Antagonistas de la aldosterona en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca

La espironolactona, un antagonista competitivo de los receptores de aldosterona (ARA), ha sido tradicionalmente el tratamiento de primera elección en el hiperaldosteronismo idiopático (IHA) y para el manejo preoperatorio del adenoma productor de aldosterona (APA). La espironolactona se absorbe parcialmente, se metaboliza ampliamente, principalmente en el hígado, y sus propiedades terapéuticas son atribuibles al metabolito activo canrenona. A dosis terapéuticas de 25 a 400 mg al día, la espironolactona controla eficazmente la presión arterial y la hipopotasemia en la mayoría de los casos. Los efectos secundarios endocrinos suelen estar asociados y consisten principalmente en ginecomastia, disminución de la libido e impotencia en el hombre e irregularidades menstruales en la mujer. La canrenona y la sal K+ del canrenoato también están en uso clínico: evitan la formación de productos intermedios con acciones antiandrogénicas y progestacionales, lo que resulta en una menor incidencia de efectos secundarios. Además, un compuesto de ARA selectivo relativamente nuevo (eplerenona), con afinidad reducida por los receptores de andrógenos y progesterona, está actualmente en fase de ensayo clínico. En la hipertensión esencial, la aldosterona puede contribuir a la hipertensión y aumenta la incidencia de hipertrofia miocárdica y eventos cardiovasculares. Por otra parte, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se asocia a una disminución de la presión arterial, con una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y una reducción del daño en los órganos diana. Por ello, los ARA se han propuesto como tratamiento complementario asociado a los inhibidores de la ECA y a los antagonistas de los receptores de la angiotensina. También se sabe que la aldosterona desempeña un papel importante en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Las evidencias in vitro e in vivo sugieren que la aldosterona promueve la fibrosis miocárdica. Este efecto refleja las acciones directas y extraepiteliales de la aldosterona a través de la RM cardíaca, que son contrarrestadas por los ARA en modelos animales. El SRAA se activa crónicamente en la ICC. Los diuréticos no ahorradores de potasio estimulan aún más el SRAA y causan hipopotasemia. Por ello, el uso de los ARA en la ICC se propuso por primera vez para corregir la depleción de potasio y magnesio. En la actualidad, los ARA están indicados en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario, en los estados edematosos de los pacientes con ICC, en la cirrosis hepática acompañada de edema y ascitis, en la hipertensión esencial y en los estados hipopotasémicos. Actualmente se está investigando su indicación como tratamiento complementario de la insuficiencia cardíaca. De hecho, es bien sabido que incluso dosis elevadas de inhibidores de la ECA pueden no suprimir completamente el SRAA; el «escape» de la aldosterona puede producirse a través de mecanismos no dependientes de la angiotensina II. La adición de espironolactona a un inhibidor de la ECA provoca una marcada diuresis y una mejora sintomática. En los últimos años, se organizó el estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) para explorar la eficacia del tratamiento combinado con espironolactona e inhibidor de la ECA en pacientes con ICC, clase III o IV de la NYHA. El estudio se interrumpió 18 meses antes porque los resultados eran tan significativos desde el punto de vista estadístico y clínico que no sería ético continuar con el ensayo. Se informó de una disminución del 30 por ciento en la mortalidad y la hospitalización por causas cardíacas en el grupo tratado con espironolactona frente al grupo de placebo.