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El «colesterol bueno»

La aterosclerosis es una enfermedad insidiosa y peligrosa: una lesión química y estructural progresiva de los vasos sanguíneos de órganos tan importantes como el corazón, el cerebro y el riñón. La característica distintiva de la aterosclerosis es la acumulación de colesterol en lesiones denominadas placas que pueden reducir el flujo de sangre. Cuando el suministro de sangre al músculo cardíaco disminuye lo suficiente, puede producirse un dolor en el pecho o angina de pecho. La angina indica que el músculo cardíaco no recibe suficiente oxígeno para realizar sus funciones de bombeo. Las placas ateroscleróticas también pueden romperse repentinamente, desarrollar un coágulo de sangre en su superficie y ahogar completamente una parte del músculo cardíaco. Esta cadena de acontecimientos suele provocar un ataque al corazón o una muerte súbita sin previo aviso. La enfermedad aterosclerótica también predispone a los accidentes cerebrovasculares, a la enfermedad vascular periférica, a la amputación de las extremidades inferiores y a la pérdida de la función renal, entre otras consecuencias devastadoras.

A pesar de todo lo que hemos aprendido en los últimos 50 años, la aterosclerosis sigue siendo la primera causa de muerte de hombres y mujeres y la principal razón de la pérdida de calidad de vida en los países occidentales. Sin embargo, estamos ganando terreno. Numerosas investigaciones han revelado la importancia de los factores que aumentan el riesgo de que un individuo desarrolle esta enfermedad. Entre los más importantes de estos factores de riesgo se encuentran la presión arterial elevada, la diabetes mellitus, la obesidad, la inactividad, el tabaquismo y los niveles de colesterol.

Cuando su médico mide su nivel de colesterol, está observando su perfil lipídico, que comprende el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C, o el colesterol «malo»), los triglicéridos (grasas en sangre) y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C, o el colesterol «bueno»). De manera general, cuando se trata de medir sus valores de LDL-C y triglicéridos, un valor más bajo es mejor porque estos lípidos impulsan el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis. Por el contrario, cuando se trata del HDL-C, con pocas excepciones, un valor más alto es mejor porque el HDL-C es beneficioso y protege a los pacientes del desarrollo y la progresión de la enfermedad aterosclerótica.

El HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Estudios realizados tanto en hombres como en mujeres de todo el mundo han demostrado que el riesgo de enfermedad aterosclerótica está inversamente relacionado con los niveles de HDL-C en sangre; es decir, cuanto más alto sea su HDL, menor será su riesgo. Por otro lado, cuanto más bajo sea su HDL-C (1 miligramo de HDL-C por 1 decilitro de sangre), mayor será su riesgo. Como se demostró en el Estudio del Corazón de Framingham, esta relación se mantiene en una amplia gama de niveles de LDL-C. Incluso en pacientes cuyo LDL-C es de 100 mg/dL (considerado por muchos expertos como un nivel óptimo de colesterol «malo»), a medida que el HDL-C desciende, el riesgo de desarrollar aterosclerosis aumenta continuamente. En consecuencia, el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular aumenta si el nivel de HDL-C es bajo, aunque el LDL-C o el colesterol total estén bien controlados. Los estudios han demostrado que por cada aumento de 1 mg/dl de HDL-C (1 miligramo de HDL-C por 1 decilitro de sangre), el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular disminuye entre un 2% y un 3%.

¿Cómo se define un HDL-C bajo? Según el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, un grupo formado por las principales autoridades en materia de colesterol en los Estados Unidos, un nivel bajo de HDL-C se define como un nivel inferior a 40 mg/dL.1 Un panel de expertos convocado por la Asociación Americana del Corazón ha concluido recientemente que, en las mujeres, el HDL es bajo cuando es inferior a 50 mg/dL.2 Entre los pacientes con diabetes, la Asociación Americana de Diabetes recomienda que el HDL-C esté por encima de 40 y 50 mg/dL para hombres y mujeres, respectivamente.3

Los niveles bajos de HDL-C (véase la Tabla 1) están presentes en millones de hombres y mujeres en los Estados Unidos. Debido a la creciente epidemia de obesidad y diabetes, el número de individuos cuyo HDL-C es bajo aumenta cada año. Sobre la base de los resultados de su perfil lipídico, su médico puede recomendar el inicio de la modificación del estilo de vida y, si es necesario, puede asociar estas medidas con medicamentos para ayudar a elevar su HDL-C (discutido más adelante).

TABLA 1. Definición de HDL-C bajo
Hombres <40 mg/dL
Mujeres <50 mg/dL

Efectos beneficiosos del HDL

HDL-C es beneficioso por varias razones. La más importante es su capacidad para impulsar un proceso denominado «transporte inverso del colesterol».4 El HDL es una especie de fregona que ayuda a extraer el exceso de colesterol depositado en las paredes de los vasos sanguíneos y lo devuelve al hígado para su eliminación a través del tracto gastrointestinal (véase la figura). En general, cuanto más alto sea su HDL-C, mayor será su capacidad para eliminar el colesterol y evitar que se produzcan peligrosas obstrucciones en los vasos sanguíneos. El HDL-C ayuda a mantener los vasos sanguíneos ensanchados (dilatados), favoreciendo así un mejor flujo sanguíneo. El HDL-C también reduce las lesiones de los vasos sanguíneos gracias a sus funciones antioxidantes y antiinflamatorias, entre otros efectos.

Descripción esquemática del transporte inverso del colesterol. A medida que el HDL-C en la sangre penetra en la placa aterosclerótica en la pared de los vasos, moviliza y se une al colesterol y lo transporta de vuelta al hígado para su eliminación a través del tracto gastrointestinal.

Modificación del estilo de vida y HDL-C

La modificación del estilo de vida es siempre una terapia de primera línea para los hombres y mujeres con bajo HDL-C. La obesidad, el tabaquismo y un estilo de vida sedentario reducen los niveles de HDL-C en sangre.5,6 Por el contrario, la pérdida de peso, el abandono del tabaco y el ejercicio físico favorecen el aumento del HDL-C. Si es usted obeso y pierde peso, cuanto mayor sea su pérdida de peso y la reducción de la circunferencia de su cintura, mayor será la elevación de su nivel de HDL-C. Cuanto más ejercicio haga, más aumentará su HDL-C. Si deja de fumar, su nivel de HDL-C puede aumentar entre un 15% y un 20%, una elevación a la par de algunos de los mejores medicamentos disponibles para aumentar el HDL-C. El aumento del pescado7 y la reducción del consumo de carbohidratos se asocian a un mayor nivel de HDL-C. La llamada dieta mediterránea (una dieta enriquecida con frutas, verduras, cereales integrales, aceite de oliva y legumbres) se asocia a un aumento del cHDL.8 El consumo de alcohol puede elevar el cHDL de forma significativa6 , pero este beneficio debe contrarrestarse con el conocimiento de los riesgos del consumo de alcohol. En general, el paciente medio podría consumir responsablemente de 2 a 6 onzas de vino con la comida de cada noche.9

Medicamentos que elevan el HDL-C

Para muchos pacientes, la modificación del estilo de vida puede no ser suficiente para lograr elevaciones adecuadas del HDL-C. La herencia juega un papel importante en la regulación del nivel de su HDL-C. Las mutaciones en uno o más genes pueden dar a algunas personas un nivel muy alto de HDL-C y predisponer a otras a niveles muy bajos de HDL-C. Muchos pacientes necesitarán la combinación de medicación con la modificación del estilo de vida.

Una serie de medicamentos puede tener un impacto en los niveles sanguíneos de HDL-C.10 Se ha demostrado que las estatinas reducen el riesgo de infarto de miocardio y de muerte en pacientes con LDL-C alto y HDL-C bajo. Los fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato) son un tratamiento eficaz para los pacientes con triglicéridos elevados y HDL-C bajo. La niacina es el fármaco más potente disponible en la actualidad para elevar el HDL-C y se ha demostrado que reduce el riesgo de infarto de miocardio e ictus en pacientes con enfermedades cardíacas. Existen varias formas de niacina, pero la niacina en forma de suplemento dietético no debe sustituir a la niacina que le recete su médico, ya que el suplemento puede provocar una lesión hepática importante. Cuando se toma una estatina y niacina en combinación, los pacientes con un HDL-C bajo no deben tomar suplementos de vitamina E, vitamina C o beta-caroteno porque estos agentes parecen perjudicar la capacidad de las estatinas y la niacina para aumentar el HDL-C. Si se le pide que deje de tomar sus vitaminas antioxidantes, no se perderá gran cosa. En varios estudios, las vitaminas antioxidantes no tuvieron ningún efecto sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Los suplementos de aceite de pescado enriquecidos con ácidos grasos omega-3 pueden aumentar el HDL-C.11 Si es usted diabético, también se ha demostrado que la clase de fármacos tiazolidinediona aumenta los niveles de HDL-C en sangre. Su médico puede prescribirle uno o más fármacos simultáneamente para tratar su nivel bajo de HDL-C, dependiendo de su cuadro clínico general y de los resultados de otros componentes de su perfil lipídico (véase la tabla 2).

TABLA 2. Medidas para aumentar las HDL-C
Cambios en el estilo de vida Pérdida de peso
Ejercicio aeróbico
Cese del hábito de fumar
Dieta mediterránea, aumento del consumo de pescado/reducción de carbohidratos
Vino (2-6 oz) con las comidas de la noche
Medicamentos Estatinas
Fratos
Niacina
Aceites de pescado enriquecidos con ácidos grasos omega-3
Thiazolidinediones

Conclusión

El HDL-C es el colesterol «bueno» porque ejerce múltiples funciones beneficiosas dentro del sistema cardiovascular. Los niveles más altos son más beneficiosos, y su médico no debe emprender ninguna medida terapéutica para reducir su HDL-C. Aumentar el HDL-C puede ser un reto, pero si se persiste en la aplicación de la modificación del estilo de vida y se toma la medicación según lo prescrito, se puede alterar significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Después de empezar a tomar la medicación, debe continuar con la modificación del estilo de vida para lograr el éxito a largo plazo en el aumento del HDL-C. Dada la amplia prevalencia del nivel bajo de HDL-C y su importancia como factor de riesgo, se están desarrollando una serie de terapias en un esfuerzo por elevar el HDL-C de forma aún más eficaz. La introducción de estos fármacos constituirá un gran avance en la prevención de las enfermedades cardíacas.

Recursos web adicionales sobre el HDL-C

  1. Sitio web del Heart Center Online. Disponible en: http://www.heartcenteronline.com/myheartdr/common/articles.cfm?ARTID=505.

  2. Sitio web de la Asociación Americana del Corazón. Disponible en: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=183.

  3. Sitio web de MedicineNet.com. Disponible en: http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

  4. Sitio web de la Asociación Americana de Química Clínica. Disponible en: http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

Divulgación

El Dr. Toth es consultor de AstraZeneca, Merck y GlaxoSmithKline, y miembro de las oficinas de oradores de AstraZeneca, Merck, Kos Pharmaceuticals, Novartis y Pfizer.

Notas al pie

Correspondencia al Dr. Peter Toth, Sterling Rock Falls Clinic, 101 E Miller Rd, Sterling, IL 61081. Correo electrónico
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