Depresión implacable: ‘Preferiría estar muerto a sentirme así’

Observaciones de los autores

El TDPM es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido y/o pérdida de interés o placer durante más de 2 semanas.3 La farmacoterapia de primera línea para el TDM incluye la monoterapia con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), mirtazapina o bupropión.4 La selección de la medicación suele basarse en factores específicos del paciente, el perfil de efectos adversos, las interacciones farmacológicas y el coste. Otros tratamientos incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC) o la terapia cognitivo-conductual (TCC).4,5 También se pueden considerar los agentes de aumento, como los antipsicóticos de segunda generación, el litio, los suplementos de hormona tiroidea, la buspirona, los anticonvulsivos y las combinaciones de antidepresivos.4

EMPLEO El estado empeora

El día 2 de la hospitalización, se inicia al Sr. J con aripiprazol, 5 mg/día, clonazepam, 1 mg dos veces al día, y melatonina, 5 mg, cada noche para dormir. El aripiprazol, 5 mg/día, se inicia como complemento de la sertralina para el MDD porque el Sr. J informa que se siente mucho peor y continúa informando que «preferiría morir a sentirse así». El Sr. J comienza a creer que su estado actual es su nueva línea de base, y que sentirse mejor ya no es posible.

El día 3 de la hospitalización, se obtienen los registros de un clínico de un centro externo que trató previamente al Sr. J; este clínico sospechaba que el Sr. J podía tener un trastorno bipolar. Los días 3 y 5 de la hospitalización, el aripiprazol se titula a 10 mg/día, y luego a 20 mg/día, respectivamente. El día 6, se aumenta la sertralina a 150 mg/día porque el Sr. J sigue informando de un estado de ánimo bajo y un sueño limitado y es cada vez menos interactivo durante las entrevistas. Sigue teniendo tendencias suicidas, y como se sospecha de una depresión bipolar (aunque esto no es un diagnóstico claro en sus registros), se inicia un ensayo de divalproex sódico, 250 mg dos veces al día, el día 6.

Para el día 8 de hospitalización, no hay cambios notables en los síntomas depresivos del Sr. J. El Día 9, se aumenta la sertralina a 200 mg/día, con poca mejoría desde la perspectiva del Sr. J. El equipo multidisciplinario lo evalúa, y cuando se le pregunta directamente, el Sr. J cita que sus 4 mayores quejas son la falta de sueño, la fatiga, la falta de apetito y el estado de ánimo deprimido. Una vez más, afirma: «Preferiría estar muerto a seguir sintiéndome así».

Observaciones de los autores

Debido al grave e incesante episodio depresivo del Sr. J, el equipo de tratamiento obtuvo su consentimiento informado para someterse a la TEC. El día 9, antes de iniciar la TEC, el farmacéutico recomendó mirtazapina, a pesar de que el paciente pesaba casi 89 kg (196,21 lb) y tenía un índice de masa corporal de 27,8 kg/m2. El equipo de tratamiento pensó que el aumento de mirtazapina podría ayudar potencialmente a que la sertralina funcionara más rápidamente al tiempo que se dirigía a las 4 mayores quejas del Sr. J.

La mirtazapina es un antagonista central alfa-2 o antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA) que funciona a través del antagonismo de los receptores adrenérgicos alfa-2 presinápticos para regular indirectamente la liberación de monoaminas y aumentar la liberación de serotonina y norepinefrina.6 Además, la mirtazapina tiene acciones antagonistas en los receptores 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 e histamina-1.6 Entre los posibles efectos adversos se encuentran la somnolencia y el aumento del apetito, lo que conlleva un aumento de peso.7 La eficacia terapéutica de la mirtazapina es similar a la de los ISRS para el tratamiento de la depresión.4 La mirtazapina en combinación con un IRSN se ha denominado «combustible para cohetes de California» debido a la sinergia farmacológica teórica y a la fuerte acción antidepresiva resultante.6 Se planteó la hipótesis de que podrían observarse efectos similares al aumentar la sertralina del ISRS con mirtazapina.

Continuación: El tiempo hasta la eficacia con mirtazapina…