¿Cómo será la sanidad estadounidense después de la pandemia?

Coronavirus: Liderazgo y recuperación

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Mientras crecía la preocupación por la propagación del Covid-19 en Estados Unidos durante el mes de marzo, varias regulaciones arcanas que han limitado durante mucho tiempo la atención sanitaria estadounidense mostraron signos de relajación. En particular, los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid (CMS), que anteriormente habían limitado la capacidad de los proveedores de recibir pagos por servicios de telemedicina, aumentaron su cobertura de dichos servicios. Como suelen hacer, muchas aseguradoras privadas siguieron el ejemplo de los CMS. Para apoyar este crecimiento -y para reforzar la plantilla de médicos en regiones especialmente afectadas por el virus- los gobiernos estatales y federales están relajando una de las restricciones más desconcertantes de la sanidad: el requisito de que los médicos tengan una licencia distinta para cada estado en el que ejercen.

Estas medidas han impulsado a empresas de telemedicina puras como Teladoc Health, que informó de un aumento del 50% en su volumen de visitas durante la semana que terminó el 13 de marzo y vio cómo el precio de sus acciones aumentaba casi un 43% durante la semana que comenzó el 16 de marzo. Sin embargo, lo más destacable es que estos cambios normativos, junto con la necesidad de distanciamiento social, pueden dar por fin el impulso necesario para animar a los proveedores tradicionales -médicos de hospitales y consultorios que históricamente han dependido de las visitas en persona- a dar una oportunidad a la telemedicina.

Antes de esta crisis, muchos de los principales sistemas sanitarios habían empezado a desarrollar servicios de telemedicina, y algunos, como Intermountain Healthcare en Utah, han sido bastante activos en este sentido. Sin embargo, el uso de la telemedicina a nivel nacional ha sido limitado. John Brownstein, director de innovación del Boston Children’s Hospital, señaló que a finales de marzo su institución realizaba más visitas de telemedicina en un día cualquiera que en todo el año anterior.

Las dudas de muchos proveedores a la hora de adoptar la telemedicina en el pasado se debían a las restricciones en el reembolso de esos servicios y a la preocupación de que su expansión pusiera en peligro la calidad -e incluso la continuidad- de sus relaciones con los pacientes existentes, que podrían recurrir a nuevas fuentes de tratamiento en línea.

Para que el sistema sanitario acepte realmente el potencial de cambio, los médicos y los hospitales deben llegar al punto de darse cuenta de que la telemedicina no es un sustituto inferior de la atención presencial, sino simplemente una tecnología diferente para prestarla. Sus experiencias durante la pandemia podrían provocar este cambio. La otra cuestión es si se les reembolsará justamente por ello una vez que la pandemia haya terminado. En este momento, los CMS sólo se han comprometido a relajar las restricciones al reembolso de la telemedicina «mientras dure la emergencia de salud pública Covid-19». Que este cambio sea duradero puede depender en gran medida de cómo los proveedores existentes adopten este nuevo modelo durante este período de mayor uso debido a la necesidad.

Debemos ampliar la noción de lo que significa ser un «proveedor de atención médica.»

Antes del inicio de esta crisis, los proveedores de atención médica estaban experimentando niveles altos y crecientes de agotamiento. Un factor clave de esta tendencia ha sido la necesidad de que los médicos gestionen una serie de cuestiones no clínicas relacionadas con los denominados «determinantes sociales de la salud» de sus pacientes, es decir, factores como la falta de alfabetización, el transporte, la vivienda y la seguridad alimentaria que interfieren en la capacidad de los pacientes para llevar una vida sana y seguir los protocolos de tratamiento de sus enfermedades. Un estudio reciente publicado en el Journal of the American Board of Family Medicine descubrió que los médicos que percibían que su clínica tenía una gran capacidad para atender las necesidades sociales de los pacientes -normalmente con la disponibilidad de proveedores no médicos- tenían niveles significativamente menores de agotamiento médico.

La crisis del Covid-19 ha creado simultáneamente un aumento de la demanda de atención sanitaria debido a los picos de hospitalización y pruebas diagnósticas, al tiempo que amenaza con reducir la capacidad clínica a medida que los propios trabajadores sanitarios contraen el virus. Y como las familias de los pacientes hospitalizados no pueden visitar a sus seres queridos en el hospital, el papel de cada cuidador se está ampliando. Este mayor desajuste entre las necesidades de los pacientes y la capacidad de los proveedores pone de manifiesto una de las deficiencias más generalizadas del sistema sanitario estadounidense.

Para ampliar la capacidad, los hospitales han redirigido a médicos y enfermeras que antes se dedicaban a tratamientos electivos para que ayuden a atender a los pacientes de Covid-19. Del mismo modo, se ha presionado al personal no clínico para que ayude en el triaje de los pacientes, y se ha ofrecido a los estudiantes de medicina de cuarto año la oportunidad de graduarse anticipadamente y unirse a la primera línea de trabajo de una forma sin precedentes. Además, al igual que hizo con la telemedicina, el gobierno federal tomó medidas a finales de marzo para suavizar las restricciones al personal sanitario y así ampliar la capacidad. Por ejemplo, el gobierno permitió temporalmente que las enfermeras profesionales, los asistentes médicos y las enfermeras anestesistas registradas certificadas (CRNA, por sus siglas en inglés) realizaran funciones adicionales sin la supervisión de un médico.

Fuera de los hospitales, la repentina necesidad de recoger y procesar muestras para las pruebas Covid-19 ha provocado un aumento de la demanda de estos servicios de diagnóstico y del personal clínico necesario para administrarlos. Además, organizaciones sin ánimo de lucro y militares han desplegado personal y voluntarios para apoyar los esfuerzos clínicos en todo el país. Teniendo en cuenta que los pacientes que se recuperan del Covid-19 o de otras dolencias pueden ser dirigidos cada vez más lejos de los centros de enfermería especializada, la necesidad de personal sanitario domiciliario adicional acabará por dispararse.

Algunos podrían suponer lógicamente que la necesidad de este personal adicional disminuirá una vez que esta crisis se calme. Sin embargo, aunque la necesidad de personal para las necesidades hospitalarias y de pruebas específicas de esta crisis podría disminuir, seguirán existiendo los numerosos problemas de salud pública y necesidades sociales que han estado más allá de la capacidad de los proveedores actuales durante años. Esto plantea la cuestión de cómo el sistema sanitario estadounidense puede aprovechar su capacidad para ampliar la mano de obra clínica en esta crisis para crear la mano de obra que necesitaremos para atender las necesidades sociales continuas de los pacientes.

Sólo podemos esperar que esta crisis convenza a nuestro sistema -y a quienes lo regulan- de que aspectos importantes de la atención pueden ser proporcionados por quienes no tienen títulos clínicos avanzados. Estos nuevos cuidadores podrían ser asociados del sector minorista que han sido desplazados de sus puestos en las tiendas y que pueden obtener la formación necesaria para acceder a las profesiones sanitarias básicas. El programa LiveBetterU de Walmart, que subvenciona a los empleados de las tiendas que siguen una formación sanitaria, es un ejemplo de ello.

Alternativamente, estos nuevos trabajadores sanitarios podrían proceder de una plantilla de salud pública por establecer. Inspirándose en modelos bien conocidos, como los Cuerpos de Paz o Teach For America, esta fuerza de trabajo podría ofrecer a los recién graduados de la escuela secundaria o de la universidad la oportunidad de adquirir algunos años de experiencia antes de comenzar el siguiente paso en su trayectoria educativa. Este grupo no sólo sería capaz de movilizarse en momentos agudos de crisis nacional, sino que, durante períodos más tranquilos, estaría disponible para apoyar los esfuerzos del sistema sanitario para atender las necesidades sociales de los pacientes que sufren enfermedades crónicas infratratadas.

Necesitamos un modelo totalmente nuevo de seguro médico.

Incluso antes de la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) en 2010, el debate sobre la reforma sanitaria se centraba en dos temas: (1) cómo debemos ampliar el acceso a la cobertura del seguro, y (2) cómo se debe pagar a los proveedores por su trabajo. La primera cuestión dio lugar a debates sobre «Medicare para todos» y la creación de una «opción pública» para competir con las aseguradoras privadas. La segunda giraba en torno a si el sistema imperante y defectuoso de reembolso por servicio debía ser sustituido por enfoques que pagaran a los proveedores en función de su rendimiento a la hora de satisfacer las necesidades sanitarias generales de los pacientes a los que atienden. Diez años después de la aprobación de la ACA, el sistema estadounidense sólo ha logrado, en el mejor de los casos, un progreso incremental en estas cuestiones fundamentales.

La crisis actual ha puesto de manifiesto otra insuficiencia de nuestro actual sistema de seguro médico: Se basa en el supuesto de que, en un momento dado, una parte limitada y predecible de la población necesitará una combinación relativamente conocida de servicios de atención sanitaria. Por lo tanto, se supone que la predicción de las necesidades de atención sanitaria es un ejercicio actuarial estable y sencillo.

Nuestro modelo de seguro de salud no está construido para cubrir los gastos de atención sanitaria durante una nueva pandemia masiva, cuando los pacientes con necesidades urgentes descienden a los proveedores a un ritmo sin precedentes. A pesar de la gran cantidad de códigos de facturación que tenemos en nuestro sistema sanitario -incluyendo, por ejemplo, un código específico para tratar a un paciente que se «lesiona mientras hace punto o ganchillo»-, no tenemos códigos de facturación específicos para el tiempo dedicado a actividades como la adquisición de los escasos equipos de protección personal o los respiradores, la conversión de los vestíbulos en salas de hospitalización, el consuelo a los pacientes mientras dan su último aliento o el apoyo a los colegas que están presenciando la desesperación de los pacientes a una escala e intensidad sin precedentes. En conjunto, estas actividades no son más que partes ilustrativas del verdadero «mandato no financiado» de nuestro sistema sanitario.

Mientras las compañías de seguros siguen cobrando las primas de los afiliados cubiertos, las reducciones masivas de los procedimientos electivos y las visitas a la consulta han eliminado una fuente importante de sus salidas de dinero. La mayoría de las aseguradoras están adoptando modelos que liberan temporalmente a los pacientes de los copagos y las franquicias, al tiempo que garantizan la cobertura de los costes relacionados con Covid-19. Pero, ¿qué ocurre con los costes que afrontan los hospitales y que no pueden atribuirse claramente a un solo paciente? Una propuesta reciente sugiere un enfoque muy sensato: que las aseguradoras proporcionen a los hospitales pagos globales que reflejen aproximadamente las cantidades mensuales históricas que han pagado a esos hospitales en los últimos años. Este esfuerzo pondría un dinero muy necesario en manos de los hospitales cuyas fuentes normales de ingresos se han evaporado en un momento en el que se les ha pedido que operen muy por encima de su capacidad.

Aunque estos enfoques pueden ayudar a compensar parte del dolor financiero al que se enfrentan los hospitales en la crisis actual, son una tirita colocada sobre la herida más grande de un modelo de seguro de salud que no asegura a los pacientes en los momentos en los que los riesgos para su salud son máximos. Para hacer frente a esta vulnerabilidad no es necesario pasar a una cobertura universal como Medicare para todos. Pero sí requeriría que las aseguradoras privadas no sólo cubrieran las necesidades de asistencia sanitaria durante los periodos de funcionamiento «normal» del sistema, sino que también contribuyeran a los fondos que apoyarían la respuesta ante una pandemia o una emergencia en los mercados en los que operan. En esencia, las aseguradoras tendrían que pagar un «impuesto» para financiar la respuesta de emergencia.

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El concepto de «producción en tiempos de guerra» se ha mencionado con frecuencia en el debate sobre cómo esta pandemia podría transformar industrias como la fabricación, el comercio minorista y la hostelería. No cabe duda de que se avecinan grandes cambios en la economía en general -y en la sociedad en su conjunto- como consecuencia de esta crisis. Es de esperar que el sistema sanitario también evolucione. Para los que están en medio de esta batalla actual, no hay duda de que las prioridades inmediatas están claras: cuidar a los enfermos y reconfortar a los necesitados. Pero para los que no estamos en primera línea, es fundamental empezar a considerar cómo se pueden aprovechar las lecciones de esta crisis, no sólo para que la próxima sea más fácil de gestionar, sino también para garantizar que el funcionamiento continuo de nuestro sistema sanitario mejore de manera fundamental.

Divulgación: El autor es miembro del consejo asesor de tres empresas sanitarias privadas -Arena, Carrum Health y RubiconMD- que operan en áreas relacionadas con los temas tratados en este artículo. También es un fideicomisario no compensado de la Brigham and Women’s Physicians Organization y ha recibido una compensación en los últimos 12 meses por enseñar para Brigham Health y Kaiser Permanente.