Distensión gástrica

La distensión gástrica inhibe reflexivamente la motilidad duodenal.268 Este reflejo puede producirse en ausencia de conexiones centrales cuando las únicas conexiones extrínsecas entre el estómago y el duodeno son a través del PVG. En preparaciones in vitro que consisten en el estómago y el duodeno conectados por nervios periarteriales al plexo celíaco en el cobayo, la distensión gástrica inhibió las contracciones duodenales propulsivas. La rama aferente del reflejo se encuentra a lo largo del nervio gastroduodenal con conexiones sinápticas con las neuronas del GC. Las neuronas del GC y sus proyecciones en el nervio pancreaticoduodenal superior que inervan las estructuras de la pared duodenal forman la rama eferente del reflejo.189 Cuando se estudió en preparaciones in vivo, la latencia hasta el inicio de la inhibición de las contracciones duodenales propulsivas y la duración del reflejo fueron de 22 segundos y 108 segundos, respectivamente. Cuando se estudió in vitro, la latencia y la duración fueron de 27 y 158 segundos, respectivamente. Tanto la latencia como la duración son extremadamente largas para lo que se espera de un reflejo nervioso, lo que plantea dudas sobre el mecanismo exacto del reflejo. Una serie de experimentos innovadores y novedosos sobre el reflejo inhibitorio gastroduodenal en el conejo iba a proporcionar las respuestas.110,114,234-237 Al igual que en las preparaciones in vitro del GC del conejillo de indias, la latencia del inicio de la inhibición duodenal tras la distensión gástrica y la duración de la inhibición eran bastante largas, oscilando entre 1 y 10 min y 5 y 45 min, respectivamente.110 La velocidad media del reflejo era de aproximadamente 1 cm min-1. La superfusión de las fibras nerviosas que conectan el GC con las regiones gástrica y duodenal con una solución libre de sodio, una solución libre de calcio y bloqueadores de los canales de calcio no afectó al reflejo inhibitorio.234 Sorprendentemente, se descubrió que el reflejo se organizaba en ausencia de actividad del potencial de acción. En cambio, la conducción de la excitación requiere la producción recurrente de ceramida a lo largo de las fibras aferentes y eferentes en lugar de potenciales de acción dependientes del sodio o del calcio. Además, la distensión gástrica no provocó ninguna actividad sináptica rápida en las neuronas del GC. En cambio, la distensión evocó cambios de larga duración (3-11 minutos) en el potencial de membrana.110 El mecanismo del reflejo inhibitorio gastroduodenal en el conejo parece basarse en un aumento de la producción de ceramida en las balsas lipídicas de las fibras aferentes y eferentes. La superfusión de las fibras nerviosas que conectan el estómago y el duodeno con inhibidores selectivos de la esfingomielinasa abolió el reflejo, mientras que la esfingomielinasa bacteriana y el análogo de la ceramida C2-ceramida indujeron la inhibición de la contracción duodenal. El mediador a nivel de las neuronas del GC parece ser el NO. Los bloqueadores de la NOS y los eliminadores de NO añadidos sólo al GC bloquearon el reflejo. Los inhibidores de la fosfodiesterasa del GMPc y del 8-bromo-GMPc superfundidos sobre las fibras de conexión inhibieron la motilidad duodenal incluso en ausencia de distensión gástrica, mientras que la inhibición de la guanilil ciclasa soluble abolió el reflejo. Así pues, el reflejo parece estar organizado de la siguiente manera (Figura 20.21): la distensión gástrica activa la esfingomielinasa en las neuronas gastrofugales, lo que desencadena la producción de ceramida en las balsas lipídicas; la ceramida, a su vez, conduce a la liberación del calcio almacenado intracelularmente, lo que activa una vía de NO-cGMP; y la actividad de la guanilato ciclasa aumenta la producción de cGMP, lo que activa la esfingomielinasa en las balsas vecinas asegurando la propagación a lo largo de la vía aferente. En el GC, el NO se libera en las sinapsis de las neuronas gastrofugas, donde activa la vía del GMPc y la producción de ceramida en las fibras eferentes. Todavía no se conoce la naturaleza del transmisor liberado por las terminales nerviosas noradrenérgicas del duodeno para disminuir la actividad contráctil. Sin embargo, se sabe que no es ni el NO ni la noradrenalina porque los inhibidores de la NO sintasa y el propranolol, la fentolamina o la guanetidina añadidos sólo en el duodeno no afectaron a la inhibición. Queda por determinar si un mecanismo similar opera en paralelo con los mecanismos dependientes del potencial de acción en el reflejo intestinal. Otra función de la ceramida y el NO en el GC del conejo parece ser su capacidad para modular la activación nicotínica debida a la liberación de acetilcolina de los nervios preganglionares centrales. El NO liberado en el GC durante la activación de las neuronas gastrofugales como resultado de la distensión gástrica puede modificar el impulso central a las neuronas del GC.115 La ceramida provoca una compuerta de los efectos del NO al conducir sistemáticamente las entradas preganglionares centrales hacia la inhibición.269

Figura 20.21. Modelo de conducción neuronal de la excitación sin potenciales de acción.

(Izquierda): La activación de la esfingomielinasa neutra desencadena la producción de ceramida en las balsas, seguida de la liberación de calcio de los almacenes intracelulares, que a su vez activan la vía del NO-cGMP. Esta vía activa la esfingomielinasa aguas abajo en las balsas vecinas, lo que asegura la propagación de la excitación. (Modificado de235 con permiso.) (Derecha). Modelo de la organización del plexo celíaco del reflejo inhibidor gastroduodenal (GIR). La distensión gástrica activa un mecanorreceptor, que inicia la conducción neuronal de excitación sin potenciales de acción basada en la secuencia recurrente de segundos mensajeros. A nivel del plexo celíaco, la entrada de calcio desde el compartimento extracelular activa la NOS dando lugar a la producción de NO en una concentración lo suficientemente alta como para difundir a través de las membranas y alcanzar las neuronas eferentes motoras. Aquí, el NO estimula la activación del GC y luego la producción de c-GMP. A su vez, el c-GMP desencadena la conducción de la excitación sin potenciales de acción a lo largo de las fibras nerviosas motoras. Un neurotransmisor, cuya naturaleza está por determinar, se libera en las capas musculares del duodeno para disminuir la amplitud de las contracciones duodenales.

(Modificado de 237 con permiso.) (Con permiso de Mayo Foundation for Medical Education and Research, todos los derechos reservados.)