Endoscopia del sueño

Antecedentes

La endoscopia del sueño, también conocida como nasoendoscopia del sueño (SNE) o endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE), es una potente herramienta para estudiar la vía aérea dinámica en un paciente dormido con apnea obstructiva del sueño (AOS). Utilizando el conocimiento obtenido de la endoscopia del sueño, el cirujano puede adaptar el procedimiento operativo a la condición específica del paciente.

Debido a la dificultad para establecer el lugar de la obstrucción en el paciente consciente que lleva un diagnóstico de AOS, el diagnóstico y el tratamiento de la AOS es una cuestión compleja y multidimensional. Croft y Pringle propusieron por primera vez la endoscopia del sueño en 1991. Utilizando midazolam como agente sedante, demostraron la utilidad de pasar un endoscopio de fibra óptica (véase la imagen inferior) a través de la cavidad nasal de un paciente dormido para evaluar las estructuras faríngeas en busca de evidencias de obstrucción. Fueron capaces de inducir el ronquido preexistente en el 95% de sus pacientes.

Nasofaringoscopio de fibra óptica para adultos con diámetro distal de 4 mm, articulación de 2 vías y capacidad de grabación de vídeo.

En 1993, Croft y Pringle desarrollaron una escala de clasificación que utilizaba la endoscopia del sueño para clasificar los ronquidos y la obstrucción. La clasificación se basaba en si la obstrucción era palatina, multinivel o lingual. La endoscopia del sueño, en combinación con la escala de clasificación, permite al médico observar directamente las estructuras faríngeas en el paciente sedado con AOS y clasificar la obstrucción.

Otro sistema de clasificación que utiliza la endoscopia del sueño para evaluar la obstrucción de las vías respiratorias utiliza 3 evaluaciones distintas de la faringe. El primer análisis utiliza una evaluación dicotómica para identificar áreas individuales de obstrucción en las regiones del paladar y la hipofaringe. El segundo análisis evalúa el porcentaje de obstrucción en cada zona: menos del 50%, 50-75% y más del 75%, lo que representa una obstrucción leve, moderada y grave, respectivamente.

En función del nivel y el patrón de obstrucción de las vías respiratorias en un paciente con AOS, la endoscopia del sueño permite al médico adaptar el plan de tratamiento a cada paciente. Esto puede mejorar los resultados de la intervención quirúrgica y/o minimizar el alcance de la intervención. La endoscopia del sueño también puede proporcionar información que elimine por completo la necesidad de una intervención quirúrgica.

Por ejemplo, se determinó que casi el 70% de los pacientes encuestados en un entorno ambulatorio por Hewitt et al tenían una causa de obstrucción palatina y se les prescribió una intervención quirúrgica. Sin embargo, después de que los pacientes se sometieran a una endoscopia del sueño, esa cifra descendió al 54%, lo que redujo el número de procedimientos realizados.

La elevada tasa de éxito del tratamiento personalizado de la AOS se ha atribuido a la selección específica que ofrece la endoscopia del sueño. El clip multimedia que aparece a continuación muestra los hallazgos típicos observados en la DISE de rutina.

Otras técnicas para la evaluación de la AOS

Los otorrinolaringólogos utilizan numerosas modalidades para localizar el lugar de generación del ronquido y las localizaciones obstructivas. Estas herramientas incluyen un examen completo de cabeza y cuello, la maniobra de Müller, la cefalometría radiográfica lateral, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La naturaleza estática de estos exámenes, junto con el aumento del tono muscular en reposo mientras el paciente está despierto, dificulta la localización del origen de la verdadera obstrucción. Aunque cada uno de estos métodos ofrece una eficacia diagnóstica razonable, ninguno ofrece una visualización directa y dinámica de las estructuras faríngeas durante el sueño.

Indiciones y contraindicaciones

Cualquier paciente que tenga una AOS documentada y sea un posible candidato a la cirugía de la AOS debe ser considerado para la realización de una EAD mediante propofol. Este examen dinámico estudiará la AOS en tiempo real del paciente bajo una ligera sedación, complementando el examen completo de cabeza y cuello y (utilizando la maniobra de Müller) la endoscopia despierta.

El paciente ideal debe tener:

• Asma documentada

• Una vía aérea considerada manejable por el anestesista y el cirujano operador

• Una vía aérea nasal y una nasofaringe patentes, para permitir que el endoscopio de fibra óptica pase sin obstáculos

Las contraindicaciones absolutas incluyen a las pacientes embarazadas o con antecedentes conocidos de alergia al propofol. Otras contraindicaciones son la obstrucción nasal significativa que impida el paso del laringoscopio flexible de fibra óptica (FFL), una vía aérea «insegura», un historial de aspiración franca y alergias a los componentes del propofol como la lecitina de huevo o el aceite de soja.

Resultados

Debido a la naturaleza subjetiva de la evaluación del colapso de la vía aérea durante la sedación, la cuestión de la fiabilidad de la endoscopia del sueño es una preocupación.

Cuando se compararon las evaluaciones realizadas por 2 revisores independientes de los procedimientos de endoscopia del sueño pregrabados, Kezirian et al demostraron una fiabilidad inter-observador de moderada a sustancial. Esto fue significativo en la identificación de las estructuras primarias implicadas en la obstrucción frente a las estructuras individuales.

Este mismo estudio demostró una mayor fiabilidad entre los evaluadores para la evaluación de la región del paladar para la obstrucción en general frente a la evaluación de las estructuras individuales que causan la obstrucción en la región del paladar. Los autores afirmaron que la menor fiabilidad en la evaluación de estructuras individuales es menos importante en la obstrucción palatina, porque el tratamiento tradicional de la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es el mismo independientemente de la estructura implicada, ya sea el paladar blando o la pared faríngea lateral de la velofaringe.

(Sin embargo, ha habido un interés creciente en las modificaciones de la UPPP. Éstas incluyen la faringoplastia de expansión, el colgajo uvulopalatal, la palatoplastia anterior y la palatofaringoplastia en Z. Cada una de ellas modifica el paladar de diversas maneras, creando una tracción superior y lateral, una tracción anterior o una tracción combinada en el paladar y la faringe. La aplicación de estos procedimientos específicos para el paladar basados en la DISE podría cambiar la forma de abordar el paladar.)

El estudio de Kezirian et al también menciona que la lengua, la epiglotis y las paredes laterales de la faringe son las 3 estructuras más comúnmente implicadas en la obstrucción en la hipofaringe. En este lugar, existe una fiabilidad interprofesional de moderada a sustancial en la evaluación de las estructuras hipofaríngeas individuales que causan obstrucción. Dado que existen diversas opciones de tratamiento para las diferentes estructuras implicadas, la endoscopia del sueño puede ayudar a determinar qué procedimiento hipofaríngeo y orofaríngeo será el más eficaz.

Un estudio realizado por Rodríguez-Bruno et al concluyó que la endoscopia del sueño tiene una buena fiabilidad, especialmente en la evaluación de las estructuras hipofaríngeas. Los investigadores analizaron la fiabilidad test-retest, comparando los resultados de 2 exámenes distintos analizados por 1 persona.

Al revisar retrospectivamente más de 2.400 procedimientos en los que participaron pacientes con síntomas de trastornos respiratorios del sueño, Kotecha et al demostraron una eficacia superior al 98 por ciento de la endoscopia del sueño para producir ronquidos en los pacientes. Esta conclusión fue importante, porque para que la endoscopia del sueño sea una herramienta válida para evaluar la obstrucción, tiene que ser competente en la recreación de las condiciones de sueño.

Las preocupaciones relativas al potencial de falsos positivos con la sedación giran en torno a la premisa de que el sueño inducido por la sedación puede causar un mayor grado de relajación muscular que el sueño fisiológicamente natural. Los críticos argumentan que el ronquido puede ser inducido en el paciente que de otro modo no mostraría síntomas durante el sueño normal.

Sin embargo, cuando se comparó a personas no roncadoras que se sometieron a técnicas de sedación similares con individuos con problemas de ronquidos autodeclarados, las personas no roncadoras no fueron inducidas a roncar con la sedación.

Otra preocupación con la endoscopia del sueño es si el sueño inducido por la sedación altera o no el perfil del sueño. Rabelo et al demostraron que los pacientes inducidos con propofol no entraban en el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) durante la sedación y que estos pacientes tendían a permanecer en el sueño de ondas lentas. Cuando se compararon los índices de apnea-hipopnea (IAH) entre los pacientes inducidos con propofol y los que dormían sin sedación, hubo poca diferencia entre los grupos. Aunque la arquitectura fundamental del sueño se modifica en un paciente con AOS, se ha demostrado que el propofol no cambia el patrón respiratorio en pacientes con apnea;

Otro estudio demostró una reducción de la duración del sueño REM en pacientes sometidos a DISE; sin embargo, los patrones de sueño no REM no se modificaron. Es importante señalar que, aunque se cree que la mayoría de las apneas se producen durante el sueño REM, las investigaciones han demostrado que los IAH medidos durante el sueño REM y no REM en pacientes con AOS no difieren significativamente.

La clasificación intraprocedimental mediante cualquiera de los métodos descritos anteriormente suele correlacionarse bien con los resultados del IAH, y se ha demostrado que los IAH medidos después de la terapia dirigida por endoscopia del sueño son significativamente menores.

En un estudio en el que se compararon 207 roncadores primarios sin AOS con 117 sujetos con AOS tras recibir sedación, se observó un mayor grado de colapso en el grupo con AOS, observándose una correlación entre el IAH durante el sueño natural y el grado de obstrucción hipofaríngea durante la endoscopia del sueño.

Se reconoce cada vez más que la utilidad de la DISE supera fácilmente la información obtenida de la endoscopia despierta en una clínica. En un estudio reciente se concluyó que la ENDE arrojaba mejores resultados en cuanto a los lugares específicos, el grado y los patrones de obstrucción en comparación con la maniobra de Muller despierto.

Complicaciones en la endoscopia del sueño

Las complicaciones asociadas a la endoscopia del sueño incluyen las siguientes:

• Epistaxis del laringoscopio flexible

• Laringoespasmo

• Aspiración

• Pérdida de la vía aérea

• Necesidad de una vía aérea quirúrgica

Aplicaciones de la endoscopia del sueño

Los siguientes son ejemplos de varias modificaciones de uvulopalatofaringoplastia e hipofaringe para determinados hallazgos dinámicos de la vía aérea observados en la DISE:

• Colapso lateral de la vía aérea orofaríngea – Palatofaringoplastia del esfínter de expansión (fuente Tucker/Pang)

• Colapso anterior-posterior de la orofaringe – Colgajo uvulopalatino, palatoplastia anterior

• Colapso concéntrico de la orofaringe – Combinación de técnicas de colapso lateral y anteroposterior, Z-palatofaringoplastia

• Colapso de la base de la lengua – Escisión lingual submucosa mínimamente invasiva (SMILE), ablación por radiofrecuencia de la base de la lengua

• Colapso epiglótico – Suspensión del hioides (esto también ayuda con el colapso hipofaríngeo lateral)

La endoscopia del sueño es una gran herramienta para enseñar a otros sobre el manejo de las vías respiratorias, y es útil para los residentes de anestesiología y otorrinolaringología que están aprendiendo sobre anatomía y fisiología de las vías respiratorias.

Anatomía relevante

La faringe está limitada por la base del cráneo superiormente; el cartílago cricoides inferiormente; y las cavidades nasales, la entrada orofaríngea y la base de la lengua anteriormente.

Los límites de la orofaringe son el borde inferior del paladar blando superiormente y el hueso hioides inferiormente. El borde anterior está formado por la entrada orofaríngea y la base de la lengua, y el borde posterior está formado por los músculos constrictores superiores y medios de la faringe y su mucosa suprayacente.

Inferiormente, el tercio posterior de la lengua, o la base de la lengua, continúa el borde anterior de la orofaringe. La vallécula, que es el espacio entre la base de la lengua y la epiglotis, forma el borde inferior de la orofaringe. Esto es típicamente a nivel del hueso hioides.

Los bordes de la hipofaringe son el hueso hioides superiormente y el esfínter esofágico superior (UES), o músculo cricofaríngeo, inferiormente.

El límite anterior de la hipofaringe consiste en gran parte en la entrada laríngea, que incluye la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos pareados y los cartílagos aritenoides. La superficie posterior de los cartílagos aritenoides y la placa posterior del cartílago cricoides completan el borde anteroinferior de la hipofaringe. Lateralmente a los cartílagos aritenoides, la hipofaringe está formada por los senos piriformes emparejados, que están limitados lateralmente por el cartílago tiroides.

Para más información sobre la anatomía pertinente, véase Anatomía de la garganta. Véase también Anatomía de la boca, Anatomía nasal y Anatomía de la faringe.