Cecostomía

Caecostomía

La caecostomía sigue siendo un procedimiento controvertido para descomprimir una anastomosis distal, para la obstrucción aguda del intestino grueso o para la fijación en el vólvulo cecal (Hunt, 1960; Clarke y Hubay, 1972; Benacci y Wolff, 1995). La caecostomía para la obstrucción del intestino grueso tuvo una mortalidad del 50% entre 1938 y 1943 y del 44% en los años 1947-55 (Goligher y Smiddy, 1957). Maynard y Turell (1955) y Wangensteen (1942) comunicaron una mortalidad elevada, pero esto refleja una época anterior, así como la debilidad de los pacientes estudiados. Datos posteriores indican cifras de mortalidad que oscilan entre el 11 y el 55% (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson y Baird, 1967; Clarke y Hubey, 1972). Las cifras de mortalidad suelen ser mayores en la obstrucción del intestino grueso (Gerber y Thompson, 1965). Los resultados de la caecostomía en la enfermedad diverticular han sido especialmente decepcionantes: a menudo la caecostomía no se cierra espontáneamente y persiste la sepsis peridiverticular (Jackson y Baird, 1967). Incluso cuando se ha resecado la lesión obstructiva, el 24% de los pacientes tenían una fístula fecal (Clarke y Hubey, 1972) y se informó de la existencia de sepsis en el 16%. El cierre quirúrgico de una fístula de caecostomía persistente fue necesario en el 3-10% de los pacientes a los que se les practicó una caecostomía para la descompresión (Edmiston y Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson y Baird, 1967; Clarke y Hubey, 1972).

La caecostomía se ha suspendido en gran medida en la obstrucción aguda del intestino grueso (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber y Thompson, 1965), pero todavía la practican unos pocos para descomprimir anastomosis intestinales (Graham, 1948; Stainback y Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson y Baird, 1967; Wolff y Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), sobre todo en niños sometidos a procedimientos de extracción por ano imperforado y enfermedad de Hirschsprung (Guttman, 1985). Los defensores actuales hacen hincapié en la importancia de la extraperitonealización del ciego y el uso de un gran catéter de Pezzer. Benacci y Wolff (1995) revisaron los resultados de la caecostomía en 67 pacientes de la Clínica Mayo; las indicaciones fueron pseudoobstrucción (26), obstrucción (11), perforación cecal (10), vólvulo cecal (9), derivación anastomótica (8) y otras tres. Se produjeron fugas pericatélicas en el 15%, sepsis de la herida en el 12%, hernia ventral en el 12%, oclusión del catéter en el 7%, excoriación de la piel en el 4% y desprendimiento prematuro del catéter en el 4%, y hubo dos fístulas caecocutáneas que cerraron espontáneamente. Ninguno de los pacientes requirió una reoperación o un cierre formal. Concluyeron que la caecostomía con sonda sigue siendo un procedimiento útil para la pseudoobstrucción refractaria, el vólvulo cecal y la perforación cecal, y en algunos pacientes con obstrucción colónica distal.

Una visión optimista de la caecostomía se desprende de un informe de 113 pacientes tratados por obstrucción del intestino grueso, pero hubo una mortalidad del 13% y una tasa del 23% de sepsis de la herida alrededor de la caecostomía. De los que no se cerraron en el momento de la resección intestinal, el 11% requirió el cierre quirúrgico de una fístula persistente (Perrier et al, 2000). Una revisión del papel de la caecostomía tubular tras la resección anterior en 226 pacientes fue muy crítica con el procedimiento y concluyó que el método proporcionaba una descompresión inadecuada y daba lugar a complicaciones que ponían en peligro la vida (Thompson et al, 1998). Además, el drenaje persistente tras la retirada del tubo de caecostomía era una complicación frecuente y molesta.

La técnica se realiza por laparoscopia percutánea a través de un pequeño abordaje de corte muscular o durante la laparotomía (figura 5.32). La fosa ilíaca derecha se explora con cuidado en los pacientes con obstrucción del intestino grueso, por temor a provocar una rotura cecal. Si hay peritonitis fecal o purulenta, se debe modificar la estrategia quirúrgica y explorar el abdomen. Si es posible, la pared seromuscular del ciego debe suturarse al peritoneo (Maynard y Turell, 1955), pero esto puede ser desaconsejable si el ciego está a punto de perforarse. El uso de succión en un trocar y una cánula es probablemente el método más seguro de descompresión inicial. A veces es posible colocar una sutura en forma de bolsa alrededor del trócar sólo después de su inserción. Después de la descompresión, se coloca una pinza que no aplasta a través de la cecotomía y se introduce un catéter de Pezzer o Foley (con la punta extirpada) en el ciego. Se deben utilizar dos suturas en forma de bolsa para cerrar la pared cecal cómodamente alrededor de la sonda. Si no se ha realizado ya, se sutura la serosa del ciego al peritoneo, se infla el globo de la sonda de Foley, se cierra la herida y se sutura la sonda a la piel y se conecta a un tubo de drenaje. En algunos casos, la descompresión puede realizarse a través del muñón del apéndice en lugar de la pared del ciego.

La ventaja de la caecostomía es que puede realizarse con anestesia local, y el cierre espontáneo suele producirse tras la retirada de la sonda. La desventaja del procedimiento es que la descompresión es a menudo incompleta, la sonda a menudo tendrá que ser irrigada para evitar la obstrucción del bolo y existe el riesgo de fístula fecal persistente cuando la sonda ha sido retirada. No creemos que la caecostomía tenga hoy en día un lugar importante en el tratamiento de la obstrucción del intestino grueso o la descompresión colónica.