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Técnica

Glosectomía transoral

De las técnicas discutidas, la glosectomía transoral es el enfoque más sencillo. En el paciente adecuadamente seleccionado, puede proporcionar un excelente aclaramiento oncológico con el menor riesgo de morbilidad de los tres enfoques discutidos. Sin embargo, proporciona la exposición más pobre a la lengua posterior. Debe considerarse en tumores T1/T2 y en tumores anteriores o poco profundos. Cuanto más anterior sea la resección, más fácil será el abordaje transoral solo. Puede ser necesario convertir el abordaje transoral en una mandibulotomía de corte labial o una extracción cervical si la exposición no es óptima para la extirpación del cáncer.

Los retractores autorretenidos y las mordazas bucales se utilizan para obtener la exposición transoral y liberar las manos del cirujano y sus ayudantes. Hay una variedad de mordazas bucales que se pueden utilizar. Las más utilizadas son las mordazas de Molt, Fergusson y Jennings. También se puede utilizar un bloque de mordida para mantener la boca abierta. Las mordazas bucales pueden utilizarse junto con un retractor de mejillas o labios para permitir que entre más luz en el campo operatorio.

La tracción de la lengua facilita la resección al ayudar a la retracción. Esto puede lograrse colocando suturas de tracción o una pinza de trinquete de punta fina (de bloqueo) en la lengua. La manipulación de la lengua con una pinza dentada sin bloqueo es difícil debido al volumen y la fluidez de la lengua.

Las incisiones en la mucosa y el músculo pueden realizarse con cauterio, láser o instrumentos fríos. El cauterio monopolar proporciona una excelente hemostasia. Aunque la lengua es muy vascular, un cauterio excesivo puede confundir el análisis de los márgenes malignos y premalignos. En los pacientes en los que no se aconseja el cauterio monopolar, como los pacientes con implantes cocleares o desfibriladores, se puede utilizar una combinación de acero frío y cauterio bipolar. El láser de CO2 también puede utilizarse por su ventaja en la interpretación de los márgenes debido a su limitado daño tisular colateral.

La técnica quirúrgica combina información visual y háptica. La manipulación manual de la muestra ayuda a calibrar la profundidad del tumor y a mejorar la probabilidad de obtener un margen muscular profundo negativo. Una vez obtenida la exposición y la tracción, se realizan incisiones de 1-2 cm en el margen de la mucosa hasta el músculo. Dado que los márgenes más anteriores son los más fáciles de calibrar, los cortes anteriores suelen hacerse primero. Se puede considerar la posibilidad de hacer los cortes posteriores antes, si es posible, porque el goteo de sangre de la parte delantera de la boca puede ocultar los cortes posteriores.

La colocación de una segunda sutura de tracción en el espécimen añade otro vector de contratracción. Con el espécimen en la mano, se realizan incisiones musculares para reclutar tejido normal en el margen profundo. La hemostasia juiciosa y los márgenes adecuados son fundamentales durante la disección muscular. Los márgenes ventrales pueden extenderse hasta el suelo de la boca, y el contenido del compartimento sublingual puede necesitar ser reclutado en el espécimen para un margen profundo libre de cáncer. A medida que se extirpa el espécimen, suele haber una mayor movilidad del mismo. La tracción hacia delante tanto de la lengua como del espécimen puede facilitar los cortes posteriores de la mucosa, que también deben realizarse con márgenes de al menos 1 cm cuando se trata de tumores malignos. La disección del músculo lingual profundo puede unirse a los cortes de la mucosa posterior para obtener una muestra en bloque. Los márgenes de la mucosa y del músculo profundo se envían para el análisis de márgenes intraoperatorio.

Dependiendo de la cantidad de lengua extirpada, la lengua puede cerrarse principalmente, dejarse curar por segunda intención o reconstruirse.

Glosectomía mediante mandibulotomía labial

La mandibulotomía labial combina la técnica de la glosectomía transoral con una osteotomía mandibular sagital. Mientras que la glosectomía transoral puede considerarse como una vista «a ojo de pájaro» del tumor, la mandibulotomía proporciona una visión más «frontal» de la profundidad del tumor. Proporciona un excelente acceso a los compartimentos sublingual y submentoniano, así como a la musculatura lingual suprahioidea. También permite el desplazamiento inferior de la lengua para una amplia visión de la lengua posterior y la faringe. Aunque este enfoque ofrece la mejor exposición global de la lengua, requiere pasos adicionales que aumentan el riesgo de complicaciones.

La técnica requiere una exposición mandibular transcervical y una separación labial transfacial. Como la disección del cuello suele realizarse con este procedimiento, la incisión de la disección del cuello puede extenderse superiormente desde la línea media hasta el labio. Se realiza una incisión en la mucosa del labio aproximadamente 1 cm antes de la encía para proporcionar un manguito de tejido suficiente para el cierre. La incisión se extiende a lo largo del labio mucoso en el plano sagital entre los incisivos centrales para una mandibulotomía mediana (o entre el incisivo lateral y el canino para una mandibulotomía paramediana). Se extiende anteriormente hacia el labio cutáneo, a través del borde del bermellón. La arteria labial suele encontrarse en el proceso y se recorta o cauteriza. Aunque la incisión puede extenderse a lo largo de la línea media a través del mentón, preferimos colocar la incisión a lo largo del contorno semicircular de la subunidad del mentón. Se realizan cortes musculares a través del orbicular, el mental y los depresores labiales, sobre el periostio de la mandíbula.

Se realizan entonces cortes gingivales. El manejo de los incisivos centrales queda a criterio del cirujano. Si no se extraen, las raíces corren el riesgo de exponerse o desprenderse de su ligamento periodontal durante la osteotomía sagital. Para realizar los cortes gingivales entre los incisivos centrales es mejor una cuchilla del 15. Conserva la mayor parte de la mucosa y no transmite el daño térmico involuntario que podría producirse con el cauterio monopolar. A menudo ocurre, especialmente en el tejido radiado, que el uso del cauterio monopolar en este paso ablaciona el tejido gingival, dejando un hueco tisular, y aumenta el riesgo de una fístula salival.

Los colgajos sobre la mandíbula se elevan entonces en el plano subperióstico para exponer el hueso. La disección subperióstica sólo debe proporcionar una exposición suficiente para colocar una placa de fijación a través de la osteotomía. En los casos de radiación previa a la cabeza y el cuello, es mejor una elevación conservadora del periostio para reducir el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula. Si es necesario exponer más allá de los caninos, hay que tener cuidado para evitar dañar el nervio mentoniano cuando sale del foramen mentoniano.

En este punto, nuestra preferencia es colocar una placa de reconstrucción en el borde inferior de la mandíbula mientras está en continuidad. La placa se contornea y se colocan los orificios de perforación y los tornillos. A continuación se retira la placa, se orienta y se guarda con los tornillos hasta que sea necesario fijar la mandíbula.

A continuación se realiza la osteotomía sagital. La mandíbula se abre y se puede apreciar el músculo milohioideo entre los segmentos mandibulares. Si el músculo está involucrado con el tumor, debe ser extirpado hasta un margen negativo. La miotomía del milohioideo libera completamente los segmentos mandibulares entre sí, mejorando aún más la exposición. Las ventajas oncológicas de este enfoque son evidentes en este paso del procedimiento: la capacidad de apreciar la profundidad del tumor y una enorme exposición transoral/transcervical. La glosectomía puede realizarse con la capacidad no sólo de sacar la lengua anteriormente de la boca, sino también de sacar la muestra inferiormente hacia el cuello para ver los cortes posteriores. Los márgenes deben enviarse para su análisis intraoperatorio. La propia muestra puede revisarse con el patólogo para mejorar la comunicación con el cirujano.

Otra consideración es que los tumores que se extienden a lo largo del suelo de la boca pueden estar adheridos a la mandíbula. El examen físico puede demostrar la fijación a la mandíbula, y las imágenes pueden demostrar la erosión cortical o la asimetría de la señal de la médula. En lugar de una mandibulotomía en la línea media, la mandibulectomía segmentaria del hueso afectado mediante un abordaje transcervical es otra técnica para completar la resección primaria. Los colgajos subplatinos se elevan más allá de la mandíbula. La rama mandibular marginal del nervio facial se identifica y se retrae de forma segura fuera del campo. El tejido blando sobre las osteotomías planificadas se ablaciona hasta el hueso cortical. Se realizan cortes óseos y el hueso liberado puede retraerse para proporcionar una exposición adicional y un vector de tracción adicional para la resección transoral/transcervical combinada del primario.

Las glosectomías que justifican la mandibulotomía/mandibulectomía suelen requerir la reconstrucción de los tejidos blandos y la mandíbula. El tejido blando se reconstruye con un colgajo locorregional o una transferencia de tejido libre. El hueso resecado se reconstruye con un injerto óseo libre o una transferencia de tejido libre óseo vascularizado. La reducción y la fijación interna pueden realizarse con placas mandibulares o tornillos de tracción. El cierre de la mucosa debe realizarse de forma que se reduzca el riesgo de una fístula postoperatoria. La incisión labial requiere el cierre de la encía y de la mucosa labial. Generalmente utilizamos cromo o monocril en la mucosa. Las capas musculares del mentón y del cuello se reaproximan. Se realiza el cierre en capas de los músculos y la piel.

La glosectomía mediante la extracción transcervical

Aunque la mandibulotomía proporciona una exposición excelente, los pasos añadidos del corte del labio, la osteotomía y la fijación mandibular aumentan los riesgos de complicaciones postoperatorias. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello con hipotiroidismo, diabetes o radiación previa tienen un mayor riesgo de fístula, dehiscencia de la herida y retraso en la cicatrización. La osteorradionecrosis mandibular es otro riesgo en los pacientes de cabeza y cuello previamente irradiados.

La glosectomía por vía transcervical es una técnica de resección alternativa a la glosectomía transoral y a la mandibulotomía por corte de labios. Se trata de una técnica combinada transoral/transcervical en la que la lengua, el suelo de la boca y el compartimento sublingual se liberan a través de los compartimentos submental y submandibular hacia el cuello. En comparación con la glosectomía transoral sola, este enfoque proporciona una mejor exposición para una resección posterior. La glosectomía transoral puede convertirse en un procedimiento de extracción sin añadir una duración significativa a la intervención. La exposición no es tan amplia como la mandibulotomía con corte de labios. Sin embargo, no requiere una osteotomía mandibular y, por tanto, evita el tiempo de procedimiento añadido para la reconstrucción mandibular y sus complicaciones asociadas. La inserción del colgajo requiere un cierre cuidadoso y disciplinado para reducir el riesgo de una fístula postoperatoria.

Las partes transcervical y transoral del procedimiento pueden proceder en cualquier orden. A menudo es necesario ir y venir entre ambos enfoques. El abordaje transcervical se realiza mediante la disección del cuello. Se elevan los colgajos subplatinos. Una vez completada la disección de los ganglios linfáticos cervicales del triángulo submandibular, se evalúa el suelo muscular del cuello para ver si el tumor se extiende o si es necesario ampliar el procedimiento a una mandibulotomía de corte labial. Suponiendo que la enfermedad se limite a la lengua, el procedimiento puede completarse como se ha descrito.

Se realiza una glosectomía transoral anterior, tanto como se pueda hacer oncológicamente antes de que se requiera el pull-through para facilitar la resección posterior. Se realizan cortes de la mucosa en la lengua anterior a lo largo de las superficies dorsal y ventral. El procedimiento requiere la liberación del suelo de la boca, por lo que los cortes de la mucosa se extienden a lo largo del suelo de la boca. En el caso de los tumores que afectan al suelo de la boca, los márgenes pueden extenderse hasta la mucosa gingivoalveolar. Si ese es el caso, la mucosa lingual del alvéolo puede ser incisa, y todo el periostio elevado de la corteza lingual de la mandíbula para abarcar todo el suelo de la boca entre el tumor de la lengua y la mandíbula. La reconstrucción puede ser asistida por la extracción de dientes, la alveoloplastia, las suturas de inserción circundental o la inserción en la mucosa gingivobucal. La colocación de una sutura de tracción en el espécimen facilita la extracción. Una vez que el espécimen del tumor se separa del remanente de la lengua en la parte anterior y se realizan los cortes anteriores del suelo de la boca, la atención se cambia al enfoque transcervical.

Los músculos milohioideos y digástricos anteriores se liberan de la mandíbula. Dependiendo de la extensión del tumor, estos músculos pueden ser transectados o resecados. Si estos músculos están implicados en el tumor, deben ser extirpados e incluidos en la resección compuesta (preferido) o enviados como un margen separado. El milohioideo puede liberarse en la línea milohioidea, en su porción media o en la línea media. Se entra en el compartimento sublingual, que se une a los cortes del suelo de la boca y puede incluir la escisión de la glándula sublingual. La sutura de tracción del espécimen se tira hacia el cuello, lo que proporciona una visión de la resección posterior. A continuación se extrae la muestra. Se realiza un análisis de los márgenes. Si los márgenes son negativos, se puede completar la reconstrucción y el cierre.

La reconstrucción del tejido blando del defecto suele ser necesaria si el cirujano tiene que emplear este enfoque. Generalmente se recomienda un método combinado de inserción transcervical/transoral para facilitar el cierre de la herida.