia dura, con 3 mm de profundidad; sin embargo, no encontramos comunicación inmediata entre la lesión cariada y la pulpa . No se observó ningún ataque de la estructura dental coronal en la cara bucal . El diente no era sensible a la percusión.

Figura 1: Fosa o fisura cervical profunda en la superficie palatina Haga clic aquí para ver

Figura 2: Vista bucal que no muestra signos de alteración de la estructura dental Haga clic aquí para ver

Según la clasificación de OEHLERS, el paciente tiene una invaginación estándar de tipo I sobre la que se ha detenido la evolución de la caries que también ha sido confirmada tras el examen radiológico que muestra una invaginación diminuta, confinada dentro de la corona, y que no sobrepasa la unión cemento-esmalte .

Figura 3: El examen radiológico confirma la invaginación de tipo I del #12 Haga clic aquí para ver

Se adoptó un tratamiento profiláctico para el sellado de fisuras utilizando una resina fluida. Se realizó una anestesia local (mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100.000). La eliminación de este tejido cariado con fresa redonda (Ø 2 mm) nos dio acceso a la invaginación . La infiltración de la resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) ayudó a sellar la invaginación .

Figura 4: Eliminación del tejido cariado Haga clic aquí para ver

Figura 5: La invaginación sólo se sella con resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Haga clic aquí para ver

Segundo caso: Tipo I
A raíz de nuestra solicitud, con el fin de verificar el componente genético, la madre de la paciente del primer caso había consultado a nuestro departamento para un examen clínico que también reveló una corona conoide con fosas cervicales profundas en ambos segundos incisivos . El sondeo reveló la presencia de un tejido cariado y la ausencia de una comunicación con la pulpa. La prueba de vitalidad fue positiva y el diente no era sensible a la percusión.

Figura 6: Fosa o fisura cervical profunda en la superficie palatina observada Click here to view

Finalmente, se sugirió el diagnóstico de una invaginación típica de tipo I. El tejido cariado fue eliminado de la misma manera que en el primer caso. Para el sellado de esta invaginación se utilizó una resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) seguida de una resina nanohíbrida (Dental Advisor Reflectys ITENA visto Universal) .

Figura 7: La invaginación sellada igual que en el primer caso Haga clic aquí para ver

Tercer caso: Tipo II
Una joven de 23 años consultó a nuestro departamento por una fístula productiva en el tejido bucal apical al segundo incisivo ; la paciente estaba por lo demás en buen estado de salud.

Figura 8: Fístula productiva localizada apicalmente al segundo incisivo Haga clic aquí para ver

La prueba de percusión en este diente intacto no mostraba sensibilidad, y la ausencia de todas las lesiones cariosas, en consecuencia, nos llevó a profundizar en nuestra observación clínica. Después de un examen minucioso del diente, notamos la presencia de una morfología inusual en el lado palatino con tres cíngulos localizados cervicalmente al borde incisal que sugiere una posible invaginación .

Figura 9: Una morfología inusual en el lado palatino Haga clic aquí para ver

Una radiografía con un cono de guta insertado en la fístula mostró su estrecha relación con el ápice del diente, así como la presencia de una invaginación que invadía la cámara pulpar y sobrepasaba la unión cemento-esmalte sin llegar al ligamento periodontal . No fue necesaria la anestesia. El acceso a la cavidad se realizó con una fresa redonda (Ø 2 mm) y un Endo-Z que nos permitió acceder al conducto radicular. El tratamiento se basó en la eliminación de la invaginación para acabar con un solo conducto amplio utilizando primero la fresa Gates-Glidden y después la lima F3 (ProTaper Universal), de la que eliminamos 2 mm de las puntas para aumentar su resistencia de forma alterna y regando abundantemente con una solución de hipoclorito sódico al 2,5%. Todo el procedimiento fue controlado radiológicamente para evitar cualquier posible complicación durante el modelado .

Figura 10: Radiografía que muestra la gutapercha cuando se introduce a través del tracto sinusal extendiéndose hasta la raíz mesial del #22 Haga clic aquí para ver

Figura 11: (a) Eliminación del odontoma invaginado con fresas Gates-Glidden y lima F3 (ProTaper Universal), (b) determinación de la longitud de trabajo del conducto radicular, (c) control radiográfico: presencia de un puente de dentina (d) eliminación del puente de dentina con una lima F3 Haga clic aquí para ver

Finalmente colocamos un hidróxido de calcio como medicación intracanal durante 15 días para tener una mejor desinfección del sistema de conductos radiculares, lo que finalmente condujo a la resolución de la fístula en el décimo día .

Figura 12: Ausencia de la fístula después de 10 días de tratamiento con hidróxido de calcio Haga clic aquí para ver

Se colocaron conos maestros de 80/100 y 70/100 milímetros de diámetro en un ápice calibrado, seguido de un control radiológico. Los conos de gutapercha se seccionaron en el tercio apical de la raíz. A continuación, se selló el resto con gutapercha fluida (E y Q Master de Meta Biomed) .

Figura 13: (a) Se colocaron conos maestros de 80/100 y 70/100 milímetros de diámetro en el ápice calibrado, (b) se selló el canal ancho con gutapercha fluida (E y Q Master de Meta Biomed) Haga clic aquí para ver

Cuarto caso: Tipo III
Un paciente de 35 años se presentó en nuestro servicio con una fístula que drenaba desde hacía unos meses a nivel de los dientes superiores anteriores. Los números 11 y 21 fueron restaurados con coronas protésicas que incluían, sin embargo, un pobre resultado estético. Además de un conducto no tratado en el nº 21, se observó una obturación del conducto radicular no bien sellada en ambos dientes en la radio panorámica .

Figura 14: La radio panorámica mostró la obturación del conducto radicular en ambos dientes Haga clic aquí para ver

El diente morfológicamente aberrante, que evocaba dens in dente, mostró una relación directa con la fístula después de tomar una radiografía con un cono de guta ensartado en el tracto fistuloso .

Figura 15: La configuración de dens in dente detectada en la radiografía con las limas de endodoncia colocadas reveló también un instrumento fracturado dentro del conducto radicular principal Haga clic aquí para ver

El diagnóstico de una periodontitis apical crónica se hizo y un retratamiento endodóntico fue entonces esencial. La eliminación de las coronas, y la retirada de la restauración de composite subyacente en el nº 21 junto con el poste de tornillo intrarradicular, mostraron una cámara pulpar atípicamente amplia.

La configuración de dens in dente Tipo «IIIB» se detectó en la radiografía con las limas endodónticas colocadas, lo que también reveló un instrumento fracturado dentro del conducto radicular principal a, haciéndolo más propenso a la lesión periapical en desarrollo y a la reabsorción radicular externa como también se vio en la radiografía. La invaginación se extiende a través de la raíz y se comunica con el ligamento periodontal en la región apical. Se realizó un modelado progresivo con el sistema ProTaper acompañado de una irrigación copiosa con una solución de hipoclorito de sodio al 2,5%, seguida consecutivamente de una medicación intracanal a base de hidróxido de calcio durante 15 días.

Figura 16: (a) Se toma una radiografía con limas de pequeño diámetro colocadas en el interior de los conductos dentales, (b) conformación y obturación del conducto radicular con biodentina en el conducto principal y gutapercha en el segundo Haga clic aquí para ver

La fístula desapareció en un plazo de 10 días tras el tratamiento con hidróxido de calcio en el conducto radicular. Posteriormente, se colocó un tapón apical de Biodentine™ (septodont) para sellar el ápice ampliamente abierto del conducto principal. El segundo fue sellado con gutapercha, seguido de una restauración coronal provisional b.
El instrumento fracturado no fue retirado, sin embargo, puenteado, y alojado en la masa de Biodentine™ (septodont).
Desgraciadamente, el paciente no volvió para el seguimiento clínico y radiológico.

Discusión

Este tipo de malformación dental fue descrita por primera vez por Ploquet en 1794, quien descubrió esta anomalía en un diente de Ballena. El Dens invaginatus en un diente humano fue descrito por primera vez por un dentista llamado Sócrates en 1856.
La complejidad de la arquitectura del sistema de canales radiculares dentro de tales dientes conduce finalmente al sacrificio del diente. La extracción del diente era la terapia preferida hasta la década de 1991, ya que la introducción de los microscopios quirúrgicos en la endodoncia (por Garry Carr) ha proporcionado la ayuda óptima de aumento visual.
Clinicamente, una morfología inusual de la corona (en forma de clavija, en forma de barril, dilatada), un foramen cecum profundo, o una corona conoide pueden ser pistas importantes, pero los dientes afectados también pueden no mostrar ningún signo clínico de la malformación, es por eso que los profesionales dentales necesitan desplegar su atención, principalmente a la superficie palatina y principalmente la de los laterales superiores por ser los dientes más afectados durante el examen físico. Con este conocimiento, el diagnóstico de dens in dente es más fácil; sin embargo, sólo el examen radiográfico ayudará y guiará el diagnóstico sucinto.

De acuerdo con la clasificación de los OEHLERS , cada tipo de invaginación requiere un enfoque terapéutico diferente.

Figura 17: Elección de los materiales de relleno en función de la profundidad de la invaginación (Tipo I) Haga clic aquí para ver

Tabla 1: Diferente enfoque terapéutico según la invaginación Haga clic aquí para ver

El tipo I no presenta dificultades particulares considerando que la invaginación se limita a la corona. No es necesario realizar una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y el tratamiento suele ser profiláctico siempre que la invaginación se diagnostique de forma precoz. Sin embargo, el tratamiento endodóntico es obligatorio en los casos en que el diente presenta necrosis. Una radiografía convencional es suficiente para evaluar la relación entre la unión cemento-esmalte y la invaginación para confirmar eventualmente el diagnóstico de dens in dente.
Clinicamente, la invaginación puede ser sospechada siempre que se señale una anatomía dismórfica de la corona del diente, mientras que un descubrimiento fortuito de la invaginación puede hacerse a pesar de la morfología groseramente normal del diente. Por lo tanto, no hace falta decir que se debería realizar un examen clínico más exhaustivo con el fin de concienciar a los profesionales de la odontología, lo que reduce significativamente las posibilidades de todas las posibles complicaciones pulpares mediante la detección temprana y el tratamiento profiláctico óptimo.
El único problema que puede encontrarse en los casos de invaginación de Tipo I es la elección de los materiales de obturación, dependiendo principalmente de la profundidad de la invaginación.
Para el Tipo II, muchos autores abogaron por procedimientos para sellar invaginaciones mínimas después de la instrumentación coronal con cemento de vidrio-ionómero, composite o amalgama como tratamiento profiláctico. Lamentablemente, la mayoría de los dientes con invaginación desarrollaron complicaciones pulpares irreversibles, como pulpitis o necrosis irreversibles, y el tratamiento de conductos es inevitable. Esto último representa un enorme reto para el endodoncista debido a la anatomía aberrante presente dentro de la invaginación.
Tagger (1977) y Holtzman y Lezion (1996) enfatizan los problemas asociados con el logro de un adecuado desbridamiento quimiomecánico del sistema de conductos radiculares y de la invaginación, un control predecible de la longitud y una obturación consistente.
Se describió un tratamiento exitoso utilizando lima manual y gutapercha, pero el uso de energía ultrasónica pasiva seguía siendo más cómodo.

Un examen CBCT es esencial en este tipo de invaginación; lamentablemente, no pudimos realizar un CBCT preoperatorio para nuestro caso por falta de medios. Generalmente, estos dientes evolucionan hacia la necrosis antes del cierre del ápice, lo que lleva a un retraso en la formación de la raíz o a un desarrollo dental detenido que constriñe nuestras opciones de tratamiento entre una apexificación con agregado de trióxido mineral/biodentina o una obturación convencional del conducto radicular con gutapercha. Afortunadamente, en nuestro caso no fue necesaria la apexificación y se realizó una obturación tradicional con gutapercha.
Para el Tipo III, las invaginaciones, al perforar la zona apical a través del conducto radicular, muestran el segundo foramen apical (Tipo III A/B) y la presencia de dos conductos radiculares distintos o más, y sólo uno de ellos es un falso conducto o un pseudocanal bordeado por acumulación de esmalte. El mayor reto para este tipo de invaginación es poner de manifiesto la vitalidad pulpar dado que guiará nuestro enfoque terapéutico hacia dos opciones: O bien un tratamiento profiláctico que consiste en tratar el falso conducto como una entidad separada sin dañar la vitalidad del diente, o bien tratar ambos conductos radiculares (o más) en los casos de necrosis pulpar. Hovland y Block (1977) fueron los primeros en describir el uso de métodos endodónticos convencionales para tratar tanto la invaginación infectada como la pulpa necrótica por separado, y nosotros optamos por este método para tratar nuestro cuarto caso utilizando el sistema universal ProTaper para el modelado. Por el contrario, Girsch y McClammy (2002) y Silberman et al. (2006) describen la extracción completa de una invaginación para crear un gran espacio de canal en las invaginaciones de tipo III. La extracción, el tratamiento endodóntico en combinación con el reimplante intencional también ha sido descrito por Lindner et al. (1995) y Nedley y Powers (1997). Por último, algunos autores describen un enfoque quirúrgico con resección apical.
Un examen con CBCT es primordial para asumir más responsabilidades en los casos de invaginaciones, sobre todo porque un conducto puede pasarse por alto durante el tratamiento.

Conclusión

Existe una amplia variación en las posibles presentaciones clínicas y radiográficas de la invaginación dental. Además, hay una serie de enfoques relativos al manejo de esta anomalía; sin embargo, el objetivo primordial debe ser preservar la salud de la pulpa si es posible. Este objetivo puede obtenerse logrando un diagnóstico temprano y adoptando un tratamiento profiláctico, independientemente de la gravedad de la invaginación. En efecto, cuando el tratamiento profiláctico se aplica a tiempo antes de la aparición de cualquier complicación pulpar, el pronóstico de estas invaginaciones resulta muy interesante con una tasa de éxito del 90%.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

	Rushton MA. Dientes invaginados (dens in dente): Contenido de la invaginación. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. El incisivo lateral maxilar permanente. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. A common variation in EDAR is a genetic determinant of shovel-shaped incisors. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Entidad genética con un patrón específico de dismorfología dental. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Parte 2: Características clínicas, radiográficas y opciones de manejo. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: Un estudio retrospectivo del tratamiento profiláctico de la invaginación. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontic treatment of a periradicular lesion on an invaginated type III maxillary lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Manejo clínico endodóntico de un caso de dens invaginatus mediante un enfoque de tratamiento único: Un informe de caso. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Contemporary treatment of class II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – A review and case report. Endodontología 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Tratamiento de la invaginación densa en un incisivo lateral maxilar: Un informe de caso. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Tratamiento conservador de un incisivo lateral maxilar invaginado con un canal en forma de C mediante tomografía computarizada de haz cónico. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Agudeza visual de dentistas en condiciones clínicas simuladas. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Figuras

, , , , , , , , , , , ,