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Algoritmo Orientado a la Hipótesis para Clínicos II (HOAC II)

Introducción

El Algoritmo Orientado a la Hipótesis para Clínicos (HOAC) – un método para la evaluación y planificación del tratamiento – fue publicado por primera vez en 1986. En 2003 se actualizó el algoritmo para que fuera compatible con la práctica contemporánea de la fisioterapia. La actualización se denominó Algoritmo Orientado a la Hipótesis para Clínicos II (HOAC II). El HOAC II ofrece un marco conceptual centrado en el paciente para que los fisioterapeutas lo utilicen en el manejo de cualquier tipo de paciente. Aborda los cinco elementos del tratamiento del paciente: examen, evaluación, diagnóstico, pronóstico e intervención. Importante para la fisioterapia contemporánea la HOAC II proporciona un medio para participar en la práctica basada en la evidencia y para diferenciar entre los tipos de evidencia y la ciencia utilizada

Razonamiento clínico utilizando la HOAC

Mucho del lenguaje de razonamiento clínico utilizado a continuación ha sido modificado del Hypothesis-Algoritmo Orientado a Hipótesis para Clínicos 2ª Edición (HOAC II)

Evaluación

Mecanismos Patobiológicos

  • Mecanismos relacionados con los tejidos – tejidos lesionados, naturaleza de la lesión, fase de curaciónmecanismos relacionados con el dolor – entrada (nociceptiva, neurogénica), procesamiento (central, cognitivo), salida (motor, simpático).

Disfunción/Deterioro

Manifestaciones clínicas de los procesos patobiológicos, son los principales problemas de los pacientes en ese momento.

  • Disfunción – disfunción física general descrita por el paciente, como limitaciones en la actividad
    restricción en la participación
  • Deterioro – deficiencias específicas en las funciones y estructuras corporales identificadas en la exploración.

Hipótesis patoanatómica

La localización anatómica real de los mecanismos patobiológicos. Qué estructura anatómica discreta está generando la queja primaria.

Factores contribuyentes

Cualquier factor relacionado con la predisposición, desarrollo y mantenimiento del problema

  • físico – lesión previa, afectación de la raíz nerviosa, dolor provocado por múltiples movimientos del tronco, control muscular reducido, estado físico reducido
  • Biomecánico
  • Psicosocial – las banderas amarillas determinan el potencial de los pacientes para proceder a la cronicidad.
  • Ambiental – Ergonomía, estrés,
  • Emocional
  • Conductual
  • Nutricional
  • Cultural

Contribuciones Biomecánicas

Hay 3 fuerzas primarias que el cuerpo humano debe disipar. La naturaleza biomecánica de la afección ayuda al clínico a determinar cuál de estas fuerzas puede ser el principal factor que contribuye a los síntomas del paciente. Por ejemplo: la sobrecarga de tensión puede ser la naturaleza biomecánica primaria de un paciente que experimenta una tendinitis rotuliana.

  • Compresión
  • Tensión
  • Corte
Mecanismo de la lesión (física)

Las lesiones mediadas biomecánicamente deben clasificarse según la causa de sus síntomas de la siguiente manera:

  1. Microtraumáticas
  2. Macrotraumáticas
  3. Microtraumáticas y Microtraumáticas

Contribuciones mediadas por el centro (Sistema Nervioso Central)

  • Los síntomas o disfunciones centrales son una causa compleja de síntomas, deficiencias, limitaciones funcionales y/o discapacidad.

Lista de problemas

Problemas identificados por el paciente (PIP)

Son los problemas identificados por el paciente, ya sea en un nivel de síntoma Y/O de limitación funcional/discapacidad.

Problemas no identificados por el paciente (NPIP)

Esencialmente se trata de una lista de problemas generada por el clínico. Se trata de un proceso continuo de evaluación a medida que se realiza el examen subjetivo y la exploración física.

Problemas previstos

Son problemas que, si no se abordan, darán lugar a PIP o NPIP en el futuro. Esto se basa en la utilización de las mejores prácticas por parte de los médicos, así como en sus propias habilidades de pronóstico. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que las personas con un IMC de 25 kg/m2 tienen una mayor probabilidad de degeneración discal, sobre todo si se desarrolla a una edad temprana.

Precauciones

  • banderas rojas – necesidad de derivación para una intervención médica adecuada.
  • Banderas amarillas – destacan la necesidad de una evaluación psicosocial más detallada.
  • Factor SIN – gravedad, irritabilidad, naturaleza.

Estado de la afección

El estado de la afección debe seguir de cerca las fases de curación. No existe un lenguaje consistente en la literatura de fisioterapia sobre cómo estadificar una condición. Algunos se refieren a los síntomas que duran >6 semanas como crónicos.

Aguda: Inicio temprano de los síntomas. Este paciente está en la fase inflamatoria de la curación.

Subaguda: La fase inflamatoria de la curación está remitiendo y el paciente debería estar en la fase reparadora/proliferativa de la curación.

Crónica:Este paciente debería haber completado la fase de maduración de la cicatrización; sin embargo, puede haber factores intrínsecos o extrínsecos que limiten la recuperación completa de este paciente

Aguda sobre Crónica: Este paciente ha reiniciado la fase de inflamación de la curación, sobre una afección crónica anterior que puede haber completado o no la fase de maduración de la curación.

Irritabilidad

La irritabilidad también ayuda a determinar el vigor de su examen, la secuencia y estrategia de examen, así como la dosis de su intervención. La EVA (o escala de dolor audible de 0 a 10) es muy útil para determinar la irritabilidad. La EVA media de 24 horas debe utilizarse en su contexto. La presencia o ausencia de dolor en reposo es útil y en el transcurso del día. Sin embargo, la facilidad con la que se exacerba y alivia el dolor puede tener la misma relevancia.

Severidad

Esto ayuda a determinar la vigorosidad del examen y la táctica de su intervención, especialmente las posiciones exactas a evitar y la dosis a controlar. Las formas funcionales se utilizan principalmente para ayudar a determinar la gravedad de la condición. Las escalas de dolor (como la EVA) también pueden ser útiles para determinar la gravedad, pero a veces pueden ser engañosas, ya que el dolor es una experiencia relativa para cada persona. Por lo tanto, la forma en que los síntomas afectan a la función es una forma muy útil de identificar la gravedad de este problema que afecta a la función de la persona.

Comportamientos positivos del paciente

Son comportamientos que pueden mejorar el pronóstico del paciente. Ejemplo: participante activo en el plan de cuidados, locus de control interno, confía en el juicio/apoyo del terapeuta, cumple, respeta el horario del terapeuta.

Comportamientos negativos del paciente

Son comportamientos que pueden afectar negativamente al pronóstico del paciente. Ejemplo: evitar el miedo, kinesiofobia, participar pasivamente en el POC, no cumplir con las recomendaciones, no respetar el tiempo de los terapeutas, locus de control externo

Fase de curación

La fase de curación de los tejidos está estrechamente relacionada con el pronóstico del paciente.

Las fases primarias de la curación incluyen:

  1. Fase inflamatoria
  2. Fase fibroblástica (reparadora o proliferativa)
  3. Fase de maduración (remodelación)
  4. Fase degenerativa fase

Manejo e intervención

El manejo óptimo con un diagnóstico clínico de trabajo dinámico debe seguir si se han considerado todas las categorías anteriores.

EstrategiaIntervenciones tradicionales de fisioterapia para las condiciones de dolor (de intervención)

Existen estrategias básicas de intervención de fisioterapia que pueden ser empleadas.

  1. Estiramiento
  2. Movilización del tejido blando (STM)
  3. Movilización articular (JM)
  4. Fortalecimiento/Estabilización
  5. Reentrenamiento/Reeducación
  6. Educación
  7. Descarga
  8. Inhibición del dolor
  9. Modalidades/Agentes Físicos

Tácticas

  • Son los elementos detallados y específicos de una intervención. Las tácticas especifican la frecuencia, la duración y la intensidad de las intervenciones.
  • En un entorno de acceso directo, el terapeuta decide la estrategia y la(s) táctica(s) del tratamiento, no el médico. En un entorno de acceso no directo, el médico puede solicitar a veces una estrategia específica; sin embargo, rara vez dicta las tácticas empleadas. Por lo tanto, es responsabilidad de los terapeutas prescribir y modificar las tácticas aplicadas. La estrategia puede ser fortalecer, pero la táctica será específicamente: carga excéntrica del cuádriceps en una sola pierna hasta el máximo fallo del tejido durante 3 series, con 30 segundos de descanso entre series. 3 veces por semana.
  • La estrategia de usar ultrasonido necesitará tácticas específicas para resaltar la dosis. Ejemplo: Ultrasonido pulsado al 50%, 1,0mhz, 0,5 w/cm^2, 8minutos, a la inserción del extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (área radiante efectiva).

Postest (criterios de prueba)

  • Estos representan valores críticos que, si se alcanzan, sugerirían que la hipótesis es correcta y que el problema/deficiencia asociado está mejorando o se ha resuelto.
  • Establecer criterios válidos después de la prueba es un componente importante del razonamiento clínico, ya que ayuda a determinar si las intervenciones están avanzando hacia los objetivos.
  • Esto es diferente a la fijación de objetivos, ya que se trata de las pruebas específicas empleadas para demostrar que sus objetivos se han cumplido, o que sus objetivos se están moviendo en una dirección positiva.
  • Ejemplo: Usted tiene un objetivo a largo plazo para que un paciente tenga una fuerza simétrica en los cuádriceps. Su prueba posterior podría ser muy diferente. EJEMPLO: fuerza isométrica máxima a mano en la posición de 90 grados de la rodilla VS. fuerza isocinética en todo el rango a una velocidad angular específica para medir la resistencia durante un período de 60 segundos.

Inclinación de la recuperación

Es clave controlar la inclinación de la recuperación de los pacientes. Comprender la pendiente de los síntomas y las funciones de los pacientes ayuda a la gestión del caso, al pronóstico y a la dosificación de las intervenciones. Estas pendientes se pueden clasificar de la siguiente manera.

  1. Estática
  2. Positiva
  3. Negativa
  4. Oscilante

Pronóstico y resultados

Para predecir la mejora potencial identifique los indicadores de pronóstico positivos y negativos. Considerar la edad, la ocupación, las aficiones, la respuesta al tratamiento previo, el estadio y la estabilidad de la enfermedad, el estado de salud general, los antecedentes médicos, los mecanismos del dolor.

Criterios de alta

¿Cuándo está el paciente preparado para el alta? Cuándo termina la atención óptima para abordar todos los NPIP y PIP clave. También hay que tener en cuenta los problemas previstos y la necesidad de reingreso en fisioterapia secundaria a una rehabilitación inadecuada. Por supuesto, todos los pacientes deben ser dados de alta. Hay algunos pacientes que serán dados de alta antes de los plazos recomendados, debido a restricciones monetarias. Por favor, asuma que no hay restricciones monetarias significativas (pero sea razonable) y concéntrese en qué criterios son los más convenientes para el paciente cuando complete esta sección. Una persona con una degeneración grave será dada de alta con criterios diferentes a los de una lesión aguda. A menudo, el paciente estará listo para ser dado de alta porque ha vuelto a funcionar con normalidad, pero usted no está satisfecho con sus mecanismos de protección y la intensidad de la HEP. Para evitar una nueva lesión, sus criterios de D/C pueden ser muy específicos. Por ejemplo, la normalización de los índices del núcleo con las pruebas de McGill. Tolerancia a los ejercicios de nivel Core IV/V. ROM cervical normal para un cuello joven. 110% de fuerza de rotación externa (por dinamómetro de mano) en relación con el hombro no dominante de lanzamiento para un lanzador universitario. Puede dar oficialmente el alta a este lanzador universitario entre 6 y 9 meses después de la cirugía. Considere los criterios de alta su último encuentro absoluto con el paciente antes de que se reincorpore a la población general sin limitaciones O una vez que haya alcanzado su MMI (mejora médica máxima).

Medidas de resultados

Formularios de razonamiento clínico

Razonamiento clínico – Post subjetivo

Razonamiento clínico – Planificación objetiva

Razonamiento clínico – Post objetivo

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Algoritmo orientado a la hipótesis para clínicos: un método de evaluación y planificación del tratamiento. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. El Algoritmo Orientado a la Hipótesis para Clínicos II (HOAC II): una guía para el manejo de pacientes. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Aplicación de la HOAC II: un episodio de atención a un paciente con lumbalgia. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Uso práctico de la HOAC II para la toma de decisiones clínicas y las posteriores intervenciones terapéuticas en un atleta de élite con dolor lumbar. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. Revista Internacional de Obesidad (2005). 2005;29(8):903-908. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Tiempos de resistencia para ejercicios de estabilización de la espalda baja: objetivos clínicos para la prueba y el entrenamiento a partir de una base de datos normal. Archivos de medicina física y rehabilitación. 1999;80(8):941-4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

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