Cuando los bichos buenos se vuelven malos: Epidemiología y perfiles de resistencia a los antimicrobianos de Corynebacterium striatum, un patógeno emergente multirresistente y oportunista

DISCUSIÓN

Aunque los corineformes se consideran habitualmente comensales de la piel y las superficies mucosas, algunas especies se asocian a manifestaciones específicas de la enfermedad. En este artículo describimos la epidemiología y los perfiles de resistencia a los antimicrobianos del patógeno emergente multirresistente C. striatum.

La presencia habitual de C. striatum en muestras respiratorias, especialmente en aspirados traqueales monomicrobianos, respalda estudios anteriores que sugieren que C. striatum es un patógeno respiratorio emergente (1, 20, 27). La asociación específica con los aspirados traqueales puede explicarse por el aumento de la producción de biofilm que permite al organismo adherirse a los instrumentos utilizados para la intubación endotraqueal, un mecanismo explorado por Souza et al. (20). Al igual que en estudios anteriores, C. striatum se aisló con frecuencia de otros tipos de muestras, como tejidos, heridas, dispositivos de asistencia ventricular izquierda y hemocultivos. En particular, la mayoría de las muestras de sangre positivas se recogieron de sitios periféricos y no de líneas centrales, lo que sugiere que, si bien C. striatum puede causar la infección de dispositivos endovasculares, éste no es necesariamente el único factor que contribuye a la bacteriemia. Además, nuestros hallazgos demuestran que C. striatum se aísla de tipos de muestras clínicas diferentes a las de otros comensales de la piel, como Staphylococcus spp. coagulasa-negativo, lo que plantea la posibilidad de que C. striatum pueda tener una predilección por las infecciones de heridas, tejidos y huesos diferente a la de otras bacterias que se consideran un componente de la flora cutánea normal.

Al comparar los resultados de identificación de los aislados de C. striatum a partir de dos sistemas de identificación MALDI-TOF MS disponibles en el mercado (Bruker MS y Vitek MS), observamos que los dos sistemas tienen un rendimiento similar para la identificación de C. striatum. En cambio, se observaron algunos errores de identificación utilizando el sistema de identificación fenotípica RapID CB Plus. En nuestra investigación se observó una identificación errónea de C. simulans como C. striatum mediante el RapID CB Plus, y esto también se ha descrito anteriormente (28). Esto quizás no sea sorprendente, ya que estos dos organismos comparten un 98% de homología en la secuencia del gen 16S rRNA y son muy similares desde el punto de vista bioquímico. De hecho, el nombre de la especie «simulans» se deriva del hecho de que este organismo es «similar» a C. striatum. Sin embargo, según los dos aislados de C. simulans incluidos en nuestro estudio, estas similitudes no se extienden a los perfiles de resistencia a los antibióticos. En claro contraste con la amplia resistencia a los antibióticos observada en C. striatum, los dos aislados de C. simulans incluidos en este estudio fueron susceptibles a todos los antibióticos probados. Aunque el patrón de susceptibilidad a los antibióticos de C. simulans no ha sido bien caracterizado en la literatura, Cazanave et al. describieron previamente un aislado de C. simulans de articulación protésica que era susceptible a la penicilina y la vancomicina (29). Nuestros hallazgos sugieren que los laboratorios que confían en los métodos de identificación fenotípica deberían considerar una posible identificación errónea cuando un aislado de C. striatum resulta ser ampliamente susceptible a los agentes antimicrobianos y buscar un método de identificación alternativo. Aunque no se ha descrito específicamente la identificación errónea de C. tuberculostearicum como C. striatum mediante el RapID CB Plus, otros investigadores han demostrado una alta tasa de identificación errónea de C. tuberculostearicum, al igual que con otras Corynebacterium spp. Las identificaciones erróneas de C. striatum como C. tuberculostearicum pueden evitarse prestando especial atención a la morfología de la colonia, que debe ser grande para C. striatum (no lipofílica) y pequeña para C. tuberculostearicum (lipofílica) (30).

Nuestros hallazgos, que describen la resistencia de C. striatum a muchos de los antibióticos comúnmente utilizados con actividad Gram-positiva, coinciden con otros estudios recientes sobre la resistencia de C. striatum (23, 31). Varios estudios recientes han explorado la eficacia de la ceftarolina para organismos Gram positivos aislados con poca frecuencia, incluido C. striatum (32, 33). Sader et al. examinaron la eficacia de la ceftarolina en 19 especímenes clínicos aislados de Corynebacterium sp. obtenidos entre 2008 y 2011, de los cuales ocho se identificaron como C. striatum (32). El estudio encontró una eficacia variada de la ceftarolina (CIM50, 0,5 μg/ml; CIM90, >32 μg/ml) entre las Corynebacterium spp. aunque los investigadores no informaron específicamente de los resultados de susceptibilidad de C. striatum. Otro estudio publicado en 2013 por Goldstein et al. obtuvo resultados similares (33). Goldstein et al. examinaron la eficacia de la ceftarolina en organismos aislados de heridas de pie diabético de los 11 años anteriores. Al igual que Sader et al., estos autores probaron 36 Corynebacterium spp. de los cuales 10 se identificaron como C. striatum y demostraron una actividad variada contra la ceftarolina entre los Corynebacterium spp. (MIC50, 0,125 μg/ml; MIC90, 2 μg/ml), aunque no informaron específicamente de la actividad en los aislados de C. striatum. Nuestros hallazgos de resistencia casi universal a la ceftarolina por parte de C. striatum específicamente pueden explicar la variada resistencia observada cuando se comprueba la resistencia de poblaciones mixtas de Corynebacterium spp. Nuestros hallazgos sugieren que para la infección por C. striatum, es poco probable que la ceftarolina sea una opción terapéutica viable. Nuestra hipótesis es que esta resistencia se debe a la modificación de las proteínas de unión a la penicilina.

Nuestro estudio es el primero en medir la actividad de la telavancina in vitro contra una gran colección de cepas de C. striatum. Aunque no existen criterios de interpretación para la telavancina y C. striatum, una CIM90 de 0,125 μg/ml se interpretaría como susceptible para las especies de Staphylococcus (34). Aunque se necesitan estudios adicionales para corroborar la relación entre los datos de susceptibilidad in vitro y la respuesta clínica, la telavancina puede representar una opción terapéutica viable para la infección por C. striatum.

La rápida aparición de resistencia a la daptomicina es un fenómeno establecido para algunas cepas de C. striatum; una publicación anterior demostró este fenómeno en aproximadamente el 58% (7/12) de los aislados de C. striatum susceptibles (16). En nuestro estudio, encontramos que el 100% (48/48) de los aislados susceptibles de C. striatum presentaban este fenotipo, lo que demuestra que el desarrollo de resistencia a la daptomicina es común. Además, estudios anteriores han demostrado que se trata de un fenotipo estable y que estos aislados pueden seguir siendo resistentes a la daptomicina tras al menos 10 pases en serie (16). En general, estos datos sugieren que debe tenerse precaución al utilizar este fármaco para el tratamiento de las infecciones por C. striatum, incluso en el caso de los aislados que inicialmente muestran susceptibilidad in vitro.

Aunque sutil, y posiblemente dentro del margen de error de las pruebas de CIM, el fenotipo de elevación de las CIM de vancomicina tras la incubación con daptomicina es intrigante y no se ha descrito previamente para C. striatum. Sin embargo, se ha descrito un fenómeno similar cuando se exponen aislados de Staphylococcus aureus a la vancomicina, lo que da lugar a un fenotipo con engrosamiento de la pared celular y a una CIM elevada tanto para la vancomicina como para la daptomicina (35). Curiosamente, observamos un efecto contrario para la telavancina.

Varios estudios publicados han sugerido que la presencia de C. striatum multirresistente en el medio ambiente es el resultado de la propagación clonal de una cepa específica. Una serie de casos de 2009 de Italia examinó 36 cepas aisladas de tres hospitales durante un período de 3 años (9). Utilizando la electroforesis en gel de campo pulsado, este grupo demostró que todos los aislados procedían de un único clon que contenía varios genes que conferían resistencia a los antibióticos. En un segundo estudio realizado en 2013 en Brasil se examinaron 15 aislados distintos de C. striatum a partir de aspirados traqueales para determinar la clonalidad (27). Utilizando la electroforesis en gel de campo pulsado, este grupo demostró que la mayoría de los aislados multirresistentes estaban relacionados con un único clon, que puede haberse extendido debido a una mayor capacidad para crear biopelículas (20). Los resultados difieren de los de nuestro estudio actual, que describe la epidemiología de la infección por C. striatum en un entorno sin brotes. Aunque se detectó un tipo de cepa dominante, casi la mitad (41/85 ) de los aislados se distribuyeron entre otros 12 tipos de cepas. El fenotipo de resistencia no era exclusivo del clon dominante, ya que la mayoría de los aislados de C. striatum incluidos en el análisis eran multirresistentes. Además, la clonalidad no pareció explicar ninguna tendencia en el tipo de infección o en el perfil de resistencia a ningún agente antimicrobiano específico.

Los puntos fuertes de nuestro estudio son su tamaño y su amplitud temporal, que facilitan la interrogación de la epidemiología y los perfiles de resistencia a los antimicrobianos. Otros puntos fuertes son la disponibilidad de datos exhaustivos de pruebas de susceptibilidad y la evaluación del potencial de desarrollo de resistencia a la daptomicina entre una amplia muestra de aislados. Por último, nuestros datos de tipificación de cepas ilustran que estos resultados no se deben a la expansión de un único clon y, por tanto, pueden representar las características de C. striatum en general. Nuestro estudio está limitado por el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo de un solo centro, por lo que los resultados pueden no ser generalizables a otros entornos. Además, aunque los aislamientos de C. striatum incluidos se notificaron en función del lugar y el predominio del organismo, su presencia no confirma necesariamente la patogenicidad. Por último, la determinación de la CIM se realizó utilizando sólo un método. La confirmación de los resultados, especialmente los cambios en las CIM de vancomicina tras la exposición a la daptomicina con un segundo método, reforzaría este estudio.

En resumen, nuestros datos apoyan la caracterización de C. striatum como un patógeno emergente multirresistente. La vancomicina, el linezolid y la telavancina demuestran una buena actividad in vitro contra el organismo, mientras que la resistencia a la penicilina, las cefalosporinas, la ciprofloxacina, el meropenem, la tetraciclina y la clindamicina es común.