Efectos a corto plazo y complicaciones tempranas de la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón para las várices gástricas
Abstract
Se evaluaron los efectos a corto plazo de la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTR) para tratar las várices gástricas mediante el uso de tomografía computarizada (TC) y gastroscopia (GF). Los sujetos fueron 77 pacientes que se sometieron a la OTRB para tratar las várices gástricas. Se investigaron los efectos a corto plazo de la OTRB con respecto a la ascitis, el derrame pleural, los trombos venosos y las várices esofágicas, comparando los resultados de la TC y la FG realizados un mes antes y después de la OTRB. La duración media del seguimiento fue de 960,1 días. La ascitis y el derrame pleural se exacerbaron tras la OTRB en 26 (33,8%) y 31 (40,3%), respectivamente. Se observó una diferencia significativa en la exacerbación de la ascitis en los pacientes con hipoalbuminemia y una puntuación de Child-Pugh elevada, y una diferencia significativa en la exacerbación del derrame pleural en los pacientes con hipoalbuminemia. Se observaron trombos venosos en 7 pacientes (9,1%). Las varices esofágicas se exacerbaron en 14 (21,2%) de los 66 pacientes. La tasa de supervivencia a 2 años fue de 720 días, y se observaron diferencias significativas en la clasificación de Child-Pugh y la concomitancia de carcinoma hepatocelular (CHC) en el análisis multivariante de los factores relacionados con el pronóstico. Conclusiones. Las frecuencias de exacerbación de la ascitis, del derrame pleural y de las varices esofágicas tras la OTRB fueron elevadas, pero pueden no estar relacionadas con la supervivencia.
1. Introducción
La obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTR) está ampliamente aceptada como un tratamiento eficaz para las varices gástricas . Los agentes esclerosantes, es decir, el oleato de etanolamina (OE) y la glucosa al 50%, se inyectan directamente en las varices a través de las venas de drenaje y, al mismo tiempo, el flujo sanguíneo en las varices se detiene mediante la oclusión retrógrada con balón. Este método puede lograr una tasa de éxito de la OVR alta, del 90%, y una tasa de recurrencia baja, del 10%. Sin embargo, la OTRB también influye notablemente en la hemodinámica portal porque ocluye las principales derivaciones portosistémicas, aumenta el flujo sanguíneo hepático portal y la presión arterial portal. En muchos informes se ha demostrado que la función hepática mejora por el aumento del flujo sanguíneo hepático portal, pero la OTRB también puede exacerbar los síntomas de los cambios hipertensivos portales, incluyendo la ascitis, la esplenomegalia y el desarrollo de colaterales portosistémicos, y la influencia sobre la función respiratoria y la complicación del trombo venoso son motivo de preocupación. Si bien se ha investigado el agravamiento de las varices esofágicas en el período tardío o a largo plazo por la OTRC, los efectos a corto plazo y las complicaciones tras la OTRC en pacientes con hipertensión portal no se han investigado suficientemente, hasta la fecha. En este estudio, evaluamos retrospectivamente los efectos a corto plazo y las complicaciones tempranas de la OTR mediante la realización de una tomografía computarizada (TC) y una gastroscopia (GF) antes y después de la OTR, y extrajimos los predictores de la tasa de supervivencia acumulada mediante un análisis multivariante.
2. Métodos
2.1. Pacientes
Entre los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal con derivación gástrica, 79 se sometieron a una OBR para tratar las várices gástricas entre octubre de 2006 y julio de 2011, y 77 de ellos participaron en este estudio, tras excluir a 2 pacientes que no pudieron ser seguidos tras la OBR (Tabla 1). Este estudio fue aprobado por el CEI de nuestro hospital. Hubo 51 pacientes varones y 26 mujeres (edad: 14-90 años, edad media: años). La OVR de emergencia se realizó en las 48 horas siguientes a la hemostasia temporal de la hemorragia de las várices gástricas con FG en 15 pacientes, y la OVR profiláctica de la hemorragia se realizó en 62 pacientes con várices gástricas. La enfermedad hepática de base fue la cirrosis hepática vírica en 39 pacientes, la cirrosis hepática alcohólica en 26, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en 4, la cirrosis biliar primaria (CBP) en 3, la hepatitis autoinmune (HAI) en 2 y la hipertensión portal idiopática (HPI) en 3. Los niveles medios de albúmina sérica (Alb) y bilirrubina total (T-bil), el tiempo de protrombina (TP) y el recuento de plaquetas inmediatamente antes de la OTRB fueron (g/dL), (mg/dL), (%) y (104/μL), respectivamente. La puntuación de Child-Pugh fue de , y la clase de Child-Pugh fue A en 32 pacientes, B en 37 y C en 8. Treinta pacientes tenían carcinoma hepatocelular (CHC). En cuanto a las varices esofágicas, no se realizó la FG en la semana anterior a la OTR en 9 pacientes y en el mes posterior a la OTR en 2 pacientes. Excluyendo a estos pacientes, se incluyeron 66 en la evaluación.
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| Valores expresados como media ± desviación estándar. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Procedimiento de la OTRB
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la OTRB de todos los pacientes o de los familiares responsables. La BRTO se llevó a cabo como se informó previamente . Empleando el método Seldinger, se introdujo una vaina a través de la vena femoral derecha o la vena yugular interna derecha, y se introdujo un catéter de 5-6 Fr con un balón de oclusión de 10-30 mm en el vaso de drenaje que se ramificaba desde la vena renal izquierda utilizando un cable guía. Tras introducir el balón en el vaso de drenaje, se aplicó presión al balón y se realizó una venografía retrógrada con el balón ocluido. Cuando se visualizó la circulación colateral fina, es decir, a través de las venas frénica inferior y pericárdica, éstas se embolizaron con una bobina metálica utilizando un microcatéter. Bajo oclusión con balón, se inyectó lentamente en la várice, de forma intermitente y bajo fluoroscopia, OE al 5% (mezcla 1:1 de oleato de etanolamina al 10% y medio de contraste de iopamidol). Al mismo tiempo, se inyectó haptoglobina en la vena cubital mediana. El catéter se dejó en el vaso con el globo inflado hasta el día siguiente y luego se retiró tras confirmar la oclusión completa de la várice bajo fluoroscopia. Cuando la oclusión era incompleta, se repetía la inyección de OE al 5% hasta lograr la oclusión completa. El volumen medio de OE al 5% inyectado fue de mL. El volumen de inyección de OE se determinó en función del volumen de medio de contraste necesario para obtener imágenes de la várice, y el volumen máximo por día se fijó en 0,4 mL/Kg.
2,3. Imágenes y análisis
La TAC se realizó en las 2 semanas posteriores a la OBR utilizando uno de los 2 escáneres de tomografía computarizada con detector de múltiples filas (MDCT) (Toshiba Medical Systems y GE healthcare). Las imágenes se obtuvieron en dirección craneocaudal desde el margen superior del corazón hasta el polo inferior del riñón derecho en cortes de 5 mm con reconstrucción de 2,5-5 mm. Se inyectaron 90 mililitros de medio de contraste no iónico (Ultravist 300, Schering AG, Berlín, Alemania) a 3 mL/seg con un inyector automático. Se obtuvieron imágenes de las fases arterial y de equilibrio, 35 y 120 segundos después de la inyección intravenosa del medio de contraste, respectivamente. En la TC simple y en las imágenes de la fase de equilibrio, se obtuvo una imagen de la región sobre la pelvis. La TC previa al procedimiento se realizó una semana antes de la OTR.
Las TC previas y posteriores al procedimiento fueron comparadas retrospectivamente por dos gastroenterólogos que trabajaron en consenso con respecto a los efectos a corto plazo de la OTRB en los siguientes cambios: ascitis, derrame pleural y trombo venoso. En cuanto a la ascitis y el derrame pleural, la nueva aparición y los aumentos tras la comparación de las imágenes de TC se juzgaron como exacerbación. En cuanto a los trombos venosos, se consideraron positivos los de nueva aparición en las venas porta, esplénica y renal izquierda, aparte de las varices. En cuanto a las varices esofágicas, se consideró exacerbación la nueva aparición en el FG en el plazo de un mes tras la OTRB, el aumento de la forma (factor) y la aparición del signo del color rojo (RC). El FG preoperatorio se realizó en la semana anterior a la OTR.
Se investigaron los factores que influyen en la ascitis, el derrame pleural y el trombo venoso después de la OTR. También se investigó la tasa de supervivencia acumulada y los factores que influyen en ella. Entre los factores que influyen en la tasa de supervivencia acumulada, se investigó la edad de 70 años, el sexo, la OTRB de urgencia, la cirrosis hepática vírica, el nivel de albúmina sérica (g/dL), el nivel elevado de bilirrubina total (mg/dL), el TP del 70% o superior, el recuento de plaquetas de 8,0 ( 104/μL) o superior, la clasificación de Child-Pugh, la concomitancia de CHC, la exacerbación de la ascitis y el derrame pleural, y la aparición de trombos venosos. Para los resultados de los análisis de sangre, se utilizaron los obtenidos el día anterior o el día de la BRTO. La significación de las diferencias en los factores de fondo se analizó mediante las pruebas de -, Mann-Whitney y – emparejadas. Para el análisis de la supervivencia, se utilizó el método de Kaplan-Meier y el Log rank test, y cuando se observó una diferencia significativa, se realizó un análisis multivariante mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, y se calculó la hazard ratio. Se consideró que los valores inferiores a 0,05 indicaban significación estadística.
3. Resultados
La tabla 2 muestra los resultados de la TC y el FG tras la OTR. La ascitis y el derrame pleural se exacerbaron en 26 (33,8%) y 31 (40,3%) de los 77 pacientes, respectivamente. La ascitis estaba presente en 11 pacientes antes de la OTR, y mejoró en uno. El derrame pleural se exacerbó en el lado izquierdo en 25 (80,7%) de los 31 pacientes con exacerbación del derrame pleural. Ningún paciente presentaba derrame pleural antes de la OTR. Se observaron trombos venosos en 7 pacientes (9,1%): trombo portal en 3, trombo venoso esplénico en 2 y trombo venoso renal izquierdo en 2. La exacerbación de las varices esofágicas se produjo en 14 (21,2%) de los 66 pacientes. Entre los factores de exacerbación de la ascitis, se observaron diferencias significativas en los pacientes con hipoalbuminemia (), hiperbilirrubinemia (), baja PT% () y alta puntuación de Child-Pugh () (Tabla 3). Sólo se observó una diferencia significativa en la exacerbación del derrame pleural en los pacientes con hipoalbuminemia () (Tabla 4). No se observaron diferencias significativas por trombo venoso en ninguno de los factores (Tabla 5). La exacerbación simultánea de ascitis y derrame pleural se observó en 17 (22,1%) de los 77 pacientes, y estos factores se asociaron significativamente (). En cambio, no se observó ninguna asociación entre la exacerbación de la ascitis y el trombo venoso ni entre la exacerbación del derrame pleural y el trombo venoso. Las tasas de supervivencia a 1 y 2 años fueron del 94,3 y 79,2%, respectivamente (Figura 1). En cuanto a la relación entre cada factor y la tasa de supervivencia, se observaron diferencias significativas en la clasificación de Child-Pugh y la presencia o ausencia de CHC ( y 0,0005, respectivamente,) (Tabla 6). En el análisis multivariante, la hazard ratio fue de 6,27 (IC 95%: 2,075-19,009) en el grupo de clase B/C de Child-Pugh y de 3,0136 (IC 95%: 1,236-7,349) en el grupo con complicaciones de HCC, lo que demuestra que se trata de factores independientes (Tabla 7).
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| PV: vena porta, SPV: vena esplénica, Lt.RV: vena renal izquierda. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Alb: albúmina sérica, T-bil: bilirrubina total sérica, TP: tiempo de protrombina, HCC: carcinoma hepatocelular. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| HCC: carcinoma hepatocelular. | ||||||||||||||||||
Tasa de supervivencia acumulada de todos los pacientes tras la OBR.
4. Discusión
La incidencia de exacerbación de la ascitis después de la OTR ha sido reportada como baja (0-10%) , pero la modalidad y el momento de la evaluación entre estos reportes varía: la exacerbación de la ascitis fue evaluada entre 24 horas y 4 semanas después de la OTR, variando entre las instalaciones, y la evaluación no ha sido estandarizada. En nuestro estudio, la ascitis se exacerbó y aumentó en el 33,8% (26/77) en un plazo corto (2 semanas) después de la OTR. Cho et al. también informaron de que la ascitis se observó en la TC en el 82% en la primera semana después de la OTR, lo que sugiere que la frecuencia de exacerbación de la ascitis es alta inmediatamente a las 2 semanas después de la OTR. En informes anteriores sobre la hemodinámica portal, la presión arterial portal aumentó significativamente inmediatamente después de la OTR y luego disminuyó lentamente hasta alcanzar la línea de base 4 semanas después de la OTR. La hipoalbuminemia y una elevada puntuación de Child-Pugh se extrajeron como factores implicados en la exacerbación de la ascitis, y se observaron en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Sobre la base de estos hallazgos, se asumió que la adición de la hipertensión portal temporal a la mala función hepática exacerbó la ascitis, pero la evaluación adecuada puede ser difícil cuando el resultado del tratamiento sólo se evalúa varios meses después de la OTRB debido a la progresión combinada de la ascitis asociada a la cirrosis hepática. Por otra parte, la ascitis mejoró tras la OTRB en un paciente. El aumento de la albúmina sérica es un factor relacionado con la mejora de la ascitis. También se ha informado de que la oclusión de las derivaciones mediante la OTRB aumentó el flujo sanguíneo portal y dio lugar a una mejora de la función hepática a medio y largo plazo. Sin embargo, en general, se ha informado de que los niveles de albúmina disminuyen un mes después de la OTR y es poco probable que la mejora de la ascitis en las 2 semanas siguientes a la OTR, como se observó en este paciente, se deba a la mejora de los niveles de albúmina sérica. De hecho, en este paciente, la clase Child-Pugh era C, lo que mostraba una función hepática deficiente, y los niveles de albúmina en los momentos de la OTR y de la evaluación de la ascitis mediante TC eran de 2,1 (g/dl) y 2,0 (g/dl), respectivamente. Por lo tanto, el mecanismo que subyace a la influencia de la OTR en la ascitis es complejo, y es necesario dilucidarlo más.
La incidencia reportada de derrame pleural después de la OTR está en el rango del 7%-71% de estos pacientes. En nuestro estudio, el derrame pleural se exacerbó después de la OTR en el 40,3% (31/77), y fue significativo en los pacientes con hipoalbuminemia. Arai et al. observaron una diferencia significativa en la dosis de OE inyectada como agente esclerosante en los pacientes en los que el derrame pleural apareció precozmente tras la OTR, y concluyeron que la causa era el infarto pulmonar o el edema pulmonar inducido por el OE a través de derivaciones vasculares. En cuanto al derrame pleural que aparece tras el tratamiento de la várice esofágica, Kayama et al. sugirieron que estaba relacionado con la dosis de OE utilizada, y Bacon et al. sugirieron que la causa era la inflamación de la pleura mediastínica inducida por la OE. Lamentablemente, no detectamos ninguna relación significativa entre la dosis de OE y el desarrollo de derrame pleural (datos no mostrados, ), pero la incidencia de derrame pleural después de la OTRB fue alta. Además, la incidencia de derrame pleural izquierdo solo fue alta (80,7%) entre los pacientes en los que se observó derrame pleural, lo que podría ser importante. Como se informó anteriormente, aunque una posible causa de la exacerbación del derrame pleural fue el infarto pulmonar y el edema pulmonar, teniendo en cuenta que la exacerbación del derrame pleural fue unilateral también podría ser posible que la causa principal de la exacerbación del derrame pleural fuera la inflamación de la pleura inducida por la afluencia de OE en las venas frénica inferior izquierda, pericárdica e innominada y muchas ramas anastomóticas continuas a las derivaciones gastrorrenales que se distribuyen alrededor del diafragma. Además, la exacerbación de la ascitis y el derrame pleural se observaron simultáneamente en 17 (22,1%) de los 77 pacientes, y se asociaron significativamente. Además, la exacerbación del derrame pleural fue significativa en los pacientes con hipoalbuminemia, lo que sugiere que podría servir como factor de exacerbación de la ascitis, así como del derrame pleural. El OE se une inmediatamente a la albúmina en la sangre, lo que provoca su inactivación. Es necesario seguir investigando la influencia del OE como agente esclerosante en el pulmón y en todo el organismo, cuando el OE libre entra en la circulación sistémica en la hipoalbuminemia.
Se observaron trombos venosos en el 9,1% (7/77) de los pacientes, lo que sugiere que se trata de una complicación relativamente frecuente. No se observó ninguna relación causal entre la formación de trombos venosos y la función hepática, la ascitis o el derrame pleural. La causa principal de esta trombosis venosa puede ser una lesión intravascular debida a un mal procedimiento con el catéter o a una alteración del endotelio vascular por la fuga de OE del vaso de drenaje o de alimentación. Cho et al. también informaron de que se observó un trombo venoso después de la OTB en la TC en el 15% (9/60), lo que demuestra que se trata de una complicación frecuente. No existen otros informes previos que hayan descrito en detalle el trombo venoso tras la OTR, y sólo el presente estudio ha evaluado la presencia o ausencia de trombo venoso mediante TC como una complicación temprana, dentro de las 2 semanas posteriores a la OTR. Dado que el trombo desapareció posteriormente en 4 pacientes a los que se pudo hacer un seguimiento, es poco probable que el trombo venoso que había aparecido tempranamente tras la OBR estuviera implicado en la complicación grave posterior y en la supervivencia, pero debe reconocerse como una complicación asociada a la OBR que se produce con una incidencia relativamente alta.
Según informes anteriores, la exacerbación de las venas colaterales puede ocurrir uno o más meses después de la OTR. Miyamoto et al. informaron de que la presión portal elevada inmediatamente después de la OTRB volvía a la línea de base en cuatro semanas junto con el desarrollo de la circulación colateral sustitutiva. En nuestro estudio, se observó una exacerbación de las varices esofágicas en el FG en el plazo de un mes tras la OTR en el 25,8% (14/66), pero no se observó una exacerbación notable, es decir, de F0 a F2/3 o de F1 a F3. De los 14 casos de exacerbación de várices esofágicas en el FG, sólo un caso pudo ser confirmado por TC. Cho et al. investigaron la aparición de venas colaterales inmediatamente después de la OTRB mediante TC y no observaron ninguna vena colateral nueva ni el desarrollo de las existentes. Basándose en estos hallazgos, la influencia de la elevación de la presión arterial portal inmediatamente después de la OTRB en las varices esofágicas puede no ser lo suficientemente significativa como para ser detectada como un engrosamiento de la pared en la TC.
Cuando los factores que contribuyen a empeorar el pronóstico, incluyendo la ascitis, el derrame pleural y el trombo venoso observado, inmediatamente después de la OTRB, fueron investigados mediante un análisis multivariante utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, las clases de Child-Pugh excluyendo la A y la complicación del CHC fueron reportadas como factores pronósticos. Este resultado fue coherente con los de los informes precedentes .
En conclusión, la ascitis, el derrame pleural y las várices esofágicas pueden agravarse en poco tiempo después de la OTR. Se sugirió que la ascitis se exacerbó por la hipofunción del hígado y el rápido desarrollo de la hipertensión portal después de la OTR, y la causa directa de la exacerbación del derrame pleural fue el OE, que se utilizó como agente esclerosante. Sin embargo, las exacerbaciones del derrame pleural y la ascitis estaban asociadas, y éstas pueden haberse debido a la hipoalbuminemia; lo que respalda que los detalles del mecanismo aún no están claros. Sin embargo, se sugirió que la ascitis, el derrame pleural y el trombo venoso, que aparecen tempranamente después de la OTR, no son factores que agraven el pronóstico.
Conflicto de intereses
No se informó de ningún posible conflicto de intereses relevante para este artículo.
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