Aliviar los síntomas de la menopausia: De las hierbas a las hormonas

Introducción

Una encuesta realizada en 1998 por la Sociedad Norteamericana de Menopausia demostró que el 51% de las mujeres posmenopáusicas declararon sentirse más felices y realizadas entre los 50 y los 65 años, en comparación con cuando tenían 20 años (10%), 30 años (17%) o 40 años (16%). También informaron de su interés por las actividades saludables y por la información sobre la menopausia para tomar decisiones de salud con conocimiento de causa.

Los médicos tienen la oportunidad de desempeñar un papel clave en la vida de las mujeres de mediana edad al disponer de información actualizada, ser conscientes de las preferencias de las mujeres y estar abiertos al debate y al cambio.

¿Cuáles son las principales preocupaciones de las mujeres perimenopáusicas?

Durante los años perimenopáusicos (desde principios de los 40 hasta 12 meses después de la última menstruación), la mayor preocupación de las mujeres es encontrar alivio a los síntomas angustiosos que afectan a su ajetreada vida. Las que tienen los síntomas más graves son las más propensas a buscar la ayuda de un médico. Otras mujeres probarán primero cambios en el estilo de vida y/o tratamientos alternativos. Los conocimientos sobre la modificación del estilo de vida, los remedios alternativos y los tratamientos con receta médica ayudarán a la mayoría de las mujeres a atravesar estos años con elegancia.

Aunque la preocupación por los síntomas de la perimenopausia es el principal motivo por el que una mujer consulta a su médico, el miedo al cáncer de mama es una preocupación generalizada para todas las mujeres perimenopáusicas. La demografía de la generación del baby boom indica que el número total de mujeres de entre 40 y 55 años con cáncer de mama aumentará. Las enfermedades cardíacas y la osteoporosis seguirán siendo preocupaciones remotas para la mayoría de las mujeres entre los 40 y los 50 años. En consecuencia, es más fácil aceptar los tratamientos sintomáticos a corto plazo que no tienen repercusión en el cáncer de mama. Las mujeres perimenopáusicas están dispuestas a reevaluar las opciones de tratamiento anualmente, o antes, si tienen efectos secundarios o una falta de respuesta.

¿Cuáles son los síntomas de la perimenopausia?

La transición de la menopausia puede comenzar ya a mediados de los 30 años, pero lo más frecuente es que empiece a principios o mediados de los 40. Las mujeres a menudo se sienten «no del todo bien», ya que su entorno hormonal interno cambia drásticamente de un mes a otro. Durante la transición temprana, la menstruación suele ser más frecuente (cada 15 a 21 días), más abundante, con importantes síntomas del síndrome premenstrual (SPM), cambios de humor, insomnio, dolores musculares, aumento de las migrañas (en las mujeres migrañosas) y síntomas vasomotores intermitentes. La naturaleza cíclica de estos síntomas los distingue de otras causas. A medida que pasa el tiempo y se acerca la menopausia, la menstruación se hace menos frecuente (cada 2 ó 3 meses) y se acentúan síntomas como los sofocos (también llamados «bochornos»), la sudoración nocturna, la sequedad vaginal, la fatiga y los dolores musculares y articulares. Una vez que cesa la menstruación, los síntomas se estabilizan, pero pueden ser bastante incapacitantes para el 30% de las mujeres menopáusicas (Tabla 1). Los síntomas de la menopausia pueden durar desde unos meses hasta varios años. Suelen ser peores durante el primer año después de la menopausia y disminuyen gradualmente con el tiempo. Alrededor del 20% de las mujeres seguirán teniendo sofocos durante muchos años.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Al asistir a las mujeres de mediana edad, considere todas las opciones para el alivio de los síntomas: estilo de vida, remedios alternativos y terapias de prescripción.

Cambios en el estilo de vida, incluidos el ejercicio, la dieta y las vitaminas

Muchas de las principales causas de muerte están influenciadas por factores modificables, incluidos el tabaquismo, la dieta y el ejercicio. Los cambios en el estilo de vida por sí solos pueden mejorar los síntomas, y este conocimiento puede ayudar a motivar a las mujeres para que abandonen los comportamientos poco saludables.

El tabaquismo es un fuerte factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, el accidente cerebrovascular, la enfermedad vascular periférica, la osteoporosis y ciertos cánceres. Nunca se insistirá lo suficiente en los efectos cardioprotectores y anticancerígenos de una dieta baja en grasas saturadas y transinsaturadas y alta en fibra. El ejercicio con pesas aumenta el bienestar, favorece el equilibrio y la agilidad y tiene efectos cardioprotectores y osteoprotectores. Tanto el ejercicio aeróbico regular como los ejercicios periódicos de respiración profunda, como el yoga, pueden reducir los sofocos entre un 40% y un 50%. La reducción del alcohol y la cafeína puede aliviar los cambios de humor perimenopáusicos. Se cree que el consumo de alcohol de más de siete bebidas a la semana aumenta el riesgo de cáncer de mama.

Los fitoestrógenos son compuestos vegetales que tienen una actividad biológica similar a la de los estrógenos y presentan acciones mixtas de estrógeno-agonista y estrógeno-antagonista en diferentes tejidos diana. Los fitoestrógenos están presentes en las mayores concentraciones en los productos de soja y linaza. Además de los alimentos de soja comúnmente conocidos (tofu, tempeh, miso y leche de soja), se han introducido nuevos productos más agradables para la dieta occidental (véase el contenido en isoflavonas de diversos productos de soja). Los datos epidemiológicos y algunas pruebas clínicas sugieren que la dieta asiática típica, que contiene de 20 a 50 g de proteína de soja al día, reduce el colesterol total, el LDL y los triglicéridos. Pruebas menos sólidas apuntan a una menor incidencia de cáncer de mama y de endometrio, una mejora de los síntomas de la menopausia y una menor pérdida ósea posmenopáusica. Los estudios sobre las semillas de lino (linaza) no son extensos.

La eficacia de la vitamina B6 para el tratamiento de los síntomas del síndrome premenstrual perimenopáusico sigue siendo controvertida. Algunos estudios muestran un efecto positivo mientras que otros son ambiguos o negativos. Se debe tener cuidado de limitar la dosis a 150 mg por día. Las dosis más altas pueden ser neurotóxicas. Aunque las cápsulas de vitamina E se utilizan a menudo por vía oral para aliviar los sofocos y por vía intravaginal para aliviar la sequedad, los estudios muestran una eficacia mínima.

Remedios alternativos (a base de hierbas)

La Conferencia de Consenso Canadiense sobre Menopausia y Osteoporosis de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos (SOGC) de 1998 evaluó los remedios a base de hierbas útiles para el tratamiento de los síntomas perimenopáusicos. La reciente Guía de Estudio del Plan de Estudios de la Menopausia 20004 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia actualizó esta revisión. El interés por la terapia a base de hierbas está creciendo rápidamente en Canadá y Estados Unidos. Los consumidores suelen considerar que las hierbas son intrínsecamente seguras, aunque contengan ingredientes biológicamente activos. Varios centenares de productos a base de plantas se han sometido ya al escrutinio del Programa de Productos Terapéuticos del Ministerio de Sanidad de Canadá y han recibido números de identificación de medicamentos (DIN) o números públicos generales (GP). Estos números indican que se ha revisado su formulación, etiquetado e instrucciones, pero no confirman la bioactividad ni la eficacia clínica. Encontrar medicamentos a base de plantas que hayan sido sometidos a ensayos clínicos lleva mucho tiempo y los ensayos son de baja calidad. Las mujeres con síntomas perimenopáusicos leves o que no pueden o no quieren tomar TRH apreciarán una información fiable sobre los remedios herbales más útiles, la dosis, los efectos secundarios y las precauciones (Tabla 3). La Asociación Médica Canadiense, junto con la Asociación Canadiense de Farmacéuticos, ha publicado recientemente un excelente libro de referencia basado en la evidencia: Herbs: Everyday Reference for Health Professionals (véase Recursos, más abajo).

Los dos remedios herbales para los síntomas de la menopausia que se han sometido a ensayos clínicos controlados con placebo son el cohosh negro y la hierba de San Juan.

Cuatro ensayos clínicos controlados han demostrado que el cohosh negro (concretamente Remifemin, un producto alemán) mejora los sofocos y los trastornos del estado de ánimo en mujeres perimenopáusicas sin alterar los niveles hormonales, el endometrio (mediante ecografía transvaginal) o el tejido mamario (mediante estudios in vitro). Está justificado realizar más estudios para analizar el efecto del cohosh negro en el endometrio (mediante biopsia), el tejido mamario, los huesos y los lípidos. Su modo de acción no se ha determinado completamente; parece que ejerce acciones similares a las del estrógeno en algunos tejidos y efectos antiestrogénicos en otros. Teniendo en cuenta su lento inicio de acción (6 semanas), los ensayos clínicos son cortos (6 meses). Sin embargo, los estudios toxicológicos en animales son tranquilizadores y los ensayos clínicos muestran pocos efectos secundarios.

La hierba de San Juan ha sido evaluada en 23 ensayos controlados aleatorios (de 2 a 4 meses de duración) en los que participaron pacientes con depresión leve a moderada. Parece ser tan eficaz como los antidepresivos estándar, con menos efectos secundarios. Se necesitan estudios adicionales para caracterizar el mecanismo de acción preciso y los efectos a largo plazo del compuesto. No debe utilizarse junto con otros antidepresivos. Puede alterar el metabolismo de otros medicamentos (warfarina, digoxina). La hierba de San Juan puede ser útil para controlar las alteraciones leves del estado de ánimo que suelen acompañar a la perimenopausia. Un estudio reciente de 900 pacientes (en Alemania) descubrió que un medicamento que combina estas dos hierbas (Remifemin Plus) mejoraba los síntomas globales (sofocos, estado de ánimo e insomnio) en el 80% de las usuarias.

Otras hierbas utilizadas por las mujeres son la valeriana, el ginkgo y la kava. La valeriana se ha utilizado durante más de 1000 años como tranquilizante y sedante. Tres ensayos controlados con placebo mostraron un efecto hipnótico leve dependiente de la dosis (Tabla 3). La valeriana puede ser útil para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueño en la menopausia.

El ginkgo biloba ha sido evaluado en al menos tres ensayos controlados aleatorios que muestran que es útil para algunas mujeres posmenopáusicas que experimentan dificultades con la memoria. Sin embargo, debe tenerse precaución, ya que el ginkgo puede reducir aún más el tiempo de coagulación en las mujeres que toman anticoagulantes.

La kava ha resultado útil en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en siete ensayos aleatorios controlados con placebo.

Terapias de prescripción

Los remedios de prescripción son más útiles para las mujeres con síntomas graves o para las que han agotado las vías alternativas, y tienen una actitud positiva hacia la terapia basada en la evidencia. Durante la transición a la premenopausia, cuando las menstruaciones son frecuentes y a veces abundantes, la progesterona (Provera 5 mg o Prometrium 200 mg) tomada diariamente durante las dos últimas semanas del ciclo menstrual puede regular los ciclos anovulatorios y mejorar el sueño (dosis a la hora de acostarse, especialmente con Prometrium). Si esta medida falla, el control óptimo de los síntomas y los patrones de sangrado puede lograrse con el uso de una terapia anticonceptiva oral combinada de baja dosis (OCT). Un ensayo controlado aleatorizado realizado en mujeres sanas no fumadoras tuvo efectos positivos en los patrones de sangrado, el control del ciclo y la calidad de vida en general. Las migrañas con aura son una contraindicación para esta terapia. Las terapias de anticoncepción oral pueden utilizarse en cualquier momento durante la transición de la perimenopausia para enmascarar los signos y síntomas de la menopausia. Se planteará la cuestión de cuándo interrumpir el TCO o cambiar a la terapia hormonal sustitutiva (THS). Un breve período (1 mes) sin TCO, seguido de una medición de la hormona foliculoestimulante en suero (alta) y del estradiol (baja) y de la evaluación de los síntomas, ayudará a decidir cuál es el siguiente paso. La THS estándar suele iniciarse después de un período de amenorrea, ya que puede asociarse a hemorragias irregulares y abundantes si se utiliza cuando los niveles de estrógeno todavía fluctúan, lo que hace que las mujeres tengan una actitud negativa hacia la THS.

Los antidepresivos con receta son útiles para la depresión clínica grave. Además, el uso premenstrual intermitente en dosis bajas puede aliviar el síndrome premenstrual en algunas mujeres (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg o Effexor 75 mg durante 10 a 14 días por ciclo pueden aliviar los sofocos y son una excelente opción para las mujeres con cáncer de mama).

Una vez que la menstruación ha cesado, la THS estándar proporciona el alivio sintomático más eficaz. Existen muchos productos de estrógenos diferentes, tanto orales como transdérmicos, disponibles en Canadá (en el artículo del Dr. Timothy Rowe en el número de noviembre de 2001 de la BCMJ aparecerá una tabla en la que se enumeran los distintos preparados y sus dosis y costes). Todos los estrógenos son igualmente eficaces para el alivio de los síntomas y la prevención de la osteoporosis. Es útil familiarizarse con los distintos productos, ya que las mujeres responden de forma diferente a cada uno de ellos. Los estrógenos orales se asocian a un aumento de las HDL y los triglicéridos, mientras que la terapia transdérmica reduce los triglicéridos, el colesterol total y el colesterol LDL y tiene un efecto mínimo sobre las HDL. Otras diferencias entre el estrógeno oral y el transdérmico se enumeran en la (Tabla 4). Se prefiere el estrógeno transdérmico cuando se prescribe a diabéticos, hipertrigliceridémicos y fumadores.

Se ha demostrado que la adición de progesterona o progestina (acetato de medroxiprogesterona, noretindrona) a la terapia estrogénica reduce el riesgo atribuible al estrógeno de hiperplasia o cáncer de endometrio (adición que no es necesaria en mujeres histerectomizadas). Los efectos protectores máximos se obtienen con 12 a 14 días de progesterona/progestina cíclica al mes. Se están utilizando muchos regímenes en un esfuerzo por mejorar el cumplimiento (Tabla 5). De los productos orales disponibles, sólo la progesterona micronizada no atenúa los efectos de los estrógenos sobre los lípidos. Un estudio reciente encontró una asociación entre el uso a largo plazo de estrógeno/acetato de medroxy progestina y el cáncer de mama que fue significativamente mayor que el uso a largo plazo de estrógeno solo. Esto ha llevado a algunos médicos a evitar la progestina Provera en favor del producto de progesterona micronizada Prometrium. Otros están utilizando dosis continuas más bajas o dosis intermitentes de progestinas/progesterona. Los nuevos productos combinados de estrógeno/progestina introducidos recientemente contienen noretindrona (FemHRT, Estalis). Se desconoce su efecto sobre el cáncer de mama. Las cremas de progesterona no se recomiendan para la protección del endometrio. Estos preparados contienen cantidades variables de progesterona o de precursores de la progesterona (ñame silvestre, discorea), y hay poca consistencia o control de calidad. La cantidad de progesterona absorbida por los distintos preparados es muy variable. Un estudio reciente muestra que no hay protección endometrial cuando se añade crema de progesterona al estrógeno transdérmico. Sin embargo, la crema de progesterona de calidad farmacéutica resultó ser útil para controlar los sofocos.

Cuando utilice estrógenos para el alivio de los síntomas, titule la dosis, empezando por una baja y aumentándola si los sofocos no se controlan y disminuyéndola si se produce sensibilidad mamaria o sangrado abundante. Manténgase flexible al probar diferentes productos. La reevaluación frecuente ayuda a promover el cumplimiento, así como la atención inmediata a cualquier efecto secundario o preocupación. Las quejas más comunes son la sensibilidad mamaria, las náuseas, el dolor de cabeza y la hinchazón. Estos efectos secundarios suelen estar relacionados con la dosis y pueden resolverse con una disminución de la misma o con el cambio a un producto transdérmico. Los efectos secundarios de las progestinas incluyen alteraciones del estado de ánimo, sensibilidad mamaria y distensión abdominal. Estos pueden ser menos graves con un régimen continuo de dosis bajas.

Añadir andrógenos al tratamiento con estrógenos

Considere la posibilidad de añadir andrógenos a los estrógenos en mujeres en tratamiento de sustitución de estrógenos con disminución de la libido tras una ooforectomía bilateral. Un ensayo de 8 a 12 semanas de terapia androgénica también puede ser apropiado en mujeres espontáneamente menopáusicas con terapia de estrógenos sin ninguna otra explicación para su pérdida de libido, particularmente en presencia de otros síntomas de deficiencia androgénica (pérdida de vello púbico o pérdida de energía y bienestar). En la actualidad, la terapia con testosterona no tiene ningún papel en las mujeres premenopáusicas. Los síntomas deben reevaluarse tras el periodo de prueba y, si el grado de alivio de los síntomas justifica su uso continuado, es prudente controlar el perfil lipídico y el nivel de testosterona libre y vigilar los efectos secundarios androgénicos. En el manejo de los problemas de libido, muchos factores no hormonales pueden influir en la salud sexual, incluyendo:

– Fatiga
– Problemas de salud, enfermedades crónicas
– Medicación (antihipertensivos, antidepresivos ISRS)
– Depresión, insomnio
– Dificultades en las relaciones
– Falta de una pareja funcional
– Actitud previa hacia el sexo (positiva o negativa)
– Cambios relacionados con la edad
– Cambio en la apariencia (aumento de peso)
– Incontinencia

El tratamiento sintomático del área urogenital puede ser todo lo que se requiere para algunas mujeres posmenopáusicas. La elección de las terapias locales va desde las no hormonales (Replens, jalea lubricante K-Y, Astroglide) hasta las hormonales (cremas de estrógeno, anillos vaginales de estradiol). La terapia local con estrógenos con un aplicador de menos de 1/8 (Premarin Vaginal Cream, crema de dienestrol) o un anillo vaginal de estradiol (Estring) no eleva los niveles séricos de estradiol y, por lo tanto, puede ser útil para las mujeres con cáncer de mama.

¿Cuál es la conclusión?

Abordar el alivio de los síntomas con una gama completa de opciones ayudará a la mayoría de las mujeres perimenopáusicas a mejorar su calidad de vida. Sus opciones van desde la modificación del estilo de vida o las terapias alternativas hasta la TRH.

Hay algunas excepciones: Las mujeres con pérdida de la función ovárica a finales de los 30 y principios de los 40 como resultado de un fallo ovárico prematuro, menopausia quirúrgica o quimioterapia, necesitarán que se les anime a tomar estrógenos hasta, al menos, los 50 años, momento en el que deberá realizarse una reevaluación de los síntomas y de los factores de riesgo de osteoporosis. Las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama deberán evitar las hormonas y utilizar casi exclusivamente la modificación del estilo de vida y las terapias complementarias y alternativas.

Recursos

Sitio web
www.menopause-center.org

Sociedad
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Libro
Chandler F (ed). Herbs: Everyday Reference for Health Professionals Asociación Médica Canadiense. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, correo electrónico [email protected].

Tabla 1. Síntomas asociados a la menopausia.

General
– Fatiga

Vasomotora
– Sofocos
– Sudores nocturnos
– Dolores de cabeza
– Palpitaciones
– Insomnio
– Mareos

Psicológicos
– Irritabilidad
– Depresión
– Ansiedad
– Cambios de humor
– Disminución del deseo sexual
– Pérdida de memoria

Musculoesquelético
– Dolores articulares y musculares

Piel
– Sequedad
– Nuevo vello facial
– Sensación de arrastre bajo la piel

Urogenital
– Sequedad vaginal
– Dispareunia

*No disponible en Canadá

.

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

La Dra. Montemuro es médico de familia, instructora clínica en el Departamento de Práctica Familiar de la Universidad de British Columbia y directora del Centro de Información sobre la Menopausia de North Shore.