Cuerpos extraños

Introducción

Los cuerpos extraños (CE) en el oído, la nariz o la garganta son presentaciones de emergencia extremadamente comunes en ORL.

Los cuerpos extraños en el oído o la nariz son más comunes en niños, personas con dificultades de aprendizaje y pacientes con condiciones psiquiátricas. Los cuerpos extraños blandos en el esófago se observan en personas mayores o con trastornos esofágicos.

Mientras que los cuerpos extraños en el oído no suelen causar complicaciones graves, los cuerpos extraños aspirados o ingeridos pueden provocar un compromiso de las vías respiratorias o una perforación esofágica que ponga en peligro la vida.

Características clínicas

El abordaje de un CE dependerá del lugar en el que se encuentre el presunto cuerpo extraño.

A partir de la historia, es importante aclarar la naturaleza del objeto, cuándo fue ingerido o insertado y cualquier antecedente de inserción de CE.

Para regiones específicas:

• Para cuerpos extraños en el oído, pregunte sobre cualquier dolor o secreción del oído, y cualquier pérdida de audición asociada*
• Para cuerpos extraños en la nariz, pregunte sobre problemas con la respiración y sobre cualquier secreción nasal
• Para cuerpos extraños ingeridos, aclare específicamente la naturaleza del objeto, si es punzante (e.p. ej., una espina de pescado) o blando (p. ej., carne cocinada); compruebe si hay disfagia, incluyendo si el paciente puede tragar saliva

*Los insectos vivos en el oído deben ahogarse en aceite

El examen dependerá de dónde se encuentre el presunto cuerpo extraño. En el caso del oído, la visualización directa del cuerpo extraño suele ser posible con una otoscopia, mientras que en el caso de la nariz, suele ser necesario utilizar un espéculo Thudicum apropiado para la edad (tamaño 0 o 1 para los niños, 2 o 3 para los adultos) y un soplete de cabeza u otoscopio.

En el caso de un cuerpo extraño en la faringe, puede intentarse el examen visual de la orofaringe utilizando un depresor de lengua de Lack y un soplete de cabeza. Palpar en busca de puntos de sensibilidad en el cuello (y valorar si se mueve al tragar), así como de enfisema quirúrgico. Suele ser necesaria una endoscopia nasal flexible (ENF) como complemento de la exploración, especialmente si no es visible en la evaluación inicial.

Banderas rojas para cuerpos extraños

Las banderas rojas importantes para cualquier paciente que presente un cuerpo extraño incluyen:

• Cualquier signo de compromiso de las vías respiratorias, como estridor, disfonía o babeo
• Cualquier signo de perforación esofágica, como dolor torácico, rasgos de sepsis o enfisema quirúrgico
• Cualquier antecedente de ingestión de pilas de botón

Si se presenta cualquiera de los anteriores, solicite la ayuda de un superior inmediatamente.

Diagnóstico diferencial

Por lo general, habrá una historia clara de inserción de un cuerpo extraño, pero el principal diagnóstico diferencial para una sospecha de FB ingerido es un bolo alimenticio, especialmente si el paciente no está seguro de haber comido algo con huesos.

Ocasionalmente, los pacientes que presentan infecciones de oído (especialmente otitis externas) durante varias semanas pueden haber colocado un cuerpo extraño en el oído y no ser conscientes de ello. Los bastoncillos de algodón son especialmente culpables.

La secreción nasal unilateral insidiosa puede deberse a un cuerpo extraño; sin embargo, si esto ocurre en un paciente de edad avanzada, debe considerarse la posibilidad de que se trate de una enfermedad maligna.

Investigaciones

Por lo general, no se requieren más investigaciones para los CE de nariz y oído.

Si hay una sospecha clínica moderada de un cuerpo extraño ingerido, inicialmente se puede realizar una radiografía lateral de tejidos blandos del cuello con película simple, sin embargo esto tiene una sensibilidad (alrededor del 57%) y especificidad pobres (alrededor del 76%).

Las radiografías de placa plana pueden utilizarse para evaluar el cuerpo extraño (si es radiopaco), la presencia de enfisema quirúrgico, cualquier ensanchamiento del tejido retrofaríngeo (las medidas aproximadas son >7mm en C2, >22mm en C7), o la pérdida de lordosis cervical

Si las placas planas no muestran nada, sin embargo la sospecha clínica se mantiene, se puede realizar una TAC de cuello para evaluar más la zona (sensibilidad cercana al 100%). Además, se puede realizar una radiografía simple de tórax (RX) para evaluar cualquier ensanchamiento del mediastino, que es un signo de alerta.

Figura 1 – Radiografía simple de tórax de una moneda en el esófago de un niño

Manejo

La urgencia de la extirpación del CE depende totalmente de la ubicación y la naturaleza del CE, y del estado clínico del paciente. Siempre debe emplearse un enfoque de A a E en la evaluación inicial. En el caso de un CE ingerido, si hay signos de compromiso de las vías respiratorias, se debe proceder como en el caso de un paciente con estridor.

Las pilas de botón pueden erosionarse y causar quemaduras cáusticas irreversibles, por lo que cualquier pila de botón ingerida debe retirarse inmediatamente.

Oídos

Los cuerpos extraños del oído pueden extraerse utilizando una serie de instrumentos, como la microaspiración con una ventosa de Zoelner, las pinzas de cocodrilo, las sondas de Jobson-Horne o los ganchos de cera

Si el cuerpo extraño es medial contra la membrana timpánica o simplemente no puede extraerse, los pacientes pueden ser dados de alta en su domicilio con seguridad con vistas a extraer el cuerpo extraño bajo AG (a menos que se trate de una pila de botón, en cuyo caso es necesaria su extracción inmediata).

Nariz

El manejo del cuerpo extraño en la nariz es similar al del cuerpo extraño en el oído, sin embargo, debe realizarse una extracción de emergencia bajo GA si el paciente está angustiado o presenta algún signo de dificultad respiratoria.

Si no se puede extirpar o no se está seguro de la presencia del CE, se debe consentir y trabajar para examinarlo bajo anestesia y extirparlo.

Garganta

Si el CE se visualiza en la orofaringe y el paciente puede tolerar el procedimiento, se puede intentar la extirpación con fórceps Magill. De lo contrario, la extracción debe intentarse con endoscopia bajo AG (ya sea mediante faringoscopia / laringoscopia o esofagoscopia rígida).

La urgencia de la endoscopia se describe a continuación:

• Endoscopia urgente
  • Cualquier signo de alarma
  • Cualquier objeto punzante o largo (>5cm) en el esófago

• Endoscopia urgente (antes de 24 horas)
  • Obstrucción esofágica (imposibilidad de tragar saliva)
  • Fibra esofágica roma
  • Obstáculos proximales al duodeno

• Noendoscopia urgente
  • Baterías de disco o cilíndricas que han pasado al estómago sin signos de lesión
  • Los imanes pueden observarse hasta 24 horas antes de su extracción si son asintomáticos

Figura 2 – Cuerpo extraño en el esófago, como se ve en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior

Seguimiento

Después de la extirpación con éxito de FBs nasales o de oído, los pacientes pueden ser dados de alta sin seguimiento.

Cualquier adulto que presente síntomas unilaterales (por ejemplo, pérdida de audición, secreción nasal) que persistan tras la extirpación del CE debe hacer sospechar de un cáncer de cabeza y cuello, por lo que debe considerarse un seguimiento urgente para estos pacientes.

Los pacientes con perforación de la membrana timpánica pueden ser objeto de un seguimiento rutinario posterior en atención primaria para asegurarse de que se ha curado; si no es así, pueden ser remitidos rutinariamente a ORL con consejos sobre la higiene del oído (mantener el oído seco, evitar el uso de bastoncillos de algodón).

Los pacientes a los que se les ha practicado una esofagoscopia rígida deben someterse a un periodo de observación posterior para asegurar la resolución de los síntomas y la vigilancia de los signos de perforación. A continuación, puede introducirse agua estéril, antes de comenzar una dieta blanda antes del alta.

Bolo alimenticio

Los bolos alimenticios blandos también son presentaciones comunes, sin embargo, el enfoque clínico es similar al de la sospecha de ingestión de un cuerpo extraño.

En la evaluación, si hay alguna sospecha de ingestión de un cuerpo extraño puntiagudo (p. ej., huesos) o cualquier signo de alerta, se debe tratar como en el caso de un cuerpo extraño ingerido. Si el paciente es incapaz de tragar la saliva, suele ser un signo grave.

Figura 3 – Endoscopia del tracto gastrointestinal superior que muestra una obstrucción del bolo alimenticio debido a una uva

Los bolo alimenticios se encuentran más en aquellos con dismotilidad o estenosis esofágicas preexistentes. Si hay una historia recurrente de obstrucción por bolo alimenticio, el paciente necesitará que se investigue si hay una neoplasia subyacente u otra causa.

De lo contrario, el paciente puede estar en observación durante un período para evaluar la resolución de los síntomas con el manejo médico que se indica a continuación. Si no hay resolución, debe organizarse una endoscopia digestiva superior urgente.

A menudo se prueban varias terapias médicas (aunque se carece de pruebas sobre su eficacia frente a la observación sola), como:

• Bebidas carbonatadas (p. ej. coca-cola o limonada)
• Glucagón 1-2mg IV
• Butílbromuro de hioscina (Buscopan) 20mg IV
• Procinéticos, como metoclopramida o eritromicina

Tras la resolución de los síntomas, el paciente debe ser observado y dado de alta si tolera los líquidos orales y la dieta blanda.

Puntos clave

• La inserción de un cuerpo extraño es una presentación habitual en los servicios de urgencias
• Los signos de alerta incluyen la evidencia de compromiso de la vía aérea, de perforación esofágica o la ingestión de una pila de botón
• La urgencia de la extracción de un cuerpo extraño depende por completo de la ubicación y la naturaleza del cuerpo extraño, así como del estado clínico del paciente
• Los bolos de comida blanda también se presentan con frecuencia, pero el enfoque clínico es similar al de la sospecha de ingestión de un cuerpo extraño

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