El difícil diagnóstico y tratamiento de la perforación del divertículo duodenal: un informe de dos casos

El duodeno se describe como la segunda localización más común de los divertículos intestinales sólo superada por el colon . En cuanto a los DD, se sitúan con mayor frecuencia en la segunda parte, especialmente en la pared medial, alrededor de la ampolla de Vater. Su incidencia aumenta con la edad y no muestran predisposición al sexo. La mayoría aparecen de forma solitaria, aproximadamente el 85-90% . En las series de casos existentes, las principales causas de perforación del DD parecen ser la diverticulitis (62%), la enterolitiasis (10%), la iatrogenia (5%), la ulceración (5%), el traumatismo (4%) y los cuerpos extraños . Aunque es poco frecuente, la perforación conlleva una elevada tasa de mortalidad, del 20 al 34% en las series más antiguas. Thorson et al. informan de un 8% de mortalidad en una revisión de 61 casos entre 1989 y 2011 y Mathis et al. de un 3% en una serie de 34 pacientes tratados en un solo centro entre 1969 y 2001.

Los síntomas que presenta una DD perforada pueden variar y no serán, en la mayoría de los casos, patognomónicos. El dolor es el principal síntoma que llevará al paciente a buscar ayuda médica. En el caso de la perforación intraperitoneal, será abdominal, localizado en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, como en los casos aquí presentados. Algunos pacientes pueden quejarse de dolor de espalda, especialmente si la perforación es retroperitoneal. Otros síntomas serán fiebre, náuseas o vómitos. Algunos pacientes informarán de una larga historia de signos y síntomas vagos que sólo pueden relacionarse con la DD retrospectivamente. Tales signos pueden ser pérdida de peso, ictericia y plenitud durante un período de meses o incluso años . Esta variedad de presentaciones clínicas puede desconcertar al clínico y, por lo tanto, se requiere una alta sospecha.

Los síntomas pueden atribuirse fácilmente a otras patologías intraabdominales más frecuentes como la colecistitis, la obstrucción biliar o pancreática, la pancreatitis, la úlcera péptica, la apendicitis retrocecal, las neoplasias, el pseudoquiste pancreático o incluso la colitis. Es prácticamente imposible diferenciar entre una úlcera duodenal perforada y una DD perforada en el preoperatorio, ya que el principal rasgo distintivo será el hecho de que la úlcera duodenal afecta sobre todo al bulbo, mientras que la DD se localizará, con mayor frecuencia, en la segunda parte del duodeno.

En la exploración diagnóstica, las pruebas de laboratorio serán indicativas pero no específicas de perforación. Parece que en la mayoría de los casos el recuento de glóbulos blancos estará elevado con neutrofilia. Los niveles de PCR y PCT parecen ser marcadores útiles para el diagnóstico de la perforación y la respuesta al tratamiento. Su valor se ha evaluado sobre todo en casos de perforación sigmoidea, pero se sugiere que pueden ser importantes en el seguimiento de una DD perforada, especialmente cuando se opta por un tratamiento conservador.

La imagen clínica es un complemento esencial para nuestro trabajo de un paciente con síntomas agudos y, en la mayoría de los casos hará un diagnóstico o establecerá la indicación de tratamiento quirúrgico. La radiografía simple y la ecografía no tienen mucho que ofrecer en el caso de la DD perforada, ya que el aire subdiafragmático libre aparecerá en alrededor del 10% de los casos. Siempre hay que tener en cuenta que la perforación retroperitoneal no causará aire libre intraperitoneal. Sin duda, la TC del abdomen es la modalidad más útil en el diagnóstico de una DD perforada. Podrá identificar incluso pequeños lóbulos de aire libre en la cavidad abdominal, líquido libre, varamientos de grasa y la formación de un absceso. Todos los signos anteriores pueden verse también en una perforación de úlcera duodenal. En una situación no urgente, una serie de GI superior es otra herramienta útil para identificar la DD, pero su capacidad para demostrar la perforación es baja, ya que no es sensible para mostrar la extravasación de contraste. El signo de la manga de viento en la serie GI superior es característico de una DD intraluminal (Fig. 5).

Una serie radiográfica de GI superior del segundo caso, que demuestra el signo de la manga de viento (flecha)

Una vez realizado el diagnóstico de una DD perforada, se debe elegir la opción de tratamiento ideal para cada paciente. Hasta hace poco, la única opción viable solía ser la cirugía, que conllevaba una tasa de mortalidad considerable, como se ha informado anteriormente. Se ha descrito una gran variedad de operaciones, dependiendo de la gravedad de la situación y de la localización del divertículo y de la perforación. La diverticulectomía, engrapada o cosida a mano, en una o dos capas, el uso de un parche omental, la duodenectomía segmentaria y la duodenoyeyunostomía, la oclusión duodenal y la derivación biliar, el procedimiento de Whipple que preserva el píloro son todas las técnicas que se han utilizado en el tratamiento de un DD perforado. Desafortunadamente, toda la evidencia disponible proviene de pequeñas series de casos y reportes de casos, por lo que es difícil establecer un consenso para el tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, optamos por una diverticulectomía con grapas y una capa de sutura de refuerzo, ya que la suciedad retroperitoneal era mínima y los síntomas se iniciaron sólo unas horas antes.

Al igual que nuestro enfoque para el segundo caso, existen varios casos que fueron tratados de forma conservadora con éxito. El primero en comunicar un caso de este tipo fue Shackleton en 1963 . Hasta hace poco, el tratamiento conservador se reservaba para pacientes con comorbilidades importantes y de alto riesgo perioperatorio. En años más recientes, varios pacientes con perforaciones contenidas con formación de pequeños abscesos o algunos lóculos de aire libre fueron tratados con reposo intestinal, sonda nasogástrica, antibióticos, líquidos intravenosos y nutrición parenteral total, con diversos niveles de éxito. Algunos necesitaron finalmente una intervención quirúrgica, otros el drenaje percutáneo de la cavidad del absceso. En el caso que presentamos aquí, el buen estado general del paciente, junto con el pequeño tamaño del absceso, fueron los factores clave que nos llevaron a tomar la decisión de intentar manejar la perforación de forma conservadora.

Los avances en las técnicas endoscópicas y la mayor experiencia en endoscopia han ofrecido una tercera opción terapéutica, la de la intervención endoscópica. El drenaje endoscópico del absceso y el lavado de la cavidad, con o sin catéter de drenaje, se han utilizado solos o antes del tratamiento quirúrgico definitivo. En el caso del abordaje endoscópico, se recomienda encarecidamente el uso de gas CO2 para el inflado. Hasta donde sabemos, sólo tres casos de perforación del divertículo duodenal fueron tratados por endoscopia. Esto no constituye una evidencia suficiente para sugerir con seguridad el tratamiento endoscópico como una opción sostenible, ya que se necesita más investigación para demostrar la eficacia del método en manos de endoscopistas menos experimentados.

En recapitulación, aunque poco común, ha quedado bien establecido que la perforación del DD es una complicación grave y potencialmente letal. En términos de diagnóstico y planificación, la modalidad más valiosa para la mayoría de los casos es la tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso en el contexto de la emergencia. La cirugía sigue considerándose el pilar del tratamiento en pacientes con signos de peritonitis y una fuga duodenal abdominal libre. Un paciente con una fuga contenida, retroperitoneal, con la formación de un pequeño absceso local, sin comorbilidades o signos de sepsis es un candidato potencial para el tratamiento conservador. La elección del tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta no sólo los factores del paciente descritos anteriormente, sino también la capacidad de la unidad, la experiencia de los cirujanos y la disponibilidad de la radiología intervencionista.

En el momento de nuestra revisión, no se utiliza actualmente ninguna clasificación formal para categorizar la perforación DD en términos de gravedad. La clasificación de Stapfer para la perforación posterior a la CPRE está demasiado centrada en el daño iatrogénico posterior a la endoscopia para ser utilizada en este caso . Tenemos la impresión de que una clasificación de filosofía similar a la de Hinchey para la perforación diverticular sigmoidea sería de inmensa ayuda para los clínicos. Individualizará el tratamiento para cada paciente, facilitando la decisión entre una variedad de opciones. El objetivo de esta clasificación debería ser diferenciar entre la inflamación local y autónoma y la peritonitis generalizada, así como la perforación peritoneal o retroperitoneal.