El hombre presenta un enoftalmos gradual e indoloro

Una tomografía computarizada mostró un aumento de volumen orbital en el ojo derecho sin fractura evidente y un suelo orbital suavemente redondeado y profundizado.

Edición: 10 de mayo de 2013

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Un hombre de 39 años se presentó a su oftalmólogo con una queja de que su ojo derecho se veía «diferente» de su ojo izquierdo durante los últimos 6 meses. Negó cualquier dolor, sensación de cuerpo extraño, visión doble u otras quejas oculares. También negó cualquier historia de traumatismo o cirugía facial reciente; tenía una historia de una nariz rota cuando era adolescente y una cirugía nasal para corregirla en ese momento.

La historia ocular del paciente era significativa por la corrección de miopía con LASIK en ambos ojos 2 años antes de la presentación. Sus antecedentes familiares eran no contributivos. No era fumador y bebía alcohol socialmente.

Examen

En el examen, la agudeza visual no corregida era 20/20 en ambos ojos. El paciente tenía la apariencia de pseudoptosis derecha con una distancia marginal refleja normal bilateralmente y un surco superior más profundo en el ojo derecho. Tenía 2 mm de enoftalmos en el ojo derecho. (Figura 1). El examen con lámpara de hendidura anterior destacaba por los colgajos intactos del LASIK en ambos ojos. La PIO era normal, y las pupilas eran iguales y reactivas sin un defecto pupilar aferente relativo.

Se realizó una tomografía computarizada de las órbitas que mostró un aumento del volumen orbital en el ojo derecho sin fractura evidente y un suelo orbital suavemente redondeado y profundizado (Figura 2). También había una aparente pérdida de volumen del seno maxilar y una retracción hacia dentro de las paredes del seno.

Figura 1. La cara frontal completa muestra el hipoglobo derecho y la pseudoptosis, y mirando hacia abajo demuestra el enoftalmos derecho.

Imágenes: Renz J, Kapadia M

Figura 2. La TC de las órbitas muestra un volumen orbitario derecho aumentado y un volumen del seno maxilar disminuido con paredes retraídas.

¿Cuál es su diagnóstico?

Enoftalmos indoloro

Los diagnósticos diferenciales para el enoftalmos indoloro y el hipoglobo incluyen procesos que aumentan el espacio orbitario y los que disminuyen o contraen el contenido orbitario.

La fractura traumática perdida es la causa más común de aumento del espacio orbitario y del enoftalmos. Típicamente, hay evidencia de fractura previa, contorno irregular en la TC y no hay desplazamiento hacia adentro del seno maxilar. El curso temporal no es progresivo. La asimetría facial, por ejemplo, la agenesia del ala del esfenoides o la hipoplasia maxilar, puede dar lugar a una órbita más grande, pero está presente al nacer. La atrofia grasa relacionada con la edad puede reducir el contenido de la órbita en pacientes de edad avanzada. La lipodistrofia secundaria al VIH, la esclerodermia lineal y la atrofia hemifacial son causas relativamente raras de desgaste orbitario y enoftalmos. La fibrosis y las cicatrices del cáncer de mama metastásico también pueden manifestarse como enoftalmos. El enoftalmos también puede representar un exoftalmos contralateral, o un pseudooftalmos.

La TC de este paciente no mostró evidencia de masas, cicatrices o traumatismos previos, y tenía hallazgos de una órbita derecha agrandada con un suelo suavemente convexo con el seno maxilar retraído hacia dentro, lo que es patognomónico del síndrome del seno silencioso.

Discusión

También conocido como síndrome del antro implosivo o atelectasia crónica del seno maxilar, se cree que el síndrome del seno silencioso es el resultado de la obstrucción del ostium maxilar por la apófisis uncinada, lo que conduce a la formación de presión negativa. La mucosidad estancada provoca entonces una inflamación y finalmente una osteólisis. La propensión a desarrollar esta enfermedad puede estar influida por los antecedentes de cirugía o traumatismo de los senos nasales. Casi siempre es indolora y sin molestias en los senos, por lo que merece la denominación de «silenciosa». El aspecto en las imágenes se describe clásicamente como una pérdida de volumen de los senos maxilares y una retracción hacia dentro de las paredes de los senos, con un aumento del volumen orbitario y una retracción y adelgazamiento del suelo orbitario. Esto puede dar lugar a un enoftalmos de 1 mm a 5 mm y a un hipoglobo de 0 mm a 6 mm. A menudo se observan anomalías del complejo osteomeatal con el tabique nasal desviado hacia el lado implicado, y el seno maxilar puede estar parcial o totalmente opacificado. También suele haber signos periorbitales acompañantes como retracción del párpado, retraso del párpado o profundización del surco superior. Con menor frecuencia se observa lagoftalmos, ptosis, diplopía y un sonido único de chasquido al parpadear, causado por el aire atrapado en el receso conjuntival.

Los casos registrados son raros. Afecta por igual a hombres y mujeres entre la tercera y la quinta década de la vida, muchos de ellos con antecedentes de cirugía sinusal o anatomía nasal anormal. Soparkar et al. observaron cambios variados en el aspecto de las paredes maxilares y los senos. El inicio es espontáneo y repentino y puede ser rápidamente progresivo a corto plazo, lo que, según los informes, oscila entre 3 y 8 meses y 3 años. Una vez que la progresión termina, la deformidad suele ser estable. El tratamiento recomendado es la antrostomía maxilar endoscópica con uncinectomía para aliviar la obstrucción del ostium maxilar. Si el paciente es sintomático, puede colocarse un implante de suelo orbitario al mismo tiempo, o puede escalonarse una vez asegurada la estabilidad.

El paciente no estaba sintomático y había estado estable durante varios meses. La observación se consideró la intervención más adecuada.