Apomorfina

Los efectos farmacológicos del análogo natural de la aporfina en el loto azul (N. caerulea) eran conocidos por los antiguos egipcios y mayas, ya que la planta aparecía en los frescos de las tumbas y se asociaba a ritos enteógenos. También se observa en las caricaturas eróticas egipcias, lo que sugiere que conocían sus propiedades erectogénicas.

La historia médica moderna de la apomorfina comienza con su síntesis por Arppe en 1845 a partir de morfina y ácido sulfúrico, aunque al principio se denominó sulfomorfuro. Matthiesen y Wright (1869) utilizaron ácido clorhídrico en lugar de ácido sulfúrico en el proceso, denominando al compuesto resultante apomorfina. El interés inicial por el compuesto fue como emético, probado y confirmado como seguro por el médico londinense Samuel Gee, y para el tratamiento de estereotipias en animales de corral. La clave del uso de la apomorfina como modificador del comportamiento fue la investigación de Erich Harnack, cuyos experimentos en conejos (que no vomitan) demostraron que la apomorfina tenía poderosos efectos sobre la actividad de los conejos, induciendo el lamido, el roído y, en dosis muy altas, las convulsiones y la muerte.

Tratamiento del alcoholismoEditar

La apomorfina fue una de las primeras farmacoterapias utilizadas para el alcoholismo. La Cura Keeley (de 1870 a 1900) contenía apomorfina, entre otros ingredientes, pero los primeros informes médicos sobre su uso para algo más que la emesis pura provienen de James Tompkins y Charles Douglas. Tompkins informó, tras la inyección de 6,5 mg («una décima parte de un grano»):

En cuatro minutos se produjo una emesis libre, la rigidez dio paso a la relajación, la excitación a la somnolencia, y sin más medicación el paciente, que antes había sido salvaje y delirante, se sumió en un sueño tranquilo.

Douglas vio dos propósitos para la apomorfina:

un paroxismo de dipsomanía …. en dosis diminutas es mucho más rápidamente eficaz para calmar el ansia dipsómana que la estricnina o la atropina… Cuatro o incluso 3 m de la solución suelen frenar durante algunas horas las incesantes demandas del paciente… cuando despierta del sueño de la apomorfina puede seguir demandando alcohol, aunque nunca es entonces tan insistente como antes. En consecuencia, puede ser necesario repetir la dosis, e incluso seguir dándola dos o tres veces al día. Estas dosis repetidas, sin embargo, no necesitan ser tan grandes: 4 o incluso 3 m suelen ser suficientes.

Este uso de pequeñas dosis continuas (1/30 de grano, o 2,16 mg por Douglas) de apomorfina para reducir el ansia por el alcohol se produce algún tiempo antes del descubrimiento y la publicación por Pavlov de la idea del «reflejo condicionado» en 1903. Este método no se limitó a Douglas; el médico irlandés Francis Hare, que trabajó en un sanatorio en las afueras de Londres a partir de 1905, también utilizó dosis bajas de apomorfina como tratamiento, describiéndola como «el fármaco más útil en la terapéutica de la embriaguez». Escribió:

En (el) sanatorio se utiliza en tres conjuntos diferentes de circunstancias: (1) en la embriaguez maníaca o histérica: (2) durante el paroxismo de la dipsomanía, para calmar el ansia de alcohol; y (3) en el insomnio esencial de una variedad especial… el estado mental del paciente está totalmente alterado. Puede estar sobrio: está libre por el momento de cualquier ansia de alcohol. Sin embargo, el deseo puede volver, y entonces es necesario repetir la inyección, puede ser varias veces a intervalos de unas pocas horas. Estas inyecciones sucesivas deben ser bastante pequeñas, siendo suficientes de 3 a 6 minutos. Las dosis de este tamaño rara vez son eméticas. Hay una pequeña palidez facial, una sensación como de comienzo de mareo, quizás un ligero malestar con un repentino descenso del deseo de alcohol, seguido de un ligero y corto sueño.

También observó que parecía haber un prejuicio significativo contra el uso de la apomorfina, tanto por las asociaciones de su nombre como por la reticencia de los médicos a dar inyecciones hipodérmicas a los alcohólicos. En los EE.UU., la Ley Harrison de Impuestos sobre los Narcóticos dificultó enormemente el trabajo con cualquier derivado de la morfina, a pesar de que la apomorfina en sí misma no es un opiáceo.

En la década de 1950, Kathleen Montagu descubrió el neurotransmisor dopamina en el cerebro, y Arvid Carlsson lo caracterizó como neurotransmisor un año más tarde, por lo que recibiría el Premio Nobel. A. N. Ernst descubrió entonces en 1965 que la apomorfina era un potente estimulante de los receptores de dopamina. Esto, junto con el uso de comprimidos sublinguales de apomorfina, condujo a un renovado interés en el uso de la apomorfina como tratamiento del alcoholismo. Se publicaron una serie de estudios sobre la apomorfina no emética en el tratamiento del alcoholismo, con resultados mayoritariamente positivos. Sin embargo, las consecuencias clínicas fueron escasas.

Enfermedad de ParkinsonEditar

El uso de la apomorfina para tratar los «temblores» fue sugerido por primera vez por Weil en Francia en 1884, aunque aparentemente no se llevó a cabo hasta 1951. Su uso clínico fue comunicado por primera vez en 1970 por Cotzias y otros, aunque sus propiedades eméticas y su corta vida media hacían poco práctico su uso oral. Un estudio posterior descubrió que la combinación del fármaco con el antiemético domperidona mejoraba significativamente los resultados. La comercialización de la apomorfina para la enfermedad de Parkinson se produjo tras su uso con éxito en pacientes con fluctuaciones motoras refractarias mediante inyecciones de rescate intermitentes e infusiones continuas.

Terapia de aversiónEditar

La terapia de aversión en el alcoholismo tuvo sus raíces en Rusia a principios de la década de 1930, con los primeros trabajos de Pavlov, Galant y Sluchevsky y Friken, y seguiría siendo una corriente en el tratamiento soviético del alcoholismo hasta bien entrada la década de 1980. En EE.UU., el Dr. Voegtlin, que intentó la terapia de aversión con apomorfina a mediados y finales de la década de 1930, fue un devoto especialmente notable. Sin embargo, descubrió que la apomorfina era menos capaz de inducir sentimientos negativos en sus sujetos que la emetina, un emético más fuerte y desagradable.

En el Reino Unido, sin embargo, la publicación del artículo de J Y Dent (que más tarde trataría a Burroughs) de 1934, «Apomorphine in the treatment of Anxiety States» (Apomorfina en el tratamiento de los estados de ansiedad), estableció el método principal por el que se utilizaría la apomorfina para tratar el alcoholismo en Gran Bretaña. Su método en ese documento está claramente influenciado por la entonces novedosa idea de la aversión:

Se le da su bebida favorita, y su marca favorita de esa bebida… La toma más fuerte de lo que es habitual en él… La pequeña dosis de apomorfina, una vigésima parte de un grano , se le administra ahora por vía subcutánea en el muslo, y se le dice que se pondrá enfermo en un cuarto de hora. Se le deja junto a la cama un vaso de whisky con agua y una botella de whisky. A las seis (cuatro horas después) se le vuelve a visitar y se le vuelve a administrar el mismo tratamiento… Se le dice a la enfermera, en confianza, que si no bebe, se le inyectará una cuadragésima parte de un grano de apomorfina durante la noche, a las nueve, a la una y a las cinco, pero que si bebe, la inyección debe administrarse poco después de la bebida y puede aumentarse a intervalos de dos horas. Por la mañana, alrededor de las diez, se le vuelve a dar uno o dos vasos de whisky y agua… y se le inyecta de nuevo una vigésima parte de un grano de apomorfina… Al día siguiente se le permite comer lo que quiera, puede beber todo el té que quiera… Estará lo suficientemente fuerte como para levantarse y dos días después dejará el hogar.

Sin embargo, incluso en 1934 sospechaba de la idea de que el tratamiento fuera un puro reflejo condicionado – «aunque el vómito es una de las formas en que la apomorfina alivia al paciente, no creo que sea su principal efecto terapéutico.» – y en 1948 escribía:

Hace ya veinticinco años que empecé a tratar casos de ansiedad y alcoholismo con apomorfina, y hace catorce años que leí mi primer trabajo ante esta Sociedad. Hasta entonces había pensado, y por desgracia lo dije en mi ponencia, que la virtud del tratamiento residía en el reflejo condicionado de aversión producido en el paciente. Esta afirmación no es ni siquiera una verdad a medias… Me he visto obligado a llegar a la conclusión de que la apomorfina tiene alguna acción más allá de la producción de un vómito.

Esto le llevó a desarrollar métodos de dosis más bajas y no aversivos, que inspirarían un ensayo positivo de su método en Suiza por parte del Dr. Harry Feldmann y posteriores pruebas científicas en la década de 1970, algún tiempo después de su muerte. Sin embargo, el uso de la apomorfina en la terapia de aversión había escapado al alcoholismo, y su uso para tratar la homosexualidad provocó la muerte de un capitán del ejército británico, Billy Clegg HIll, en 1962, lo que contribuyó a cimentar su reputación de droga peligrosa utilizada principalmente en terapias conductuales arcaicas.

Adicción a los opiáceosEditar

En su Deposición: Testimonio sobre una enfermedad en la introducción a las ediciones posteriores de El almuerzo desnudo (publicado por primera vez en 1959), William S. Burroughs escribió que el tratamiento con apomorfina era la única cura eficaz para la adicción a los opioides que había encontrado:

La cura con apomorfina es cualitativamente diferente de otros métodos de cura. Los he probado todos. Reducción corta, reducción lenta, cortisona, antihistamínicos, tranquilizantes, curas para dormir, tolserol, reserpina. Ninguna de estas curas duró más allá de la primera oportunidad de recaer. Puedo decir que nunca me curé metabólicamente hasta que tomé la cura de apomorfina… El médico, John Yerbury Dent, me explicó que la apomorfina actúa en el cerebro posterior para regular el metabolismo y normalizar el flujo sanguíneo de tal manera que el flujo enzimático de la adicción se destruye en un período de cuatro a cinco días. Una vez que el cerebro posterior se regula la apomorfina se puede suspender y sólo se utiliza en caso de recaída.

Prosigue lamentando el hecho de que, en el momento de escribir este artículo, se ha investigado poco o nada sobre la apomorfina o las variaciones del fármaco para estudiar sus efectos en la curación de la adicción, y tal vez la posibilidad de conservar los efectos positivos mientras se elimina el efecto secundario de los vómitos.

A pesar de sus afirmaciones a lo largo de su vida, Burroughs nunca curó realmente su adicción y volvió a consumir opiáceos a los pocos años de su «cura» con apomorfina. Sin embargo, insistió en la eficacia de la apomorfina en varias obras y entrevistas.