Agente hemostático

2.2.2 Sellador de fibrina

El sellador de fibrina es un agente hemostático que actualmente está aprobado por la FDA en forma líquida de dos componentes. El agente comercial consiste en trombina humana concentrada y fibrinógeno humano con trazas de Factor XIII y calcio que, cuando se combinan, hacen que el fibrinógeno se escinda y se reticule para producir fibrina. La fibrina se estabiliza mediante la adición de aprotinina bovina. El proceso de polimerización es rápido y está influenciado por la concentración de trombina. Cuanto mayor sea la concentración de trombina, más rápida será la polimerización. El producto comercial aprobado por la FDA está ahora ampliamente disponible en los Estados Unidos (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA y Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Tanto los componentes de fibrinógeno como los de trombina se derivan de fuentes de plasma humano agrupadas, obtenidas de donantes cuidadosamente seleccionados y probados para reducir el riesgo potencial de transmisión de enfermedades virales. Además, los materiales se procesan con técnicas que incluyen la pasteurización por calor y la ultrafiltración para eliminar las partículas virales. Se ha añadido aprotinina bovina a este sellador de fibrina comercial para reducir la fibrinólisis y estabilizar los componentes. La degradación biológica normal del sellante de fibrina se produce por fibrinólisis y los antifibrinolíticos como la aprotinina se utilizan para modificar la tasa de degradación. Se añade calcio a la mezcla para que funcione como catalizador y mejore la reacción de polimerización.

Este adhesivo tisular de dos componentes requiere refrigeración con regulación de temperatura de 2-4°C. Para utilizar el material durante una operación quirúrgica, el fibrinógeno y la trombina, que se suministran como polvos liofilizados, deben reconstituirse con solución salina que contenga cloruro de calcio y aprotinina bovina. El proceso completo de descongelación, mezcla y reconstitución de los componentes dura aproximadamente 20 minutos y suele ser una función realizada por el personal del quirófano. Para llevar a cabo este proceso de forma más eficaz, los distribuidores comerciales proporcionan un calentador y un dispositivo de mezcla especiales que facilitan la preparación.

En 1998, la FDA aprobó el sellador de fibrina para tres indicaciones específicas. Éstas incluyen la hemostasia en el momento de las operaciones quirúrgicas cardíacas (Fig. 2), así como en el momento de los procedimientos operativos para tratar el traumatismo esplénico. La aplicación del sellante de fibrina, que consiste en componentes biológicos normales de la cascada de coagulación del organismo, crea un coágulo localizado que mejora aún más la capacidad de coagulación inherente. Aunque está aprobado únicamente para estas indicaciones hemostáticas específicas, el sellador de fibrina es útil como hemostático en una amplia variedad de situaciones clínicas no indicadas. Entre ellas se incluyen aplicaciones como la hemostasia en traumatismos o resecciones hepáticas, anastomosis vasculares, amigdalectomía, sustitución de articulaciones periféricas, extracciones dentales y desbridamiento de quemaduras.

Fig. 2. Aplicación de spray de sellador de fibrina en el lugar de la reparación del aneurisma ventricular izquierdo para facilitar la hemostasia (la flecha señala el adhesivo).

Hay una curva de aprendizaje asociada al uso del sellador de fibrina y los dispositivos de aplicación que se utilizan para aplicar el agente pueden influir significativamente en la eficacia hemostática. Los aplicadores producen una mezcla de fibrinógeno y trombina. El dispositivo disponible para la aplicación lineal del adhesivo tisular utiliza un soporte de jeringa doble que es capaz de suministrar manualmente los componentes a través de una aguja de punta roma de calibre 19. Este dispositivo es especialmente útil para aplicar el sellador de fibrina en líneas de sutura localizadas. Las unidades de pulverización accionadas por aire comprimido introducidas recientemente permiten la aerosolización eficaz de pequeñas gotas de los componentes adhesivos para su aplicación en una amplia superficie. Esto permite una distribución y mezcla particularmente eficaz de los agentes y también puede reducir los costes al utilizar de forma más eficiente una cantidad limitada de adhesivo tisular para cubrir una gran región de tejido.

Para emplear el sellante de fibrina un agente hemostático eficaz, es deseable aplicarlo a un campo seco. Dado que el sellador de fibrina se aplica actualmente como un líquido que se polimeriza en una forma sólida, es mejor aplicarlo cuando la hemorragia activa es reducida. De lo contrario, la hemorragia activa puede arrastrar el sellador de fibrina líquido antes de que pueda polimerizar. Estas situaciones de hemorragia reducida se producen, por ejemplo, cuando una extremidad está bajo control de torniquetes en cirugía ortopédica o cuando se colocan pinzas vasculares durante un procedimiento de injerto de derivación o cuando se coloca una pinza cruzada aórtica durante operaciones quirúrgicas cardíacas. Todas estas situaciones crean oportunidades para mejorar la hemostasia mediante el uso de selladores de fibrina cuando la hemorragia activa es mínima. En estas situaciones, el sellador de fibrina se polimeriza completamente en un periodo de 2-3 minutos. Una vez completada la polimerización, se puede liberar el torniquete, retirar las pinzas vasculares o abrir la pinza cruzada aórtica para permitir el retorno del flujo sanguíneo activo. Dado que el sellador de fibrina se ha polimerizado en un campo sin sangre, es extremadamente eficaz para mantener el control de la hemorragia. La represurización de los vasos sanguíneos en esta situación no suele provocar el retorno de la hemorragia. Evidentemente, estas aplicaciones requieren una anticipación por parte del cirujano, que puede notar que los tejidos son frágiles y potencialmente sujetos a hemorragias o que se ha realizado un procedimiento quirúrgico extremadamente complejo en un paciente coagulopático que puede requerir un apoyo hemostático adicional.

Sin embargo, no siempre es posible que el cirujano prevea cuándo puede producirse una hemorragia activa o cuándo puede ser necesaria una hemostasia local. Si se produce una hemorragia capilar localizada, no cabe duda de que el spray sellador de fibrina puede ser eficaz para controlar una pequeña hemorragia arterial o venosa de los capilares. Sin embargo, si se produce una hemorragia significativa más rápida, especialmente en el ámbito arterial, deben emplearse otras técnicas. La sutura sigue siendo el mejor medio para controlar dicha hemorragia. Si, por el contrario, la hemorragia no es suturable, el sellador de fibrina puede seguir teniendo valor clínico. La mejor manera de utilizar el sellador de fibrina en una situación de hemorragia activa es combinarlo con una esponja portadora. La esponja permitirá que el líquido sellador de fibrina llegue al lugar de la hemorragia sin que el sellador líquido sea arrastrado por la hemorragia activa. En concreto, la esponja portadora de celulosa o colágeno puede empaparse inicialmente con fibrinógeno y, a continuación, el componente de trombina del sellador de fibrina se añade al lado de la esponja que se aplicará al lugar de la hemorragia justo antes de la aplicación. A continuación, la esponja con el sellador activo se mantiene en su sitio con presión manual sobre el lugar de la hemorragia activa. Siempre que la hemorragia pueda controlarse con presión de esta manera, se logrará la hemostasia después de 2-3 minutos de polimerización del adhesivo. Obviamente, sin embargo, si no se puede conseguir la hemostasia utilizando la presión manual sobre la esponja portadora, 2-3 minutos de presión no darán lugar a la hemostasia. Aunque el sellador de fibrina líquido comienza a polimerizar rápidamente en un periodo de 20-30 s, el proceso de polimerización completo continúa durante varios minutos. El método de la esponja portadora para utilizar el sellador de fibrina puede ser una forma particularmente eficaz de tratar las hemorragias activas en una amplia variedad de situaciones clínicas.

La ventaja de la forma comercial de sellador de fibrina introducida recientemente es que ahora se dispone de una forma altamente concentrada de trombina y fibrinógeno humanos que ha sido inactivada viralmente y combinada con un antifibrinolítico. Como se ha señalado anteriormente, la transformación del sellante de fibrina de una forma líquida a una gelatina firme requiere aproximadamente de 30 s a 3 min y está influida por el grado de mezcla en el dispositivo de aplicación. La concentración de trombina es un determinante importante de la velocidad de esta reacción y actualmente es de 500 UI/ml en el producto comercial. La concentración de fibrinógeno, que afecta a la fuerza de unión interna del adhesivo tisular, es de 75-115 mg/ml. Los distribuidores proporcionan una variedad de opciones de volumen, incluyendo kits con 1, 2 y 5 mililitros de cada componente. El producto final de sellado de fibrina cuesta aproximadamente entre 75 y 100 dólares por ml.

Antes de mayo de 1998, cuando el producto comercial fue aprobado por la FDA en los Estados Unidos, los cirujanos de este país formaban el sellado de fibrina utilizando trombina bovina tópica, que es un producto disponible en el mercado, junto con fibrinógeno concentrado obtenido con mayor frecuencia del banco de sangre. El crioprecipitado estándar del banco de sangre es una buena fuente de fibrinógeno concentrado. También se puede obtener fibrinógeno concentrado en un proceso de crioprecipitación a partir de la propia sangre del paciente o de plasma caducado que carece de factores de coagulación inestables . La ventaja de esta última metodología es que evita el desperdicio de los factores de coagulación inestables que están presentes en el crioprecipitado y son un medio valioso para revertir las coagulopatías en pacientes que requieren factores de coagulación sistémicos. Por otro lado, el plasma caducado tratado con un proceso de congelación/descongelación crea fibrinógeno concentrado, un factor de coagulación estable. Este método evita el desperdicio de valiosos factores de coagulación inestables a la vez que produce fibrinógeno concentrado. Así, el crioprecipitado tradicional puede conservarse para los pacientes que necesitan factores de coagulación inestables transfundibles. Las concentraciones de fibrinógeno obtenidas con las técnicas de los bancos de sangre varían entre 15 y 35 mg/ml. Esto es significativamente menos que lo que se puede obtener en el producto comercial y puede reducir la resistencia de la forma final del sellador de fibrina. Para utilizar el fibrinógeno concentrado producido en el banco de sangre con el fin de crear el sellante, también se necesita trombina bovina tópica disponible en el mercado. En la actualidad, no existe ningún producto de trombina humana independiente en Estados Unidos. Por lo tanto, un producto bovino es la única fuente disponible de trombina concentrada. La coagulopatía es una complicación raramente reportada como resultado de la formación de anticuerpos a los factores de coagulación humanos que puede ocurrir debido al uso de trombina bovina.