Dolor irruptivo en el tratamiento de los síndromes de dolor crónico persistente

El dolor se produce con mayor frecuencia cuando el tejido está dañado o tiene el potencial de dañarse.1 Sin embargo, el dolor es un mecanismo complicado que se modula en muchos sitios a lo largo del sistema nervioso central2,3 y además está influido por el estado de ánimo y los procesos cognitivos.4-6 Dado que el dolor es multifactorial, su evaluación y tratamiento deben abordar diversas etiologías y mecanismos.

El dolor irruptivo (DAB), que se produce en un contexto de dolor por lo demás controlado,7 es común y a menudo debilitante para los pacientes con dolor crónico relacionado o no con el cáncer.8,9 El tratamiento del DAP es un componente necesario de la atención al dolor para aproximadamente el 70% de los pacientes con dolor crónico por cáncer7,8,10-12 y con dolor no relacionado con el cáncer13,14 y se realiza de forma independiente al tratamiento del dolor de fondo persistente.

Orígenes del dolor crónico

El dolor nociceptivo es el resultado de una lesión del tejido conectivo.15 En el dolor agudo, la nocicepción es la causa directa del dolor, pero el dolor crónico no siempre muestra un vínculo tan claro.16 Cuando los nociceptores (receptores sensoriales) se activan, pueden sensibilizarse, lo que significa que su excitabilidad aumenta y descargan con más frecuencia. En la sensibilización periférica, el estado de excitabilidad neuronal aumentada se produce en el lugar del cuerpo en el que se originó el impulso de dolor; en la sensibilización central, se produce en las neuronas espinales. Cuando ciertas neuronas espinales son estimuladas repetidamente, comienzan a dispararse con mayor frecuencia. El resultado: el dolor se intensifica y dura mucho más que el estímulo aplicado.17

La sensibilización puede dar lugar a hiperalgesia, en la que se intensifica la respuesta a los estímulos que causan dolor, y a alodinia, una respuesta de dolor a un estímulo que normalmente no es doloroso. Cuando se produce la sensibilización, el dolor resultante no procede sólo del lugar de la lesión, sino de los mensajes neuronales o impulsos neuronales. Las lesiones nerviosas pueden dar lugar a un dolor neuropático que dura mucho más que la lesión y supera con creces lo que se consideraría una respuesta normal a un estímulo doloroso. El dolor puede incluso extenderse más allá del lugar de la lesión inicial (dolor referido). El proceso que acabamos de describir desempeña un papel importante en el desarrollo del dolor crónico y también, en teoría, del BTP.17

El coste del dolor crónico

El dolor de todo tipo suele ser incontrolado. En una encuesta realizada a casi 900 médicos que tratan a pacientes con cáncer, sólo la mitad de los encuestados pensaba que los pacientes con cáncer recibían un alivio adecuado del dolor.20 Los obstáculos para el tratamiento varían, pero incluyen restricciones legales y políticas; déficits de conocimientos de los médicos en relación con el tratamiento del dolor; la preferencia de los médicos por tratar la enfermedad en lugar de aliviar los síntomas; el miedo al uso de opiáceos tanto por parte de los médicos como de los pacientes; y las limitaciones geográficas y de recursos, especialmente en los países en vías de desarrollo.21

El tratamiento del dolor crónico puede ser farmacéutico o no farmacéutico; si es farmacéutico, puede tratarse con no opiáceos u opiáceos. Aunque ningún tratamiento es eficaz al 100%, los analgésicos recetados se encuentran entre los tratamientos más utilizados para el dolor. En una encuesta realizada en EE.UU., el 58% de los enfermos de dolor crónico declararon que los medicamentos recetados controlaban eficazmente su dolor. Esta cifra contrasta con el 41% de los que tomaron medicamentos sin receta, el 54% de los que probaron tratamientos quiroprácticos, el 48% de los que intentaron la fisioterapia estándar y el 54% de los que probaron la cirugía.22

Puede que el dolor no se elimine por completo, pero los pacientes que pueden ejercer cierto control sobre su dolor consiguen mejorar su función y su calidad de vida. Estos son los objetivos del tratamiento cuando no es posible eliminar la causa subyacente del dolor. La gran variabilidad en la respuesta de los pacientes a las modalidades de tratamiento requiere un compromiso continuo con la evaluación clínica y la vigilancia.

Prevalencia y etiologías del dolor por cáncer

El dolor crónico persiste más allá del tiempo que se presume adecuado para la mayoría de la curación—normalmente 3 meses— y puede ser continuo o intermitente.1 Uno de cada cuatro, es decir, aproximadamente 76,5 millones de estadounidenses, declara algún tipo de dolor persistente, y de los que lo declaran, el 42% dice que ha durado más de un año.25 Una prevalencia similar se describió en una encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizada en 15 centros, en la que se descubrió que el 22% de los pacientes de atención primaria declaraban tener dolor persistente y eran más propensos a padecer un trastorno de ansiedad o depresión que los pacientes sin dolor persistente.26 Las poblaciones vulnerables sufren aún más; en una revisión de historiales de una población médica general de veteranos de EE.UU., el 50% de los 300 pacientes sufría al menos un tipo de dolor crónico.27

Las etiologías del dolor crónico de origen no oncológico son variadas. Según una encuesta de la OMS, las tres localizaciones más frecuentes del dolor no oncológico son el dolor de espalda (47,8%), la cefalea (45,2%) y el dolor articular (41,7%), y más de dos tercios (68%) de los pacientes de atención primaria con dolor persistente declaran tener dolor en al menos dos localizaciones anatómicas.26

En una encuesta realizada en el Reino Unido a 3605 pacientes de medicina general, 1.445 declararon tener dolor crónico.28 De ellos, el 48,7% calificaron su dolor como menos grave y el 15,8% como más grave. El dolor de espalda y la artritis fueron, con diferencia, las causas más comunes, y representaron aproximadamente un tercio de todos los dolores crónicos declarados.28

Dolor de espalda: definición, prevalencia y tipos Definición

Muchos pacientes con dolor crónico por cáncer experimentan dolor de espalda; la mayoría de los estudios sitúan la prevalencia entre el 65% y el 85%.7,8,10-12 Un estudio realizado por 58 médicos de 24 países informó de que la prevalencia del dolor de espalda era del 64,8% entre 1.095 pacientes con dolor por cáncer.10 La prevalencia del dolor de espalda en pacientes sin cáncer es similar. En una encuesta realizada a 228 pacientes con diversos tipos de dolor crónico no oncológico, el 74% experimentó un BTP de severo a insoportable.13 De los 43 pacientes de cuidados paliativos con enfermedades terminales no oncológicas que informaron de dolor, el 63% también experimentó BTP.14

Figura 1

Características del BTP. Dado que el BTP suele producirse en un contexto de dolor controlado, a menudo tiene la misma etiología que el dolor persistente de fondo; sin embargo, puede ser independiente de éste.31 Los episodios de dolor intermitente de moderado a intenso suelen producirse varias veces al día; el peor dolor puede producirse desde unos segundos hasta más de una hora después del inicio, pero los episodios tienden a alcanzar su punto máximo en un plazo de 3 a 30 minutos ().8,13 Otros datos muestran que la mayoría de los episodios de BTP alcanzan su punto máximo en 3 a 5 minutos y desaparecen en un plazo de 30 minutos.31 El dolor, incluso en los episodios de menor duración, puede ser insoportable.

El efecto del BTP en los pacientes

. La BTP, particularmente cuando el tratamiento es ausente o inadecuado, daña la calidad de vida del paciente’y reduce su capacidad para trabajar y participar en otras actividades diarias. Incluso los episodios breves pero insoportables pueden causar daños duraderos. Los pacientes que experimentan BTP sufren un aumento del dolor crónico severo, un empeoramiento de la función física y malestar psicológico.13 A medida que aumenta el miedo a los episodios de ruptura, los pacientes tienden a permanecer sedentarios, lo que agrava el desacondicionamiento físico y la discapacidad relacionada con el dolor. En conjunto, estas circunstancias hacen que el control eficaz del BTP sea una prioridad clínica de primer orden.

Figura 2

Tipos de BTPNo se ha llegado a un consenso sobre las definiciones precisas de los términos relacionados con el BTP31; sin embargo, muchos clínicos consideran que el BTP comprende 3 subtipos ().17,31,32

Etiología del BTP

Sólo una evaluación adecuada del BTP puede conducir a un tratamiento apropiado. Hay que determinar el tipo de BTP, el número de episodios diarios, el patrón de aparición, la gravedad, la duración, cualquier factor precipitante o exacerbante, cualquier factor aliviador y las respuestas del paciente a todos los tratamientos.7,31,32 El clínico debe evaluar si el BTP es nociceptivo, neuropático, visceral, somático o mixto, y si imita el dolor basal persistente o es distinto de éste.7,13,31

En cada visita clínica, el clínico debe evaluar y documentar el grado de dolor experimentado por el paciente con respecto al basal. Además, se debe registrar la calidad de vida, la función física y la satisfacción del paciente con el tratamiento.33,34

El autoinforme del paciente es la principal forma de evaluación utilizando herramientas como la escala analógica visual. El Cuestionario BTP evalúa la presencia de dolor basal controlado y formula una serie de preguntas para identificar y caracterizar el BTP.13 Los informes de los pacientes pueden ser complementados por los familiares o cuidadores. Los estudios de imagen a veces pueden encontrar fuentes de BTP que pueden corregirse quirúrgicamente.31 Otras evaluaciones multifactoriales pueden reunir datos sobre la evolución del paciente, incluida la importante evaluación del uso apropiado de la medicación.

Evaluación del abuso de opiáceos

Debido a que el BTP es independiente del dolor persistente, requiere una evaluación y un tratamiento por separado.31 La etiología del BTP debe abordarse en la medida de lo posible, por ejemplo, tomando medidas para minimizar los acontecimientos precipitantes. Las estrategias no farmacológicas pueden ser adecuadas, dependiendo del estado físico y psicosocial del paciente, y pueden combinarse con la farmacoterapia. Entre ellas se encuentran el calor, el hielo, los masajes, la fisioterapia, ciertos ejercicios, la reducción de peso, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y la acupuntura.45,46

Si se selecciona la terapia con opioides para tratar los eventos desencadenantes, los objetivos de la terapia deben ser realistas y discutirse con el paciente. La medicación durante todo el día es el tratamiento habitual del dolor crónico de base. Las características clínicas del DPI suelen requerir la administración de dosis de rescate además de los medicamentos utilizados para controlar el dolor basal47. Sin embargo, el BTP también puede tratarse mediante enfoques farmacológicos:

• Aumentando la cantidad de un opioide de acción prolongada;

• Sustituyendo un opioide de acción corta por un opioide de acción prolongada; o

El BTP es un subproducto común y debilitante del dolor persistente por cáncer y no por cáncer. Existe una variedad de estrategias para combatir el BTP que deben adaptarse a cada paciente, cuyo dolor puede tener causas y factores perpetuantes únicos. Para que la analgesia tenga sentido para el paciente, éste debe conseguir mejoras en su funcionamiento diario, su salud psicosocial y su calidad de vida. La respuesta del paciente al tratamiento es muy variable, y la evaluación continua y el ajuste de las modalidades de tratamiento son esenciales para obtener buenos resultados.

ReconocimientoEl autor agradece la contribución de Beth Dove, BA, escritora médica, en el desarrollo de este manuscrito.

Filiación del autor: Director médico, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Divulgaciones del autor: El autor informa de apoyo a la subvención/investigación: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma; asesor de: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Información sobre la autoría: Concepto y diseño; adquisición de datos; redacción del manuscrito.

Dirigir la correspondencia a: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, Director Médico, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. Correo electrónico: [email protected].

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