El foramen espinoso: un punto de referencia en la cirugía de la fosa media

Alessandro Ducati, Turín, Italia

Este trabajo comienza con una erudita definición del llamado «foramen espinoso» (FS); luego esboza los cambios del FS durante la filogénesis en la evolución humana, junto con la parte posterior del borde del esfenoides. La principal contribución es el informe de las distancias del FS con respecto a otras estructuras de la fosa media, a saber, el foramen oval, el V3, el GSPN y la carótida intrapetrosa. Este trabajo me pareció especialmente útil porque la anatomía de la fosa media, con sus variaciones, es la sección de la cirugía de la base del cráneo que resulta menos familiar incluso para los cirujanos de la base del cráneo. Abordajes como el frontoorbitozigomático, o el retrotranspetroso, son más comunes y más conocidos. No obstante, como mencionan los autores, conocer en detalle la anatomía de la fosa craneal media puede ser crítico incluso en casos traumáticos sencillos (es decir, hematomas extradurales), por no hablar de los meningiomas o los tumores vasculares de la base temporal o del espacio infratemporal.

La revisión de la literatura es precisa, con una excelente selección de artículos recientes, y se remonta a principios de la década de 1940, incluso a los informes anatómicos de la década de 1930. La presentación de los resultados es sencilla y esencial, exactamente lo que los cirujanos desearían leer.

La única limitación de este valioso trabajo es, en mi opinión, la falta de comparación entre las mediciones de la disección y los datos neurorradiológicos. Habría apreciado mucho que los autores hubieran dado una idea de lo que, entre estas mediciones, puede deducirse de un examen preciso de la TC de la base del cráneo; o, mejor, si las mediciones de la TC se corresponden con los hallazgos anatómicos obtenidos durante la disección. Por último, los «consejos y trucos» para identificar y disecar el GSPN habrían sido útiles, ya que se trata de una estructura que es a la vez crítica para la orientación en la fosa media y difícil de identificar a simple vista durante las preparaciones anatómicas o los procedimientos quirúrgicos.

Dattatraya Muzumdar, Mumbai, India

El foramen espinoso es un hito importante en la cirugía de la base del cráneo, especialmente en la fosa media y la fosa infratemporal. La arteria meníngea media es un vaso sanguíneo importante, que puede sangrar furiosamente en una hemorragia extradural temporal traumática y también en tumores vasculares que afectan a la base de la fosa media. Por lo tanto, entender las diferentes variaciones del foramen espinoso en términos de tamaño, ubicación, contenido y la relación temporal con las estructuras neurovasculares críticas circundantes es fundamental para el cirujano de la base del cráneo. La literatura sobre el tema es escasa y se necesita más investigación al respecto.

Durante la evolución humana, existe una clara tendencia a que el foramen espinoso esté presente y localizado en su totalidad en la zona posterior del ala mayor del esfenoides. A partir de estudios ontogenéticos en humanos, la osificación de la zona posterior del ala mayor del esfenoides rodeó progresivamente la arteria meníngea media (que pasa por el agujero espinoso) y la arteria meníngea pequeña (que pasa por el agujero oval). La arteria meníngea media se acompaña a veces de un par de senos durales en la mayor parte de su recorrido, que pasan caudalmente por el foramen espinoso con la arteria meníngea media y divergen para formar una disposición plexiforme alrededor de la arteria. Las variaciones de los senos venosos intracraneales son importantes para el cirujano durante los procedimientos intraoperatorios y para el clínico durante la interpretación de las imágenes. El seno venoso accesorio de Hyrt, del que se ha informado en contadas ocasiones, tiene una anchura de aproximadamente 5 mm y va desde el seno esfenoparietal por delante hasta las venas, drenando en el foramen espinoso (es decir, las venas meníngeas medias) por detrás. En los libros de texto se ha demostrado que el curso del nervio petroso menor es paralelo al nervio petroso mayor.

El uso de la moderna tecnología de imagen, incluyendo la TC y la RM, también es útil para identificar las variaciones anatómicas del foramen espinoso en la práctica clínica. La cirugía guiada por imágenes y la evaluación de la varilla de visualización ISG para la cirugía de la fosa craneal media tiene la ventaja potencial de identificar con precisión los puntos de referencia anatómicos importantes, incluso frente a la patología oscura.

Krayenbuhl et al. han estudiado la anatomía cadavérica en diez cráneos secos. Concluyen que existen variaciones considerables en la anatomía alrededor del foramen espinoso y esto, a su vez, mejoraría la identificación y preservación de las estructuras neurovasculares a su alrededor. Los autores han encontrado marcadas variaciones en la distancia alrededor del foramen espinoso en diez cráneos secos. Habrá diferentes variables según la población, la raza, el sexo y el acervo genético. Sin embargo, los autores han hecho un avance, y yo lo consideraría como un proyecto piloto o preliminar y esto debería ser estudiado en diferentes regiones del mundo e incluir un tamaño de muestra significativo suficiente para hacer un estudio potenciado.