Consideraciones quirúrgicas para el hallux varus

Como todos sabemos, en el hallux varus, el primer metatarsiano adopta una posición desviada medialmente y se acerca a la línea media del cuerpo. El hallux varus, una deformidad puramente en el plano transversal, es la complicación más común de la cirugía del hallux valgus.1 La incidencia notificada oscila entre el 2 y el 17%.2El hallux varus congénito suele deberse a trastornos del tejido conectivo (por ejemplo, el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos) o está asociado al síndrome de Down y a trastornos neuromusculares (por ejemplo, parálisis cerebral).2 El hallux varus adquirido suele surgir tras la corrección quirúrgica de una deformidad del juanete, pero puede ser el resultado de un traumatismo en el que se alteran las estructuras laterales.1-3 Hay que tener en cuenta que la gravedad de la afección depende de la flexibilidad inherente a la deformidad, el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica inicial, el grado de desequilibrio musculotendinoso, la cantidad de desalineación estructural y cualquier otro trastorno subyacente.2Al examinar más de cerca el hallux varus producido quirúrgicamente, hay un puñado de factores que pueden provocar la deformidad. Estos factores incluyen:1,2- la sobrecarga del tejido capsular de la articulación medial; – el desplazamiento medial del sesamoide tibial; – la sobrecarga del músculo abductor hallucis contra una estructura aductora hallucis/ligamentosa debilitada o ausente;- la sobrecorrección debida a la osteotomía o a un vendaje postoperatorio; – la resección excesiva de la prominencia medial (es decir, la estaca de la cabeza del metatarso); y/o – la extirpación del sesamoideo del peroné (procedimiento de McBride) fue originalmente la causa más común.1,2Estos factores etiológicos no siempre son evidentes durante la operación. Uno debe tomar medidas durante el procedimiento correctivo del juanete para reducir las posibilidades de hallux varus pero, lamentablemente, no hay ninguna medida específica para saber si se ha evitado con éxito una deformidad de hallux varus.

Lo que debe saber sobre el tratamiento

El tipo de tratamiento depende de la gravedad de la deformidad y de si se trata de una deformidad fija o flexible.4 Dado que no se puede reducir una deformidad fija mediante manipulación pasiva, los cirujanos pueden corregir mejor la deformidad mediante medidas de tejidos blandos y óseas. Una deformidad flexible es susceptible de reducción pasiva y los cirujanos suelen corregirla únicamente con procedimientos de tejidos blandos. Una forma leve de hallux varus con 7 a 10 grados de desviación suele ser flexible e indolora, y normalmente no necesita medidas correctivas.3 Las formas más graves pueden requerir desde liberaciones de tejidos blandos hasta una osteotomía inversa. Liberación de tejidos blandos. Si los cirujanos aprietan accidentalmente en exceso las estructuras capsulares mediales, lo único que puede ser necesario es una liberación de esos tejidos y una aproximación más floja.Transferencias de tendones. Existen múltiples formas de realizarla con varias estructuras tendinosas posibles. El objetivo de la transferencia tendinosa es reubicar el tendón en una zona que produzca el efecto contrario y reduzca el hallux varus. Existen varios tipos de transferencias tendinosas.- Transferencia del tendón del abductor hallucis. La deformidad ideal para utilizar este tipo de transferencia es aquella en la que la deformidad metatarsal es escasa o nula y la desviación medial del hallux es inferior a 30 grados.4 Se transfiere el tendón a la cara lateral de la base de la falange proximal para llevar el dedo al punto neutro o a una ligera abducción.- Transferencia del extensor hallucis longus. La idea de esta transferencia es dirigir el extensor hallucis longus, una fuerza deformante importante, a la cara lateral del dedo.1,5 Un procedimiento adjunto necesario en esta transferencia es fusionar la articulación interfalángica del hallux para evitar una deformidad del tipo dedo en martillo. Se puede tomar todo el tendón o la mitad. Este procedimiento es eficaz en el 80 por ciento de los pacientes.1,5 – Transferencia del extensor hallucis brevis. La diferencia entre esta transferencia y el extensor hallucis longus es que éste actúa más como una contención estática de las fuerzas deformantes mientras que el extensor hallucis longus es más bien una contención dinámica.6 En un estudio realizado por Myerson, el uso del extensor hallucis brevis también redujo la rigidez en la articulación metatarsofalángica que suele producirse con la transferencia del extensor hallucis brevis.6 Procedimientos óseos. La idea que subyace a cualquier tipo de trabajo óseo es realizar los cortes en sentido contrario al de la cirugía original. Hay varias formas de hacerlo. El punto principal es que se requieren osteotomías para una deformidad rígida en varo.

En Conclusión

No hay manera de evitar completamente el hallux varus. Aunque podemos realizar una cirugía correctiva de juanetes y los pasos/consejos para reducir el riesgo de una deformidad en varo, debemos advertir a los pacientes que, como en la vida, nada es absoluto. Diagnosticar un hallux varus a tiempo es primordial para minimizar el tipo de corrección necesaria. Referencias1. Thordarson D. Foot and Ankle, segunda edición. Lippincott, Williams and Wilkins, Filadelfia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volumen 1, primera edición. Lippincott, Williams and Wilkins, Filadelfia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volumen 1, octava edición. Mosby, Filadelfia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: corrección con la transferencia del tendón abductor hallucis y la inserción del botón de sutura. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus transfer for hallux varus deformity. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Results of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.