Ascaris lumbricoides como causa de vómitos incoercibles en una gestante de 13 semanas | Progresos de Obstetricia y Ginecología

INTRODUCCIÓN

Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo parásito de la especie humana, y puede llegar a alcanzar 40 cm. Se encuentra distribuido en regiones tropicales y subtropicales, y se calcula que en el mundo están infectadas unas 1.000 millones de personas.

Presentamos un caso clínico de una gestante de 13 semanas que comenzó con un cuadro de vómitos incoercibles y a la que se diagnosticó una infección por Ascaris lumbricoides.

El aumento de la inmigración nos obliga a pensar en la posibilidad de encontrarnos una parasitosis en gestantes procedentes de áreas endémicas que acuden por vómitos al inicio de la gestación como diagnóstico diferencial de hiperemesis gravídica y de otros cuadros digestivos que se producen durante el embarazo.

CASO CLÍNICO

Gestante de 13 semanas, natural de Ecuador, residente en España desde hace 3 meses, que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de vómitos incoercibles de 1 semana de evolución, que no ceden a pesar del tratamiento médico con antieméticos. La paciente tiene un cuadro de debilidad y mareo acompañante, y no refiere cambios en el hábito intestinal.

No tiene antecedentes medicoquirúrgicos de interés, y sus antecedentes ginecoobstétricos son: menarquia a los 12 años y menstruaciones cada 28 días; es primigesta.

En la exploración física, las constantes son normales, presenta una ligera sequedad de mucosas y no tiene focalidad neurológica.

En la exploración ginecológica muestra unos genitales externos y una vagina normales, un cérvix cerrado y formado, y un útero en anteversión aumentado de tamaño correspondiente a amenorrea. El abdomen es blando, depresible y no es doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias y no presenta signos de irritación peritoneal. El signo de Murphy es negativo.

En la analítica destaca, en el hemograma: hemoglobina (Hb), 11,5 g/dl; hematocrito, 30,9%; plaquetas, 219.000/µl; leucocitos, 7.000/µl (eosinófilos normales). La coagulación es normal. Bioquímica: K+ 3,3 mEq/l, con el resto de parámetros analizados normales.

La ecografía obstétrica muestra una gestación evolutiva de 13 semanas, con placenta y líquido amniótico normal.

En el ingreso se inició tratamiento con sueroterapia y metroclopropamida por vía intravenosa, sospechando una hiperemesis gravídica. A las 8 h del ingreso recibimos un aviso por expulsión con el vómito de un nematodo, de aproximadamente 15 cm (fig. 1).

Figura 1. Ascaris lumbricoides como causa de vómitos incoercibles en una gestante de 13 semanas.

Se consulta con el servicio de medicina interna y, ante la sospecha de ascaridiasis, se decide pautar tratamiento con pamoato de pirantel en dosis única (11 mg/kg).

Se decide pedir una serie de pruebas complementarias que muestran los siguientes resultados:

— Ecografía abdominal: normal.

— Examen parasitológico en heces: se observan cristales de Charcot-Leyden (eosinofilia). No se observan huevos de Ascaris.

— Examen parasitológico del nematodo: Ascaris lumbricoides, adulto, macho.

Tras instaurar el tratamiento, la paciente mejora y tras varios días asintomática, y con el diagnóstico de una parasitosis por Ascaris lumbricoides, se procede al alta, con control ambulatorio por su tocólogo. El embarazo cursa con normalidad, salvo por 2 ingresos por pielonefritis aguda; en ambos se realiza una ecografía renal que muestra una dilatación pielocalicial en el riñón derecho, con urocultivo positivo para Klebsiella pneumoniae que negativizan con un tratamiento antibiótico. En la semana 35 es diagnosticada de epilepsia tras presentar varias crisis parciales simples.

En la semana 37 ingresa en nuestro servicio en fase activa de parto; la gestación se finaliza mediante un parto eutócico y monitorizado con anestesia epidural, teniendo un recién nacido sano de 2.660 g. La placenta microscópicamente es de aspecto normal, y el recién nacido se encuentra sano.

DISCUSIÓN

La parasitosis intestinal supone un problema importante de salud pública en países en vías de desarrollo, particularmente en regiones tropicales1. Las mujeres embarazadas no escapan al problema de la parasitosis intestinal. En áreas endémicas, la prevalencia de parasitosis intestinal en gestantes oscila entre el 38 y el 90%2.

La parasitosis durante el embarazo puede suponer un grave peligro para la salud de la madre y la gestación. La embarazada no posee susceptibilidad aumentada frente a las infecciones parasitarias y puede presentar las mismas manifestaciones clínicas (diarrea, disentería, flatulencia, prurito anal, anemia, vómitos…) y complicaciones (obstrucción hepatobiliar, intestinal3 y pancreática; también una deficiente absorción de grasas, proteínas, vitamina A, y lactosa), que en otros períodos de la vida4. Estos episodios durante el embarazo pueden disminuir el aporte de nutrientes en la madre y, como consecuencia de ello, en el feto. Se realizaron 2 estudios en Guatemala donde encontraron asociación entre estas infecciones parasitarias y fetos CIR5, y en otros se ha relacionado con prematuridad y transmisión placentaria de Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides, en su forma adulta, mide 20-40 cm de largo, 5 mm de grosor, es cilíndrico, de color blanco o rosado, musculoso y móvil (fig. 1). Vive fundamentalmente en el yeyuno, sin adherirse a la pared. El origen de este tipo de infestación es la ingesta de vegetales crudos abonados con deyecciones humanas contaminadas. Cuando los huevos embrionados llegan al estómago el jugo gástrico hace que pierdan su cubierta y las larvas quedan en libertad. A continuación, atraviesan la pared intestinal, entran en la vena porta y a través de ésta llegan al pulmón. Desde éste, por la tráquea, vuelven a alcanzar el tubo digestivo. Unos 2 meses después de la contaminación aparecen los primeros huevos en las heces. Casi todas las personas infectadas están asintomáticas, pero pueden surgir complicaciones, tanto pulmonares (neumonitis por hipersensibilidad), como intestinales (dolor abdominal, vómitos, obstrucción intestinal y enfermedad biliar)6.

La ascaridiasis ha de tratarse siempre para prevenir complicaciones potencialmente graves, como las antes mencionadas. Dálauro7 y McLeod et al8 proponen que el tratamiento de la parasitosis intestinal durante el embarazo debe considerarse sólo cuando el parásito cause síntomas clínicos, o pueda causar problemas de salud pública, y sugieren que las pacientes han de ser tratadas después del parto en caso de estar asintomáticas. Los benzimidazoles (mebendazol, albendazol) y el pamoato de pirantel son los agentes más usados en el tratamiento de la ascaridiasis. Los 2 primeros poseen una biodisponibilidad reducida debido a la absorción eficiente y al fenómeno del primer paso en el hígado; la dosis a la que suelen ser eficaces es de 100 mg/12 h durante 3 días; pero son embriotóxicos y teratogénicos en estudios en animales, por lo que están contraindicados en el embarazo. El pamoato de pirantel es un análogo m-oxiferol de pirantel, eficaz como tratamiento en una sola dosis de 11 mg/kg de peso. Se absorbe en poca cantidad en las vías gastrointestinales, de manera que tiene una acción selectiva en los nematodos que habitan en estas vías. Se puede administrar en el embarazo puesto que no posee la capacidad teratogénica de los benzimidazoles9.

El aumento de la inmigración en España obliga a pensar en la posibilidad de encontrarnos una parasitosis en gestantes procedentes de áreas endémicas que acuden por vómitos al inicio de la gestación como diagnóstico diferencial de hiperemesis gravídica y de otros trastornos gastrointestinales que se pueden producir durante el embarazo.

Sería recomendable realizar la búsqueda de parásitos en heces en los controles de las gestantes procedentes de áreas endémicas, dado que el tratamiento de estas parasitosis podría prevenir potenciales complicaciones durante la gestación.