Complicaciones oculares de la enfermedad inflamatoria intestinal

Abstract

Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tiene una predilección específica por el tracto intestinal, es un trastorno inflamatorio sistémico que afecta a múltiples órganos, incluido el ojo. Las complicaciones oculares directamente relacionadas con la EII se clasifican en primarias y secundarias. Las complicaciones primarias suelen estar asociadas temporalmente a las exacerbaciones de la EII y tienden a resolverse con el tratamiento sistémico de la inflamación intestinal. Entre ellas se encuentran la queratopatía, la epiescleritis y la escleritis. Las complicaciones secundarias surgen de las primarias. Algunos ejemplos son la formación de cataratas debido al tratamiento con corticosteroides, la escleromalacia debida a la escleritis y el ojo seco debido a la hipovitaminosis A tras la resección intestinal. Algunas manifestaciones oculares de la EII pueden dar lugar a una importante morbilidad visual y las complicaciones asociadas temporalmente también pueden ser un anuncio del control de la enfermedad. Además, las manifestaciones oculares de la EII pueden manifestarse ocasionalmente antes que las manifestaciones intestinales habituales, lo que conduce a un diagnóstico más temprano. Por lo tanto, es importante comprender la presentación clínica de las posibles manifestaciones oculares para iniciar el tratamiento adecuado y ayudar a prevenir una morbilidad visual significativa.

1. Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno gastrointestinal inflamatorio crónico de etiología desconocida que incluye tanto la colitis ulcerosa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC) . Ambas entidades son trastornos típicamente crónicos caracterizados por episodios de ataques agudos recurrentes. Se presentan con síntomas de sangrado rectal, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre baja. Las presentaciones clínicas similares pueden dificultar a menudo la diferenciación entre estas dos entidades. La CU afecta al colon y al recto, mientras que la EC puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque la EC tiende a evitar el recto. La CU se distingue de la EC por la localización y la extensión de las lesiones. Las lesiones de la CU son continuas y afectan sólo a las capas superficiales de la pared intestinal, incluidas la submucosa y la mucosa. En la EC, las lesiones suelen ser discontinuas y tienden a afectar a todas las capas de la pared intestinal. La actividad de la enfermedad puede dar lugar a una importante morbilidad y mortalidad. Inicialmente, se emplea un tratamiento médico que incluye cambios en la dieta, corticosteroides y tratamiento inmunosupresor. En los casos medios y graves, se indica en primer lugar el tratamiento biológico. La cirugía se reserva para las complicaciones de la EII.

La etiopatogenia de la EII es compleja y no se conoce bien. En la etiología pueden intervenir múltiples factores, como las infecciones, la genética y los factores ambientales. Los estudios epidemiológicos que destacan las diferencias en la incidencia de la enfermedad entre los grupos étnicos dan crédito a una base genética de la enfermedad. Por ejemplo, la EII tiende a producirse con mayor frecuencia en los países europeos y en Estados Unidos que en los países asiáticos y de Oriente Medio. También se ha observado que la EII se da en el seno de las familias, lo que respalda la teoría de que la genética puede desempeñar un papel importante en su patogénesis. La investigación para aislar genes específicos asociados a la EII está en curso. Las variaciones del gen Nod2, situado en el cromosoma 16, se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn debido a una respuesta inmunitaria innata alterada a la flora intestinal. Sin embargo, es probable que Nod2 sea sólo una pequeña parte del cuadro, ya que la genética de la EII es probablemente muy compleja. Históricamente, se ha sugerido que la EII podría tener un origen parcialmente infeccioso, pero esto aún no se ha visto respaldado por el aislamiento de agentes específicos consistentes. Quizá el factor más importante en la patogénesis de la EII sea la desregulación inmunológica, en particular el aumento de la expresión de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón gamma. La etiología inmunológica de la EII está respaldada por la respuesta positiva de la EII al tratamiento inmunomodulador.

Las manifestaciones extraintestinales de la EII afectan más comúnmente a la piel, las articulaciones, los ojos y el sistema hepatobiliar. Se ha informado de que la incidencia de complicaciones oculares oscila entre el 4 y el 10%, y que son más frecuentes en la EC que en la CU. Entre ellas se encuentran la conjuntivitis, la epiescleritis, la escleritis, la queratitis marginal, la uveítis anterior, la retinitis, la enfermedad oclusiva vascular de la retina, la neuritis óptica y la enfermedad inflamatoria orbital. La afectación ocular puede preceder o seguir al diagnóstico de la EII. Varios factores se asocian a un mayor riesgo de manifestaciones oculares. Los pacientes con colitis e ileocolitis tienden a tener un mayor riesgo de afectación ocular en comparación con los que sólo tienen ileítis . La presencia de la afectación de otros órganos también aumenta el riesgo. En particular, en los pacientes con EC y artralgia, el riesgo de afectación ocular aumenta hasta el 33%.

La fisiopatología de las manifestaciones extraintestinales de la EII no se conoce bien, pero es muy probable que esté mediada por la naturaleza inflamatoria de la enfermedad. Varios mecanismos propuestos incluyen los complejos antígeno-anticuerpo circulantes o la producción de autoanticuerpos contra antígenos celulares compartidos por el colon y los órganos extraintestinales . La inflamación que provoca daños en el epitelio de la mucosa intestinal puede permitir que las proteínas o los microorganismos atraviesen la barrera intestinal y provoquen una respuesta del tejido linfoide reactivo. Esto, a su vez, da lugar a la producción de anticuerpos o complejos antígeno-anticuerpo que circulan por el organismo y provocan una inflamación sistémica. Esta respuesta inmunitaria a un antígeno colónico puede explicar por qué las manifestaciones oculares pueden ocurrir más comúnmente con la colitis y la ileocolitis que con la afectación del intestino delgado solamente. Los patógenos microbianos, a través del mimetismo molecular, también pueden contribuir a la patogénesis, aunque esto todavía se está investigando. Los factores genéticos también pueden desempeñar un papel en las manifestaciones oculares de la EII. Los pacientes con manifestaciones extraintestinales de la EC tienen una mayor prevalencia de leucocitos del tipo HLA-B27 que la población normal.

Las complicaciones oculares se clasifican en primarias, secundarias y coincidentes. Las complicaciones primarias están asociadas temporalmente a las exacerbaciones de la EII y tienden a resolverse con el tratamiento sistémico de la inflamación intestinal. Incluyen queratopatía, epiescleritis y escleritis. Las complicaciones secundarias surgen de las primarias. Algunos ejemplos son la formación de cataratas debido al tratamiento con corticosteroides, la escleromalacia debida a la escleritis y el ojo seco debido a la hipovitaminosis A tras la resección intestinal. Las complicaciones accidentales se dan con frecuencia en la población general y no pueden correlacionarse únicamente con la EII. Entre ellas se encuentran la conjuntivitis, las erosiones corneales recurrentes y la úlcera corneal. Esta discusión se limitará principalmente a las complicaciones oculares primarias de la EII que afectan al segmento anterior. Las quejas oculares de los pacientes con EII pueden ser a menudo inespecíficas. Como se discute más adelante, ciertas manifestaciones oculares de la EII pueden conducir a una morbilidad visual significativa. Aunque la EII tiene una predilección específica por el tracto intestinal, es importante considerarla como un trastorno inflamatorio sistémico que afecta a múltiples órganos, incluido el ojo. Por lo tanto, es importante comprender la presentación clínica de las posibles manifestaciones oculares para iniciar el tratamiento adecuado y ayudar a prevenir una morbilidad visual significativa.

2. Queratopatía

La enfermedad de la córnea (queratopatía) es una manifestación poco frecuente de la EII, pero si se produce el paciente presentará dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, irritación y, muy ocasionalmente, disminución de la visión. Si se produce de forma aislada, no habrá enrojecimiento ocular ni cambios pupilares. La queratopatía asociada a la EII se presenta como una queratopatía subepitelial y se presenta de dos formas. La primera se describe como pequeños puntos grises epiteliales o subepiteliales que se encuentran en la córnea anterior. La segunda se ha descrito como infiltrados subepiteliales lamelares más profundos o cicatrices. La presentación es típicamente bilateral y simétrica con los infiltrados localizados de 2 a 3 mm dentro del limbo corneoescleral. No suelen causar morbilidad visual porque las lesiones suelen evitar el eje visual central. Los pacientes suelen presentarse con un diagnóstico conocido de EII, pero rara vez la queratopatía puede preceder al diagnóstico. No hay informes conocidos de lesiones que hayan sido biopsiadas, por lo que se desconoce la patología y el mecanismo subyacente de formación de estos infiltrados. La afectación de la córnea también puede producirse de forma secundaria a la escleritis (véase más adelante). Los médicos deben prestar especial atención a las opacidades en la córnea periférica. Estas lesiones se tiñen con tinte de fluoresceína, lo que indica la muerte de las células del epitelio corneal, y pueden volverse progresivamente más delgadas hasta perforarse. En esta situación deben evitarse los esteroides tópicos, ya que pueden empeorar el adelgazamiento. El tratamiento inmunosupresor sistémico para la EII suele ser suficiente para esta condición.

3. Epiescleritis

La epiescleritis es la manifestación ocular más común de la EII. La epiesclera es el tejido conectivo rico en sangre entre la esclera y la conjuntiva. La presentación clínica incluye la inyección epiescleral, sectorial o difusa, que palidece con la aplicación tópica de fenilefrina y la sensibilidad a la palpación. Si el enrojecimiento agudo es sectorial -que cubre sólo una parte del ojo-, lo más frecuente es que se trate de una epiescleritis. Sin embargo, la escleritis también puede manifestarse de forma sectorial. En la epiescleritis, el examen minucioso de los ojos revela manchas de esclerótica blanca entre los vasos epiesclerales dilatados. Estos vasos son superficiales y móviles si se manipulan con un aplicador de punta de algodón. No hay pérdida de visión, cambio en la respuesta pupilar a la luz, afectación de la córnea, visión borrosa o fotosensibilidad (fotofobia). Son típicos el dolor leve o moderado y la sensibilidad leve a la palpación. La epiescleritis se asocia a la EC activa y puede considerarse un indicador de enfermedad intestinal activa.

El tratamiento de la EII subyacente suele ser suficiente para resolver los síntomas oculares. El infliximab, en particular, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la epiescleritis si está asociada a la EII . Sin embargo, la epiescleritis también puede tratarse de forma independiente. Las terapias de primera línea para los casos leves son las lágrimas artificiales y las compresas frías para el confort, ya que esta afección suele ser autolimitada, incluso en los casos idiopáticos. Si la epiescleritis es más grave o no se resuelve con el tratamiento sistémico de la EII, se instituyen AINE tópicos como el ketorolaco. Si los AINE tópicos no son eficaces, también pueden considerarse los esteroides tópicos como el acetato de prednisolona. En algunos casos refractarios, pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales. Sin embargo, estos casos deben tratarse conjuntamente con el gastroenterólogo del paciente, ya que los AINE pueden provocar un brote de EII y empeorar los problemas gastrointestinales. La epiescleritis suele confundirse con la conjuntivitis, que es una afección común y puede coincidir en un paciente con EII. La conjuntivitis puede estar causada por una serie de afecciones diferentes, como una infección vírica o bacteriana, alergias o una irritación crónica. Suele manifestarse con menos molestias que la epiescleritis, pero a menudo presenta una secreción más grave o purulenta. Además, la conjuntivitis suele afectar a la conjuntiva palpebral y bulbar, es decir, al tejido del ojo y a la cara interna del párpado, mientras que la epiescleritis sólo afecta a los tejidos que recubren el ojo. No se conoce ninguna asociación de la conjuntivitis con la EII.

4. Escleritis

La escleritis, una complicación más rara de la EII, puede dar lugar a una grave morbilidad visual. Se presenta con una inyección escleral profunda que no blanquea con fenilefrina y un dolor más intenso y profundo que la epiescleritis. En raras ocasiones, la escleritis puede asociarse a infiltrados corneales estromales periféricos. A la luz ambiental, la esclerótica puede aparecer azul o violeta. La escleritis, a diferencia de la epiescleritis, no siempre se asocia a una EC activa y puede aparecer en una EII que, por lo demás, está quieta. La tabla 1 resume la diferencia de presentación de la iritis, la epiescleritis y la escleritis. La escleritis debe tratarse con un tratamiento sistémico agresivo que incluya esteroides sistémicos y AINE o agentes inmunosupresores, normalmente junto con el gastroenterólogo. Los episodios repetidos de escleritis pueden dar lugar a una escleromalacia perforante, un extenso adelgazamiento de la esclerótica que puede provocar una perforación. Por lo tanto, el control agresivo de la enfermedad intestinal subyacente es importante para reducir la recurrencia de la escleritis.

El cincuenta por ciento de los pacientes con escleritis tienen una enfermedad sistémica subyacente y está indicada la realización de un estudio a menos que haya una enfermedad subyacente conocida como la EII . Las entidades más comunes que causan escleritis son enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoide, la granulomatosis con poliangeítis (antes granulomatosis de Wegener), el lupus eritematoso sistémico, la artritis reactiva y, por supuesto, la EII. La escleritis también puede asociarse con el herpes zóster oftálmico, la sífilis, el estado postquirúrgico y la gota. Con poca frecuencia, la escleritis puede asociarse a infecciones como la tuberculosis. Por el contrario, la epiescleritis tiende a ser idiopática pero puede estar asociada al virus del herpes zóster, a trastornos vasculares del colágeno, a la atopia o a otras enfermedades sistémicas.

Diferenciar entre escleritis y epiescleritis puede ser a veces difícil. Por lo general, la escleritis se produce en pacientes de mayor edad, presenta un dolor más profundo e intenso y puede tener un tono azulado característico. Se inyectan los vasos esclerales, epiesclerales y conjuntivales. Los vasos esclerales no palidecen con la aplicación de fenilefrina tópica. La escleritis también puede afectar a la córnea adyacente. En cambio, la epiescleritis suele producirse en un grupo de edad más joven y es menos dolorosa, y el tono normal del ojo se conserva bajo los vasos inyectados. Los únicos vasos que se inyectan en la epiescleritis son los de la conjuntiva y su epiesclera subyacente. Estos vasos pueden moverse con un aplicador de punta de algodón, mientras que los vasos esclerales están fijados al globo. La congestión vascular epiescleral tiende a mostrar una notable mejoría con la aplicación de fenilefrina.

5. Uveítis anterior

El término uveítis describe un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de las estructuras intraoculares. Se suele agrupar en uveítis anterior (iritis e iridociclitis), uveítis intermedia que afecta al vítreo y uveítis posterior que afecta a la retina. Si la inflamación se produce en todo el ojo, se denomina panuveitis. Los pacientes suelen presentar ojos rojos que pueden tener una concentración característica de inyecciones conjuntivales alrededor del limbo, denominada rubor perilimbal. Una de las características clínicas de la uveítis es la sensibilidad a la luz, que suele ser la queja principal. Los pacientes también pueden tener visión borrosa o dolor de cabeza.

Aunque la EII puede manifestarse con una uveítis posterior o panuveítis, la presentación típica es una uveítis anterior aguda, típicamente la forma no granulomatosa . La iritis, aquí utilizada indistintamente con la uveítis anterior, no suele correlacionarse con la enfermedad intestinal activa. Puede ocurrir durante periodos quiescentes o activos de inflamación intestinal y puede preceder al diagnóstico de EII. Suele asociarse a los hallazgos cutáneos de eritema nodoso y artralgias. Existe una asociación bien establecida entre la EC, la sacroileítis y la iritis aguda. Estos pacientes suelen ser HLA-B27 positivos. El tratamiento consiste inicialmente en esteroides tópicos o subtenonianos y ciclopléjicos. En los casos graves o refractarios, son necesarios los esteroides sistémicos o un inmunosupresor como la azatioprina.

6. Manifestaciones oculares raras de la EII

Aunque la afectación ocular de la EII tiende a afectar al ojo anterior, se han descrito numerosas manifestaciones posteriores y orbitales raras. Entre ellas se encuentran la retinitis y la uveítis intermedia (uveítis que afecta a la retina y al vítreo, respectivamente), el síndrome inflamatorio orbitario (inflamación inespecífica de los músculos, las glándulas y el tejido conectivo que rodean el ojo), las oclusiones de la arteria central y de la rama de la retina, las oclusiones de la vena central de la retina, la neuritis óptica (inflamación e hinchazón del nervio craneal II) y la vasculitis retiniana. Estas entidades, en particular las oclusiones vasculares, la neuritis óptica y la vasculitis retiniana, pueden ser devastadoras si no se reconocen y tratan inmediatamente.

7. Tratamiento

Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea para la mayoría de las complicaciones oculares de la EII que no responden al tratamiento de un brote de EII o que se producen independientemente del estado general de la enfermedad. Por lo general, los esteroides tópicos o subtenonianos se emplean en la uveítis anterior y la escleritis. Si son refractarios al tratamiento tópico, debe considerarse el uso de corticosteroides sistémicos en caso de inflamación ocular grave. También pueden considerarse los AINE sistémicos. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, los AINE pueden provocar un brote de EII y deben utilizarse junto con el gastroenterólogo del paciente. Si estas medidas fracasan, pueden considerarse agentes inmunosupresores citotóxicos como la azatioprina. Estos agentes pueden ser especialmente eficaces en pacientes con HLA-B27 positivo.

Una alternativa a los agentes inmunosupresores son los productos biológicos como el infliximab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa, y el adalimumab. Ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para el tratamiento de la EC y ha demostrado ser eficaz en casos refractarios de epiescleritis, escleritis y uveítis . Los biológicos para el tratamiento de la uveítis se han estudiado cada vez más en la última década para la EII, las espondiloartropatías seronegativas y la artritis idiopática juvenil con buenos resultados. Aunque se ha estudiado, el etanercept aún no ha demostrado su eficacia en estas enfermedades. La mayoría de los informes sobre terapias biológicas en la uveítis han sido ensayos no controlados o estudios retrospectivos y han investigado casos de uveítis refractarios a la inmunosupresión. Debido a la falta de pruebas hasta ahora, los biológicos se reservan para estos casos refractarios o si se producen en pacientes con otros síntomas sistémicos que normalmente se tratarían con biológicos.

Específicamente para la EII, el infliximab es actualmente el único agente biológico aprobado; sin embargo, se están investigando muchos agentes que resultan prometedores. En la mucosa intestinal normal, la inflamación está regulada por un equilibrio de citoquinas proinflamatorias, TNF alfa, interferón gamma, IL-1, IL-6 e IL-12, y citoquinas antiinflamatorias, IL-4, IL-10 e IL-11. Por lo tanto, cada una de estas citoquinas es un objetivo potencial para la terapia. Actualmente se están llevando a cabo investigaciones sobre el TNF, la adhesión de los leucocitos, la polarización de las células T auxiliares, la activación de las células T y el factor nuclear. Los agentes biológicos anti-TNF que se están estudiando para la enfermedad de Crohn son el CDP 571, el certolizumab pegol, el etanercept, el onercept y el adalimumab. Aunque la mayoría de los estudios se centran en el control de la inflamación intestinal, hay algunos estudios que muestran buenos resultados con infliximab para la afectación ocular . Es probable que nuevos estudios permitan dilucidar mejoras similares en las manifestaciones oculares y otras no intestinales con otros agentes.

Varios de los tratamientos de la EII y otras enfermedades inflamatorias sistémicas causan secundariamente patología ocular. El causante más común es el tratamiento con esteroides. Los corticosteroides sistémicos y tópicos provocan cataratas, en concreto cataratas subcapsulares posteriores. Las cataratas conducen a una pérdida progresiva de la visión que suele ser corregible con la cirugía de cataratas. Sin embargo, las cataratas en niños menores de siete años pueden provocar una pérdida de visión irreversible. Además, los niños rara vez se quejan de la pérdida de visión incluso en los casos graves y, por tanto, necesitan un seguimiento especialmente estrecho con un oftalmólogo si están siendo tratados con esteroides. Los esteroides también provocan glaucoma en una parte importante de los pacientes, lo que conlleva una pérdida de visión irreversible. El glaucoma suele ser asintomático hasta sus fases finales y es una causa frecuente de ceguera. Por ello, los pacientes de todas las edades deben someterse a revisiones periódicas de glaucoma si toman esteroides sistémicos. Los agentes anticolinérgicos utilizados para los cólicos abdominales asociados a la EII pueden causar alteraciones pupilares y de la acomodación (reflejo de visión cercana) que pueden ser molestas para los pacientes, pero no causan ningún daño permanente. Estos agentes raramente causan glaucoma de ángulo cerrado en individuos susceptibles. La ciclosporina, utilizada en la enfermedad de Crohn, rara vez ha causado neuropatía óptica, oftalmoplejía y nistagmo. El metotrexato se acumula en las lágrimas y puede causar inflamación conjuntival.

8. Conclusión

La EII, aunque se dirige principalmente al tracto intestinal, es una enfermedad sistémica crónica. La fisiopatología subyacente que conduce a las manifestaciones oculares de la EII aún no se conoce bien. La afectación oftálmica, como la uveítis, es especialmente importante porque rara vez puede preceder a otros síntomas de la enfermedad. Por ello, es importante preguntar a los pacientes que presentan una uveítis anterior aguda por la fiebre, el dolor abdominal, la diarrea con sangre, la anemia y la pérdida de peso. Si el diagnóstico de la EII puede hacerse antes de que la afectación gastrointestinal sea grave, pueden evitarse o retrasarse muchas consecuencias a largo plazo de la enfermedad. La afectación ocular no siempre coincide con un brote intestinal activo. Sin embargo, en los casos en los que se produce, como es el caso de la epiescleritis, puede utilizarse como indicador de la actividad de la enfermedad, lo que indica la necesidad de un tratamiento más agresivo. El tratamiento de las manifestaciones oculares abarca desde el control de la inflamación intestinal subyacente, los esteroides tópicos, los AINE sistémicos, los esteroides sistémicos y los agentes inmunosupresores y biológicos. En los casos refractarios o graves, el tratamiento con anticuerpos monoclonales ha resultado prometedor. En los casos graves asociados a una inflamación intestinal activa, puede ser necesaria la resección quirúrgica del colon para calmar la inflamación ocular. Un enfoque interdisciplinario en el que participen el oftalmólogo, el internista y el gastroenterólogo es el que mejor sirve a estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.