Carcinoma de células basales de cabeza y cuello

El CBC infiltrante se ha relacionado con el CBC morfeiforme o nodular. El CBC metatípico muestra signos clínicos de CBC así como de carcinoma de células escamosas (CCE). Este subtipo tiende a ser más agresivo que los otros subtipos, y puede crecer y extenderse como el CCE, con una marcada presencia de metástasis. El fibroepitelioma de Pinkus suele aparecer en la zona lumbar y se asemeja a un pólipo fibroepitelial o a una queratosis seborreica.

6. Tratamiento

Los tratamientos habituales para el CBC de la cabeza y el cuello incluyen métodos como la cirugía micrográfica de Mohs, la escisión quirúrgica, la criocirugía con nitrógeno líquido y el legrado y la electrodesecación. Otras modalidades de tratamiento menos frecuentes son la aplicación tópica de una pomada de 5-fluorouracilo (5-FU), el tratamiento con láser, la radioterapia y la quimioterapia sistémica. La elección del tratamiento debe determinarse en función del tipo histológico de la lesión, el coste, su tamaño y localización, la edad del paciente, su estado médico, la disponibilidad del tratamiento y los deseos del paciente. Los objetivos de cualquier terapia para el tratamiento de un CBC son asegurar la eliminación completa, la preservación de la función y un buen resultado cosmético.

6.1. Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs está bien establecida como el estándar de atención en muchos casos de CBC y carcinomas de células escamosas. En 1941, Frederick Mohs describió una técnica quirúrgica que había desarrollado para la extirpación por etapas del cáncer de piel mediante la fijación in situ del tejido cutáneo con una pasta que contenía cloruro de zinc . En 1953, utilizó la sección congelada sin fijación química para extirpar un tumor recurrente en el párpado. Tromovitch y Stegman informaron de la técnica de tejido fresco. Observaron menos dolor, molestias y ansiedad en los pacientes tratados con esta técnica en comparación con los tratados con fijación química . Se realizó un mapa detallado de la zona del tumor para registrar los márgenes positivos y dirigir la siguiente escisión. A pesar de los avances en las técnicas, los principios básicos han seguido siendo los mismos en el sentido de que el tejido examinado histológicamente dirige la siguiente resección hasta que todos los márgenes estén libres de tumor.

Hay varias ventajas en la realización de la cirugía micrográfica de Mohs para el tratamiento del CBC . En primer lugar, la cirugía micrográfica de Mohs es el método más eficaz para erradicar el CBC, con una tasa de curación a cinco años del 99 por ciento . Otra ventaja es que la cirugía micrográfica de Mohs preserva el tejido. Preservar el tejido no afectado es de suma importancia, especialmente alrededor de los ojos, la nariz, las orejas, la boca y los genitales. Por último, en comparación con otras técnicas quirúrgicas que implican una reparación postoperatoria, el coste de la cirugía micrográfica de Mohs es similar al de la escisión simple en la consulta con un control de márgenes postoperatorio de sección permanente. La cirugía micrográfica de Mohs es menos costosa que las escisiones con control de márgenes intraoperatorio con secciones congeladas realizadas en una consulta privada o en un centro quirúrgico ambulatorio.

6.2. Escisión quirúrgica

El tratamiento requiere la escisión total de la lesión. La escisión quirúrgica facilita la evaluación patológica del tejido . La muestra quirúrgica debe estar orientada para el patólogo de forma que se puedan examinar los márgenes, permitiendo al cirujano verificar la presencia de tumor residual o la escisión completa. Es muy importante conseguir unos márgenes quirúrgicos adecuados . Los márgenes dependerán del tamaño de las lesiones, la localización anatómica, las características clínicas, la ulceración y la profundidad aparente de la penetración. Ha sido una práctica común emplear un margen de 5 mm para la escisión alrededor del CBC . Algunos autores sugirieron que los márgenes quirúrgicos de menos de 5 mm podrían ser adecuados para los CBC pequeños no invasivos de la cabeza y el cuello. Wolf demostró que los márgenes de 4 mm eran adecuados en el 95% de los CBC no morfológicos de menos de 2 cm de diámetro cuando se trataban mediante escisión estándar . Además, Lalloo y Sood informaron de que un margen de escisión clínica de 2 mm era adecuado para el tratamiento de los CBC simples y bien delimitados que surgen en la cabeza y el cuello, excepto en el caso de los tumores recurrentes o morfeiformes. Aunque estos márgenes son adecuados para un CBC pequeño cuyo subtipo histológico es tal que el tumor no justifica una escisión lateral o profunda marcada, no es un margen aceptable para los tumores grandes o las lesiones que presentan una histología morfeiforme .

Silverman et al. analizaron 588 CBC primarios y 135 recurrentes tratados mediante escisión quirúrgica. Los tumores tratados primariamente tuvieron una tasa de recurrencia acumulada a los 5 años del 4,8%, mientras que los tumores recurrentes recurrieron a una tasa del 11,6%, mostrando una diferencia estadísticamente significativa. La tasa de recidiva es mayor en los tumores de cabeza y cuello, siendo la del oído la más elevada. No hubo diferencias significativas con respecto al tamaño de la lesión primaria. Sin embargo, Dubin y Kopf informaron de que las tasas de recidiva del CBC aumentaban con la ampliación del tamaño de la lesión. Las lesiones menores de 2 mm no reaparecían, las lesiones de 6 a 10 mm mostraban una tasa de recidiva del 8,8%, y las lesiones mayores de 30 mm reaparecían el 23,1% de las veces. Como se ha descrito anteriormente, el CBC suele originarse en la piel de la nariz, el párpado o la oreja. Los cirujanos deben estar familiarizados con las estructuras de estas lesiones y también con los métodos de reconstrucción tras la resección quirúrgica de las lesiones penetrantes profundas.

6.3. Escisión quirúrgica de las lesiones de la nariz

La nariz es una localización común de los tumores de CBC. Se han ideado y utilizado numerosos métodos de reconstrucción según las características del defecto. El cierre primario es el método más sencillo si el defecto es pequeño. Aunque el injerto de piel es una opción sencilla, no es un método de reconstrucción adecuado para la mayoría de los defectos de la nariz, porque es difícil obtener una buena textura y coloración. Un colgajo local es un método de reconstrucción más favorable para la parte inferior de la nariz, donde la piel es gruesa y densa con glándulas sebáceas . Sin embargo, si un defecto de la punta nasal o del ala es superficial y demasiado grande para cubrirlo con un colgajo local, puede utilizarse un injerto de piel de espesor total, especialmente cuando la piel es relativamente fina y las glándulas sebáceas son escasas .

Algunos colgajos locales utilizados a menudo para la reconstrucción de la nariz se enumeran a continuación.

(1) Colgajo nasolabial
El colgajo nasolabial de base superior es útil para los defectos de la pared lateral nasal, el ala y la punta, mientras que el colgajo nasolabial de base inferior es útil para los defectos del labio superior e inferior, el suelo nasal y la columela . Un diseño interpolado es cosméticamente deseable. El suministro de sangre a este colgajo es excelente debido a las ramas perforantes de la arteria facial. El color y la textura son excelentes, mientras que la cicatriz de la zona donante es aceptable en el surco nasolabial. Utilizando un defecto de plantilla, se diseña un colgajo en el surco nasolabial (Figura 5(a)). Lo mejor es hacer que el colgajo coincida exactamente con el tamaño del defecto. La incisión medial para el colgajo sigue el surco nasolabial, y la incisión lateral se coloca no más arriba del nivel del margen inferior del defecto. El colgajo se eleva en el plano subcutáneo, y el plano se profundiza a medida que se avanza hacia arriba (Figura 5(b)). El colgajo se gira en sentido contrario a las agujas del reloj en el lado derecho y se transfiere al defecto (Figura 5(c)).

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(2) Colgajo subcutáneo en V
Los colgajos subcutáneos en V para la reconstrucción de defectos nasales han ido ganando popularidad, especialmente en la reconstrucción del dorso nasal. Los colgajos también se han utilizado en reconstrucciones del ala nasal, para defectos generalmente limitados a menos de 1,5 cm de diámetro y que no afectan al reborde. Las ventajas de disponer de un tejido similar en el mismo campo operatorio, con una excelente irrigación sanguínea, hacen del colgajo V-Y una elección habitual para la reconstrucción nasal. La zona de escisión de la lesión y el colgajo se marcan en el preoperatorio. Una vez que se sabe que todos los márgenes están limpios tras la extirpación del tumor, se diseca el colgajo en V y se desplaza en sentido inferior sobre un pedículo subcutáneo para reparar el defecto. Sin embargo, este colgajo tiene limitaciones, sobre todo en los casos que afectan a los márgenes inferiores de la nariz cerca de las narinas anteriores. Puede producirse alguna muesca a lo largo del borde alar y, en los individuos más jóvenes, probablemente sería grave. Para la reparación del borde de la fosa nasal, este colgajo puede no ser eficaz. Cuanto más alto esté el defecto en la fosa nasal, lejos del borde, más fácil es la reconstrucción y más favorable es el resultado.

(3) Colgajo bilobulado
El colgajo nasal bilobulado es una técnica útil y consagrada para reconstruir los defectos de la nariz, especialmente los defectos del tercio inferior de la nariz . El colgajo bilobulado es apropiado para pérdidas de espesor parcial de menos de 1,5 cm de la cara lateral de la nariz, el ala y la zona de la punta. Este colgajo es esencialmente un colgajo de rotación dividido en dos colgajos de transposición, con un excelente suministro de sangre de las arterias angulares y supraorbitarias. Los dos colgajos tienen una base común y suelen formar un arco de no más de 90-110° para evitar el desarrollo de tensión al cerrar la herida (Figura 6(a)). El ángulo entre el defecto y el primer lóbulo es igual al que existe entre el primer y el segundo lóbulo . El tamaño del primer lóbulo es igual al del defecto, y el segundo lóbulo es 2/3 del tamaño del primer lóbulo. El colgajo primario cierra el defecto del tumor, y el colgajo secundario se utiliza para cerrar la zona donante (Figura 6(b)). La zona donante del segundo lóbulo se cierra principalmente (figura 6(c)).

(4) Colgajo de piel de la línea media de la frente (colgajo de gaviota)
El colgajo de piel de la línea media de la frente puede servir para cubrir cualquier reconstrucción nasal, desde una pérdida grave de la punta y el ala hasta un defecto nasal total. Con este colgajo se puede conseguir una reconstrucción estética y funcional creando una nariz que se integre bien en la cara. El colgajo en forma de gaviota se basa en uno de los haces de vasos supratrocleares. Su eje vertical se sitúa sobre la línea media de la frente, y las alas están diseñadas para situarse en los pliegues transversales naturales. Los colgajos locales se giran y se llevan hasta el soporte septal para su revestimiento. El colgajo de la frente se eleva y se transpone 180° para cubrir la nueva nariz. El cuerpo de la gaviota se sitúa a lo largo del puente, las alas se enroscan en el ala y se convierten en los surcos nasales, y la cabeza y el cuello de la gaviota crean la punta y la columela. La zona donante de la frente se cierra principalmente.

6.4. Escisión quirúrgica de las lesiones del párpado

El párpado es también una localización común de los tumores de CBC. El CBC representa entre el 90 y el 95% de los tumores malignos del párpado . En cuanto al CBC periocular, las lesiones del párpado inferior son las más comunes, representando hasta dos tercios de los casos, seguidas del párpado superior, el canto medial y el canto lateral . Aunque los pequeños defectos de espesor parcial del párpado pueden cerrarse con una simple sutura, la reconstrucción del párpado inferior tras la escisión quirúrgica es todo un reto. Salomon et al. informaron de que los colgajos locales o los injertos de piel de grosor completo deberían recomendarse en los casos de defectos cutáneos del párpado inferior de tamaño pequeño y mediano. También informaron de que el colgajo bilobulado parecía ser el más adecuado entre los numerosos colgajos regionales posibles para las lesiones de tamaño pequeño y mediano. El colgajo nasolabial también puede utilizarse para la reconstrucción parcial o total del párpado inferior. El colgajo tiene una base superior, por lo que puede girarse fácilmente a la posición del párpado inferior. Los defectos más grandes del canto medial y los párpados adyacentes pueden cubrirse con colgajos de transposición de la línea media de la frente . Los defectos palpebrales de espesor total que van de un cuarto a la mitad del párpado inferior pueden repararse fácilmente con el uso de un colgajo de rotación de la mejilla .

Una lesión penetrante profunda del párpado puede invadir la órbita y/o los senos paranasales. En estos casos, puede ser necesaria la exenteración orbitaria y/o la resección de los senos paranasales . En un estudio sobre el CBC invasivo, Leibovitch et al. sugirieron que el CBC del canto medial presentaba un mayor riesgo de invasión orbital.

6.5. Escisión quirúrgica de las lesiones auriculares

Para el CBC auricular se suele utilizar una escisión en cuña del pabellón auricular con un margen. Los bordes de la herida pueden cerrarse sin tensión en las lesiones pequeñas. Se ha descrito una variedad de colgajos locales para la reconstrucción de la oreja externa y la concha, y también se han utilizado injertos de piel de espesor total (FTSG) . Dessy et al. informaron de que su primera elección para la zona donante del injerto cutáneo suele ser la zona postauricular contralateral.

Tras la extirpación del CBC del conducto auditivo externo, el cierre del defecto cutáneo del conducto auditivo externo puede no ser necesario si el hueso subyacente del conducto auditivo externo está intacto. Para cubrir el hueso expuesto del canal auditivo externo (el defecto de la piel), un injerto de piel de la zona postauricular puede ser una posibilidad. También se puede seleccionar un colgajo de piel de la concha. Con base inferior o superior, toda la piel de la concha y el tejido subcutáneo pueden elevarse y transponerse a través del meato del conducto auditivo externo. La zona donante del colgajo suele cerrarse con un injerto de piel.

6.6. Curetaje y electrodesecación

El curetaje y la electrodesecación (CE) constituyen una de las modalidades de tratamiento más utilizadas para el CBC. El tumor macroscópico se extirpa con una cureta y la base se deseca con un cauterio. Las ventajas de esta técnica son que es rápida y sencilla de aprender. Las desventajas son que, sin la biopsia y la orientación de la muestra, el control histológico es escaso o inexistente, y pueden producirse cicatrices hipertróficas e hipopigmentación.

Se acepta generalmente que, cuando se trata eficazmente por expertos en CE, se pueden esperar tasas de curación de más del 95% para los CBC adecuadamente seleccionados . Los tipos de CBC que no deben ser tratados por CE incluyen los tumores grandes, infiltrantes, morfeiformes y recurrentes . Silverman et al. demostraron que las lesiones más grandes, el diámetro y las zonas anatómicas de alto riesgo eran factores independientes que afectaban a la tasa de recurrencia (RR). En su estudio, los CBC tratados con CE en lugares de bajo riesgo (cuello, extremidades) tenían un RR acumulado a 5 años del 3,3% para las lesiones de cualquier diámetro. En las localizaciones de riesgo medio (cuero cabelludo, frente, auricular y malar), los CBC con diámetros inferiores a 10 mm dieron lugar a un RR a 5 años del 5,3%, mientras que los de 10 mm o más tuvieron un RR superior del 22,7%. En las zonas de alto riesgo (nariz, surco labial nasal, canto y oreja), los CBC de menos de 6 mm de diámetro dieron lugar a un RR a 5 años del 4,5%, mientras que los de 6 mm o más se asociaron a un RR a 5 años del 17,6%. Telfer et al. informaron de que todos los pacientes con CBC primario con tumor en zonas faciales presentaban un RR acumulado a 5 años del 1,2%, con 3 recidivas (nariz, párpado y región preauricular) en 256 pacientes.

6,7. Crioterapia

La crioterapia es una modalidad destructiva que se ha utilizado en el tratamiento del CBC . Se requieren dos ciclos de congelación y descongelación con una temperatura del tejido de -50°C para destruir el CBC. La crioterapia carece de la ventaja de poder confirmar histológicamente la eliminación del tumor. Kuflik y Grage informaron de una tasa de curación del 99% en 628 pacientes seguidos durante 5 años. August sugirió que se evitara la crioterapia en el cuero cabelludo y los pliegues nasolabiales debido a la elevada tasa de recidiva del tumor. Ceilley y del Rosso también mencionaron que la crioterapia agresiva puede inducir la recidiva del tumor debido a la ocultación del tumor por una cicatriz fibrosa. Nakai et al. informaron de un caso de CCB nodular con una lesión saltada en la nariz, cerca del pliegue nasolabial, después de la crioterapia repetida. Como en el caso de la crioterapia, se requiere una observación continua y cuidadosa de la evolución clínica.

6.8. Radioterapia para las lesiones de CBC de cabeza y cuello

La radioterapia puede producir una alta tasa de curación para el CBC, y la radioterapia adyuvante puede mejorar el control regional local en el cáncer con características adversas como la presencia de diseminación perineural, infiltración extensa del músculo esquelético, invasión ósea o cartilaginosa y diseminación nodal/extranodal positiva . Lauritzen et al. informaron de que la tasa de curación con radioterapia era del 92,7% a los 5 años en una serie de 500 pacientes con CBC. Seegenschmiedt et al. informaron de que la remisión completa se alcanzó en el 99% de los pacientes a los 3 meses del tratamiento, en 127 lesiones de CBC de la región de la cabeza y el cuello. Swanson et al. informaron de que la radioterapia para el CBC del canto medial dio lugar a una tasa de control del 100% de los márgenes positivos y a una tasa de control del 92% de la enfermedad macroscópica.

En cuanto a las desventajas de la radioterapia, ésta puede causar efectos secundarios cutáneos comunes como la dermatitis aguda y crónica por radiación . Los buenos resultados cosméticos iniciales pueden deteriorarse con el tiempo, de forma que la piel puede mostrar poiquilodermia. Es conveniente evitar la radioterapia en pacientes jóvenes debido a los efectos tardíos de la irradiación.

6.9. Terapia fotodinámica (TFD)

La TFD ejerce sus efectos locales a través de la citotoxicidad dependiente de la luz. La zona tratada se expone a una luz monocromática tras la administración local o sistémica de un fotosensibilizador químico, como el aminolevulinato de metilo. La longitud de onda coincide con los picos de absorbencia del fotosensibilizador utilizado. El fotosensibilizador absorbe la energía de la luz y luego interactúa con las especies oxidativas reactivas o directamente con los sustratos celulares, lo que provoca la muerte de las células por apoptosis o necrosis. Se han notificado buenos resultados del tratamiento con TFD en los CBC superficiales y nodulares, con tasas de respuesta del 85%-92% en los CBC superficiales y del 73%-91% en los CBC nodulares. Aunque se requieren estudios de seguimiento más prolongados, los datos comunicados indican el potencial de la TFD como alternativa de tratamiento no invasivo para los CBC superficiales y nodulares.

6.10. Inhibidores de la vía de señalización de Hedgehog

El CBC se asocia con mutaciones en componentes de la vía de señalización de Hedgehog . Las mutaciones en los genes de la vía de hedgehog, principalmente los genes que codifican el homólogo parcheado 1 (PTCH1) y el homólogo suavizado (SMO), se producen en el CBC. Von Hoff et al. evaluaron la seguridad y la farmacocinética de GDC-0449 (vismodegib), un inhibidor de moléculas pequeñas de SMO, y las respuestas del carcinoma de células basales metastásico o localmente avanzado al fármaco. Informaron de que 18 de 33 pacientes con carcinoma de células basales respondieron a GDC-0449 y que sólo se produjo un acontecimiento adverso de grado 4 durante la administración diaria continuada de GDC-0449 durante hasta 19 meses. El GDC-0449 se encuentra actualmente en fase II de ensayos clínicos para el tratamiento del CBC avanzado. Debido a su baja toxicidad y a su especificidad para la vía hedgehog, este fármaco tiene ventajas potenciales en comparación con la quimioterapia convencional y también puede utilizarse en tratamientos combinados .

7. Síndrome de CBC

El síndrome de carcinoma basal nevo, también denominado síndrome de Gorlin-Goltz o síndrome de carcinoma basocelular, es una enfermedad rara autosómica dominante que muestra una predisposición genética caracterizada por múltiples CBC .

Los pacientes con síndrome de CBC muestran múltiples anomalías, ninguna de las cuales es exclusiva de este síndrome . Las tres anomalías consideradas tradicionalmente como las más características del síndrome son el CBC, las fosetas en la palma de la mano y en la planta del pie, y los quistes de la mandíbula. Las fosetas palmoplantar son pequeños defectos en el estrato córneo y pueden ser de color rosa o, si se ha acumulado suciedad, de color oscuro. Los quistes de la mandíbula suelen ser las primeras anomalías detectables, y pueden ser asintomáticos y, por tanto, diagnosticarse sólo radiológicamente. Sin embargo, también pueden erosionar el hueso lo suficiente como para causar dolor, hinchazón y pérdida de dientes. Una minoría de CBC muestra un comportamiento agresivo y afecta a los huesos craneofaciales en el síndrome de CBC nevoide. Tabuchi et al. informaron de un caso no familiar de síndrome de CBC nevoide con un CBC del párpado que invadía el seno etmoidal.

Dado que las anomalías individuales no son exclusivas de los pacientes con síndrome de CBC, sólo es posible diagnosticar clínicamente el síndrome de CBC cuando se presentan múltiples defectos típicos. La gravedad de las anomalías puede diferir notablemente entre los miembros de una misma familia, y el diagnóstico puede ser ciertamente difícil en los individuos. Generalmente, el diagnóstico se sugiere en un paciente con CBC que surge a una edad inesperadamente temprana y en un número inesperadamente grande . El gen del síndrome de CBC se ha localizado en el cromosoma 9q22.3-q31. Dos investigadores han demostrado de forma independiente que el síndrome de CBC está causado por mutaciones del gen PATCHED1 (PTCH1).

8. Conclusiones

El CBC es más común que todos los demás cánceres, y la neoplasia maligna más frecuentemente vista por la mayoría de los médicos, independientemente de su especialidad. Debemos reconocer el CBC y sus diferentes subtipos histológicos, así como las áreas en las que estos pueden presentarse. Existen varias opciones de tratamiento, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento estándar para los casos de CBC en la cabeza y el cuello. Los defectos tras la escisión quirúrgica pueden repararse con colgajos locales adecuados. La radioterapia también se utiliza en el tratamiento del CBC primario o en los casos en que los márgenes posquirúrgicos son positivos para el cáncer. Un tratamiento adecuado promete un mayor control local de la enfermedad para el CBC. Por lo tanto, los médicos de todas las especialidades deben ser más conscientes del CBC, y deben realizar diagnósticos precisos y tempranos.