Disgerminoma ovárico avanzado que infiltra ambos ovarios y el útero en una niña de 7 años

Abstract

Introducción. El disgerminoma ovárico es un raro tumor germinal ovárico maligno con su máxima incidencia en mujeres jóvenes. El dolor abdominal, la distensión abdominal y la presencia de una masa palpable son síntomas comunes en la presentación. Dependiendo del estadio FIGO en el momento de la presentación, el pronóstico de los disgerminomas tras el tratamiento quirúrgico, la quimioterapia adyuvante y la radioterapia es prometedor. Presentación del caso. Una niña de 7 años se presentó en nuestra clínica con dolor abdominal en todos los cuadrantes del abdomen. Posteriormente el dolor se localizó en la región de su ovario derecho. La tomografía computarizada reveló una formación masiva que estaba conectada a su ovario derecho. Conclusión. Aunque los tumores malignos de células germinales del ovario son raros en los niños, los médicos siempre deben considerar la posibilidad de que aparezcan MOGT. Los síntomas clínicos pueden no ser específicos: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Para realizar un diagnóstico correcto, los pacientes deben someterse a un examen clínico completo que incluya exploraciones radiológicas. El tratamiento inicial suele ser la cirugía, seguida de quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Aunque el disgerminoma es un tumor maligno, el pronóstico es prometedor.

1. Introducción

El disgerminoma es un tumor maligno de células germinales del ovario (MOGT) poco frecuente, de gran malignidad y que tiene su máxima incidencia en mujeres jóvenes. Aproximadamente un tercio de todos los disgerminomas muestran mutaciones de KIT y éstas se asocian a un estadio avanzado en el momento de la presentación. Clínicamente, las pacientes presentan dolor abdominal, distensión abdominal y presencia de una masa palpable, disminución del apetito, vómitos y náuseas, así como torsión ovárica. La cirugía conservadora, la quimioterapia postoperatoria y la radioterapia postoperatoria son opciones terapéuticas eficaces. La cirugía de preservación de la fertilidad suele ser posible y la supervivencia global es del 92,4% . La elevación preoperatoria de los marcadores tumorales se relaciona significativamente con un mal pronóstico de supervivencia libre de progresión (SLP) . Los disgerminomas revelan en el 28% de los casos la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, lo que se asocia significativamente con una menor supervivencia a 5 años (82,8%) . Los pacientes de mayor edad tenían más probabilidades de ser diagnosticados en un estadio avanzado.

2. Presentación del caso

Reportamos el caso de una niña albanesa de 7 años que se presentó con dolor abdominal y una masa palpable en la región del ovario derecho. Inicialmente la niña se quejaba de dolor abdominal en todos los cuadrantes del abdomen. Más tarde el dolor se localizó en el lado derecho. Según su madre, el embarazo de su hija no tuvo complicaciones; la niña nunca había estado enferma, no tenía alergias y tenía un aspecto físico saludable, excepto por una ligera palidez de la piel. Los resultados de laboratorio eran normales, excepto la hemoglobina (11,8 g/dL) y el hematocrito (34,6%). La tomografía computarizada radiológica del abdomen y la pelvis reveló una formación masiva, sólida y de bordes claros con las dimensiones de cm. La formación sospechosa mostraba una conexión con el ovario derecho que era hiperdensa y tenía un aspecto no homogéneo. Dentro de la masa tumoral se identificó un tejido hipodenso que probablemente era «tejido graso» (Figuras 1(a) y 1(b)). Tras un examen adicional con medio de contraste intravenoso, la masa tumoral mostró una vascularización elevada dentro del tumor (Figuras 2(a) y 2(b)).

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El radiólogo supuso un origen embriológico de la masa tumoral y sospechó un «Teratoma inmaduro del ovario derecho con probable adherencia a la zona circundante»

La laparotomía infraumbilical transversal reveló una enorme formación que comprometía ambos ovarios y el útero. Tras consultar con el ginecólogo, los cirujanos indicaron una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral. Tras la extirpación de la masa tumoral se extirparon también los ganglios linfáticos sospechosos y la preparación quirúrgica se envió al patólogo. El examen histopatológico reveló un disgerminoma con estadio FIGO IIIc. La masa tumoral era de 692 g y medía cm. En la superficie de corte el tumor tenía aspecto multinodular con áreas confluentes de necrosis y hemorragia. El examen histológico reveló islas infiltrantes de células tumorales uniformes con amplio citoplasma claro con núcleos centrales o ligeramente excéntricos con un patrón de cromatina vesicular y nucleolos prominentes (Figuras 3 y 5). Las islas tumorales estaban separadas por un estroma colágeno densamente infiltrado por linfocitos (Figura 4). Las células tumorales eran negativas para CD45 (LCA) y S-100. No se disponía de PLAP (fosfatasa alcalina placentaria) en nuestra institución; sin embargo, los hallazgos histológicos clásicos en las tinciones de rutina (H&E), la falta de expresión de marcadores hematopoyéticos y los hallazgos clínicos eran evidencia suficiente de la naturaleza de células germinales «tipo seminoma» de este tumor, es decir, disgerminoma. Además, un ganglio linfático era positivo para depósitos tumorales metastásicos (figura 6).

Figura 3

Células tumorales uniformes dispuestas en nidos, separadas por un delicado estroma fibroso rico en linfocitos (×5; tinción H&E).

Figura 4

Células tumorales de tamaño medio con citoplasma eosinofílico y núcleos centrales con cromatina vesicular (×10; tinción H&E).

Figura 5

Ampliación que muestra nucleolos focales prominentes de las células tumorales (×20; tinción H&E).

Figura 6

Metástasis en los ganglios linfáticos con área de las células tumorales sustituyendo parcialmente la estructura del ganglio (×2.5; tinción H&E).

3. Discusión

Una revisión de Andrés et al. reveló el porcentaje de disgerminomas (15%) en los tumores sólidos en la infancia . La edad media en el momento del diagnóstico es de años y la mayoría de los pacientes son pospúberes en contraste con nuestra paciente, que tenía 7 años y no mostraba signos de pubertad en el momento de la presentación. Vicus et al. publicaron datos de la aparición de disgerminomas ováricos puros: 72,3% estadio I, 4,6% estadio II y 21,5% estadio III. El tratamiento inicial fue la cirugía con un 72,2% de las pacientes sometidas a ooforectomía unilateral y un 21,5% a ooforectomía bilateral +/- histerectomía . La indicación de la ooforectomía bilateral y de la histerectomía en nuestro caso se hizo de forma intraquirúrgica con un ginecólogo. El motivo, por tanto, fue una infiltración macroscópicamente visible de ambos ovarios y del útero que confluyen en una enorme masa tumoral. Aunque la cirugía de preservación de la fertilidad es el objetivo principal y es posible en el 70% de los casos, la indicación de ooforectomía e histerectomía bilateral en nuestro caso era evidente. No pudimos ver ninguna posibilidad de preservar el útero infiltrado y un ovario sin poner al niño en riesgo de un mayor crecimiento del tumor y probablemente de metástasis en otros órganos. Al igual que en nuestro caso, Nishio et al. indicaron la cirugía radical en los estadios III y IV. En contraste con esto, Vicus et al. mostraron que la cirugía para preservar la fertilidad en mujeres con disgerminoma ovárico puro condujo en 8 de 65 casos a 12 embarazos y 12 nacimientos vivos.

Drozyńska et al. publicaron las diferencias de los disgerminomas en niños pequeños (menores de 10 años) y mayores (entre 11 y 18 años) con respecto a la histología, la localización primaria y los marcadores bioquímicos. El marcador AFP fue mayor en los pacientes más jóvenes (76% frente al 44%), mientras que los niveles de β-HCG estaban aumentados en los pacientes mayores (40% frente al 9%). En comparación con estos hallazgos nuestro caso es poco frecuente en cuanto a la edad y la aparición de un estadio FIGO IIIc.

La metástasis en los ganglios linfáticos está presente en el 28% de los disgerminomas y se asocia significativamente con una mala supervivencia . Para evaluar el pronóstico y encontrar opciones terapéuticas adecuadas está indicada la linfadenectomía. El resultado de la linfadenectomía en nuestro caso fue positivo y mostró células tumorales dentro del ganglio linfático, lo que según Kumar et al. es un factor predictivo de mala supervivencia.

A pesar de que estos tumores son raros se puede conseguir una supervivencia global del 97% con cirugía conservadora y quimioterapia basada en platino. La quimioterapia adyuvante en combinación con la cirugía inicial muestra resultados prometedores en cuanto a resultados y fertilidad . Quero-Hernández et al. utilizaron una media de 4 ciclos de quimioterapia con cisplatino, etopósido y bleomicina. Nosotros utilizamos también 4 ciclos de quimioterapia (incluyendo cisplatino, etopósido y bleomicina) y radioterapia. Ella sigue en remisión completa aproximadamente un año después de la presentación. Creemos que nuestro informe sobre los desafíos del diagnóstico y el tratamiento en este caso puede ayudar a los clínicos a entender y manejar mejor estas patologías.

4. Conclusión

Nuestro caso muestra que los síntomas discretos como el dolor abdominal, la distensión abdominal, las náuseas y los vómitos pueden ocurrir debido a un tumor de células germinales de ovario maligno. Aunque los disgerminomas rara vez se presentan en la infancia, el médico no debe excluir la posibilidad de que aparezcan en esta edad. Por lo tanto, es necesario realizar un examen clínico completo con exploraciones radiológicas para no pasar por alto las formaciones malignas en crecimiento. En colaboración con ginecólogos y pediatras se debe encontrar la mejor opción terapéutica individual. La quimioterapia y la radioterapia adyuvantes muestran resultados favorables y es de esperar que los futuros exámenes genéticos revelen nuevas dianas biológicas y genéticas para mejorar la supervivencia global y la fertilidad.

Abreviaturas

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Nexhmi Hyseni fue responsable de la concepción y edición del artículo. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti y Fjolla Hyseni fueron responsables de la búsqueda de literatura y de la preparación del artículo. Otros autores realizaron la cirugía de los pacientes y ayudaron a redactar el artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron el documento final.