Cómo lo hago: bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal

Introducción

El bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal ha evolucionado como un medio eficaz para proporcionar analgesia al muslo, la rodilla y, sobre todo, la cadera. La inervación sensorial de la cadera es compleja y en ella intervienen múltiples nervios de los plexos lumbar y sacro. Estudios anteriores han demostrado una densa inervación de la cápsula anterior, con la participación de los nervios femoral, obturador y obturador accesorio. Por lo tanto, no es de extrañar que las técnicas de bloqueo iniciales para la analgesia de la cadera tuvieran como objetivo el plexo lumbar como origen de estos nervios periféricos; sin embargo, los bloqueos del compartimento del psoas y otros abordajes posteriores del plexo lumbar pueden ser técnicamente difíciles y pueden estar asociados a un mayor riesgo de complicaciones. Por ello, se desarrollaron casi simultáneamente abordajes anteriores más sencillos del plexo, comenzando con el bloqueo «3 en 1» de Winnie en 1973, y posteriormente con el «bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca» de Dalens en 1989. A medida que la tecnología de los ultrasonidos mejoró, surgieron versiones de estos bloqueos guiadas por imagen, aprovechando este compartimento compartido y, en última instancia, fomentando la propagación del anestésico local más allá de la cefalea en la fosa ilíaca. El bloqueo de la fascia iliaca guiado por ecografía, descrito por Hebbard en 2011, se basó en descubrimientos anatómicos anteriores para anestesiar de forma más fiable los tres nervios a los que se dirigía originalmente Winnie: femoral, cutáneo femoral lateral y obturador. Este bloqueo relativamente sencillo ha demostrado sobre todo que proporciona una analgesia que ahorra opioides en el contexto de la cirugía de cadera.

El bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal puede ser un medio eficaz para proporcionar analgesia en procedimientos de la rodilla o el muslo, pero quizá sea el más adecuado para la analgesia de la cadera,

Premisa anatómica

Figura 1. Nervios del plexo lumbar.
Extrayendo el psoas en el lado izquierdo de la imagen, pueden verse los nervios cutáneo femoral lateral, femoral, obturador accesorio y obturador que descienden hacia la ingle y la pelvis. (Reproducido de Gray’s Anatomy.10)

Los nervios femoral, cutáneo femoral lateral (LFCN) y obturador descienden desde el plexo lumbar hacia la pelvis y llegan a compartir un compartimento bajo la fascia ilíaca durante una corta distancia (Figura 1). Dalens comprendió esto cuando creó el bloqueo original del compartimento de la fascia ilíaca basado en el tacto y los puntos de referencia. Aunque el nervio femoral y el LFCN se anestesiaron de forma más consistente en comparación con los métodos anteriores, estudios posteriores han demostrado que el bloqueo del nervio obturador sigue siendo poco fiable con esta técnica. Esto puede explicarse tanto por la imprevisibilidad de la sensación táctil para identificar el plano fascial correcto como por la naturaleza de la anatomía del plexo lumbar en la pelvis. Los nervios femoral, LFCN y obturador se ramifican y divergen entre sí a medida que descienden hacia la región inguinal. El nervio obturador se dirige en sentido posteromedial hacia el canal obturador y posteriormente se divide en divisiones anterior y posterior. El NFL sale del plano de la fascia ilíaca lateralmente a nivel del ligamento inguinal. El nervio femoral permanece en este plano pero emite ramas hacia el iliaco y el acetábulo antes de llegar al ligamento inguinal. Es lógico que, para llegar a estos nervios con una sola inyección, se prefiera un anestésico local extendido muy por encima del ligamento inguinal. El enfoque suprainguinal guiado por ecografía que describimos aquí hace exactamente eso.

Figura 2. Puntos de referencia del «bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca» de Dalens
Las marcas más laterales y mediales identifican el ASIS y el tubérculo púbico respectivamente. La «X» marca un lugar a 1/3 de la distancia entre ambos: el lugar de entrada de la aguja de Dalens y el lugar de colocación de la sonda para el abordaje suprainguinal guiado por ecografía. ASIS – espina ilíaca anterosuperior

El bloqueo de la fascia ilíaca original de Dalens, basado en puntos de referencia, comienza con un punto de entrada de la aguja a 1/3 de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico, a lo largo del ligamento inguinal (Figura 2). La aguja se hace avanzar posteriormente hasta que se sienten dos «chasquidos», el primero a través de la fascia lata y el segundo a través de la fascia ilíaca. Esta ubicación a lo largo del ligamento inguinal sitúa la aguja en algún lugar entre los nervios cutáneos femoral y lateral del fémur y constituye la ubicación inicial del transductor de ultrasonidos en el abordaje de la fascia iliaca suprainguinal. Sin embargo, en lugar de inyectar en el ligamento o por debajo de él, la aguja se dirige hacia arriba en la pelvis, guiada por una clara visualización de la fascia ilíaca cuando pasa por debajo de los músculos de la pared abdominal. El abordaje suprainguinal guiado por ecografía da lugar a una mejor anestesia de los nervios anteriores de la cadera, al menos en parte debido a un bloqueo obturador más fiable en comparación con las técnicas de referencia.

Técnica y Sonoataomía

Nuestro enfoque del bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal es muy similar al descrito por Hebbard en 2011. El paciente se coloca en decúbito supino con la cadera extendida, y cualquier pannus abdominal se retrae mediante un asistente o una cinta pesada. Se palpa la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) y la sonda de ultrasonido se coloca ligeramente inferior y medial a la misma (en las proximidades del enfoque basado en el punto de referencia de Dalen). La figura 3 muestra la posición típica de la sonda sobre el ligamento inguinal. Originalmente se describió una orientación parasagital, pero a menudo es preferible un ángulo más perpendicular al ligamento inguinal. Una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia suele ser suficiente, aunque una sonda curvilínea de menor frecuencia puede ser deseable para los pacientes obesos, ya que a veces es útil comenzar la obtención de imágenes a una profundidad suficiente para identificar el ilion en la parte inferior de la imagen.

Figura 3. Posicionamiento del transductor para el bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal
La sonda suele girarse ligeramente en el sentido de las agujas del reloj desde la parasagital para que quede perpendicular al ligamento inguinal. La aproximación con la aguja se realiza en el plano.

El músculo ilíaco se identifica superficialmente al ilion, y la fascia ilíaca hiperecoica se identifica en el borde superficial del músculo. Superficial a la fascia iliaca, se puede visualizar el lugar donde los músculos de la pared abdominal se unen a los de la extremidad inferior en el ligamento inguinal (Figura 4). La confluencia cónica del oblicuo interno (cefálico) y el sartorio (caudales) en el ligamento inguinal se ha descrito como una pajarita o reloj de arena horizontal que se asienta sobre el músculo ilíaco a nivel de la espina ilíaca antero-inferior (AIIS). Singh describió esta técnica de reconocimiento de patrones en 2013, y los autores la consideran bastante útil, especialmente cuando trabajan con aprendices. Para confirmar la localización, se puede escanear a lo largo del ligamento inguinal para identificar la arteria femoral en sentido medial y, a continuación, retroceder en sentido superior y lateral hasta el punto en que la espina ilíaca inferior anterior se ve como una protuberancia hacia la sonda en el ilion. Con la sonda en esta ubicación, se realizan pequeñas maniobras de inclinación para optimizar la visualización de la fascia ilíaca. La arteria ilíaca circunfleja profunda puede identificarse entre el oblicuo interno y la fascia ilíaca, y sirve tanto de punto de referencia como de estructura a evitar.

Figura 4. Imágenes sin etiquetar (A) y etiquetadas (B) obtenidas con una posición adecuada del transductor sobre el ligamento inguinal. El aspecto de «pajarita» de los músculos oblicuo interno y sartorio se destaca en (B). En (C), la aguja de bloqueo puede verse perforando la fascia ilíaca, con anestesia local dividiendo la fascia del ilíaco subyacente. El DCIA se ve por encima de la fascia en rojo. IO = oblicuo interno, SART = sartorio, DCIA = arteria ilíaca circunfleja profunda, FI = fascia ilíaca, IL = músculo ilíaco. AIIS = espina ilíaca inferior anterior.

Se inserta una aguja ecogénica de bisel B (22g 80 mm, la más utilizada en nuestra institución) con una técnica en plano desde el aspecto inferior de la sonda. Hebbard describió la entrada en la piel justo por debajo del ligamento inguinal y la llegada a la fascia ilíaca aproximadamente a nivel del ligamento, mientras que Desmet entró justo por encima del ligamento con un ángulo significativamente más pronunciado, lo que aumenta la pérdida de resistencia táctil que se suele sentir al atravesar la fascia ilíaca y entrar en el músculo ilíaco por debajo. Consideramos que cualquiera de los dos enfoques es aceptable y variamos el nuestro en función de la sonoanatomía visualizada y el hábito corporal del paciente. Después de atravesar la fascia ilíaca, puede ser necesario retirar ligeramente la aguja para que descanse en el borde superficial del músculo ilíaco. A continuación, se inyectan 1 ó 2 ml de solución salina o anestesia local para confirmar la propagación entre la fascia ilíaca hiperecoica y el músculo ilíaco, más heterogéneo, que se encuentra debajo. Si la propagación es adecuada, la aguja sigue avanzando en la bolsa de anestesia local, moviéndose en dirección cefálica a medida que el músculo ilíaco se separa de la fascia ilíaca suprayacente. Normalmente se necesitan aproximadamente 30-40 ml de volumen para abrir este espacio potencial y alcanzar los nervios objetivo. En nuestra institución, lo más habitual es utilizar ropivacaína o bupivacaína al 0,25% (con dexametasona sin conservantes para aumentar la duración). Al igual que con todas las técnicas regionales, es prudente aspirar antes de la inyección y a lo largo de la misma, así como tener en cuenta las dosis totales de anestésico local.

Discusión

El bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal puede ser un medio eficaz de proporcionar analgesia para procedimientos de la rodilla o el muslo, pero quizá sea más adecuado para la analgesia de la cadera, para la que los autores utilizan el bloqueo casi exclusivamente. Ofrece la comodidad de una única zona de inyección para bloquear de forma fiable los nervios femoral, LFCN y obturador, a la vez que disminuye potencialmente el riesgo en comparación con el bloqueo directo de los nervios por separado. Existen varios enfoques descritos actualmente en la literatura, pero creemos que la característica compartida más importante es la inyección de anestésico local en dirección cefálica, por debajo de la fascia ilíaca, sobre el ilíaco, en la pelvis. Un vídeo reciente mostraba una técnica híbrida realizada a nivel infrainguinal, en la que se apunta al nervio femoral antes de realizar una inyección cefálica de la fascia ilíaca. Este enfoque es intrigante; sin embargo, es probable que sea más desafiante técnicamente debido a la técnica combinada dentro y fuera del plano y, por lo tanto, puede ser menos factible cuando se trabaja con aprendices.

Con un enfoque emergente ahora en las técnicas que evitan el bloqueo motor, reconocemos que el bloqueo suprainguinal tiene la desventaja de causar debilidad de los músculos cuádriceps y aductores, y la deambulación se verá afectada. Es tentador subirse al carro de las nuevas técnicas que evitan el bloqueo motor, como el bloqueo del grupo nervioso pericapsular descrito por Girón-Arango et al, que anecdóticamente también hemos encontrado útil para proporcionar analgesia a pacientes con fractura de cadera y artroscopia de cadera. El bloqueo de las ramas terminales que inervan la cápsula de la cadera evita la debilidad, pero, según nuestra experiencia, no proporciona una analgesia tan completa. El tiempo dirá si el bloqueo de la fascia iliaca suprainguinal cae en desuso debido a la preferencia por las alternativas de preservación motora o más específicas, pero una versión de este bloqueo ha estado en el arsenal del regionalista durante muchos años y podría decirse que debería seguir estándolo en el futuro.

Perlas clínicas

• Comience con la sonda de ultrasonido orientada perpendicularmente al ligamento inguinal, entre el ASIS y la sínfisis púbica. Deslícese hacia el ASIS y aléjese de él, a lo largo del ligamento inguinal, hasta que se visualice la pajarita o el reloj de arena del sartorio y el oblicuo interno.
• El AIIS, que se eleva a la vista por debajo del iliaco, también es un buen indicador de la orientación correcta de la sonda de izquierda a derecha.
• Puede ser difícil hacer avanzar la aguja hasta la bolsa de anestesia local suprainguinal debido a la escasa profundidad de la fascia ilíaca, la resistencia a la tracción y la aproximación inicial plana de la aguja. Deslizar la sonda en sentido cefálico antes de la entrada de la aguja, de modo que ésta perfore la piel más cerca del ligamento inguinal, puede ayudar a proporcionar un mejor ángulo para el avance suprainguinal.
• La arteria ilíaca circunfleja profunda, que se ve justo después del oblicuo interno, es un marcador útil para la propagación del anestésico local. La bolsa del anestésico local debe formarse debajo del vaso, por encima del ilíaco, y extenderse en sentido cefálico.
• El borde anterior del ilíaco puede parecer poco definido en comparación con la fascia ilíaca hiperecoica que se encuentra por encima. Asegúrese de que el anestésico local se extienda a lo largo de su borde anterior en sentido cefálico para evitar la inyección intramuscular.