Erkrankungen der Großzehe

Beschreibung

Zu den Erkrankungen der Großzehe (Hallux, in der medizinischen Terminologie) gehören degenerative Arthritis (Hallux rigidus), Ballenzehen (Halluxvalgus), Gicht und traumatische Erkrankungen (wie Sesamoiditis oder Rasenzehe).

Aufbau und Funktion

Es gibt drei Gelenke der Großzehe (Abbildung 1):

1. das erste Metatarsophalangealgelenk (MTP), d.h. das Gelenk zwischen dem Mittelfußkopf und dem proximalen Fingerglied;
2. das Interphalangealgelenk (IP) zwischen dem proximalen und dem distalen Fingerglied; und
3. das Gelenk zwischen der plantaren Seite des Mittelfußkopfes und den Sesamoiden, den beiden kleinen Knochen, die in der Sehne des Flexorhallucis brevis eingebettet sind.

Ein Sesambein ist ein Knochen, der innerhalb einer Sehne liegt; seine Funktion besteht darin, den Abstand zwischen der Sehne und der Gelenkmitte zu vergrößern. Auf diese Weise erhöht das Sesambein die Kraft, die die Sehne ausübt, indem es ihren so genannten „Hebelarm“ vergrößert. Das wohl bekannteste Sesamoid ist die Kniescheibe.

Das erste MTP-Gelenk

Das erste MTP-Gelenk ist ein äußerst wichtiges Gelenk. Das Ausmaß der Kräfte, die beim normalen Gang durch das erste MTP-Gelenk und die Großzehe geleitet werden, variiert von Person zu Person und hängt von der Fußform, dem Gewicht usw. ab. Betrachtet man jedoch die sechs Kontaktpunkte des Vorfußes (die beiden Sesamoide der Großzehe und die Köpfe des zweiten, dritten, vierten und fünften Mittelfußknochens), so kann man davon ausgehen, dass die Großzehe im Durchschnitt ein Drittel (2/6) des Körpergewichts aufnimmt. Bei sportlichen Aktivitäten wie Joggen und Laufen können diese Kräfte das Zwei- bis Dreifache des Körpergewichts erreichen.

Prozesse, die das erste MTP-Gelenk beeinträchtigen können, umfassen Überbeanspruchung, das Tragen von zu engen oder schlecht sitzenden Schuhen, Traumata, Autoimmunerkrankungen und die Ablagerung von Harnsäurekristallen im Gelenk (Gicht).

Hallux Rigidus (Arthrose der Großzehe)

Beim Hallux Rigidus (Abbildung 2) geht man davon aus, dass die Überbeanspruchung die Gelenkflächen und die das Gelenk umgebenden Weichteile schädigt. Dieser Begriff wird verwendet, um eine Arthrose des Gelenks zu beschreiben; der Name kommt daher, dass im MTP-Gelenk die Osteophyten, die von der dorsalen Seite des ersten MT-Kopfes wachsen, die Bewegung in einer Weise behindern (und das Gelenk steif machen), die nicht typisch ist, wenn sich Osteophyten in der Nähe anderer Gelenke des Körpers bilden. Zu den Anzeichen und Symptomen der Erkrankung gehören natürlich alle Anzeichen einer Arthrose, nicht nur die Steifheit des Gelenks.

Hallux Valgus (Bunions)

Wie der Hallux Rigidus, der nach einem markanten Merkmal benannt ist, wird auch der Hallux Valgus durch einen Hauptbefund (die Valgusdeformität des MTP-Gelenks) bezeichnet, obwohl er eigentlich mehrere umfasst (Abbildung 3). Eine Valgusdeformität liegt vor, wenn ein Gelenk so abweicht, dass der distale Knochen von der Mittellinie wegzeigt; beim Knie beispielsweise führt der Valgus zu einer „Kniescheiben“-Konfiguration. Beim Hallux valgus kommt es also zu einer seitlichen Abweichung der Phalanx (zu den anderen 4 Zehen). Darüber hinaus kommt es aber auch zu einer medialen Abweichung des ersten Mittelfußknochens sowie zu einer Weichteilvergrößerung des ersten Mittelfußköpfchens. Das MTP-Gelenk kann kongruent bleiben, kann aber auch subluxieren, was zu einer nicht kongruenten Deformität führt. Wenn die Kongruenz verloren geht, wird die Deformität durch den Muskelzug noch verstärkt, und die proximale Phalanx verschiebt sich zunehmend nach lateral und der Mittelfußknochen nach medial; die dorsomediale Kapsel schwächt sich ab, und die Abduktor-Hallucis-Sehne gleitet unter den Mittelfußkopf. Durch diese Subluxation der Abductor-Hallucis-Sehne wird der Hallux in Pronation gezogen. Im Laufe der Zeit kommt es auch zu einer lateralen Subluxation der Sesamoide. In späten Stadien kontrahiert der Hallux extensorhallucis und verursacht sowohl eine Streckung als auch eine seitliche Abweichung des Großzehs.

Gicht (Podagra)

Gicht ist eine schmerzhafte arthritische Erkrankung, die jedes Gelenk betreffen kann, aber häufig das erste MTP-Gelenk betrifft. Gicht entsteht, wenn Harnsäure (Urat) in der Gelenkinnenhaut des betroffenen Gelenks auskristallisiert. Im Gelenk angekommen, veranlassen diese Kristalle die Makrophagen der Synovialis, entzündliche Zytokine wie Interleukin-1 (IL-1) zu produzieren. Die Uratkristalle veranlassen auch die Makrophilen, in das Gelenk einzuwandern, was den Entzündungsprozess verstärkt.

Bei Patienten mit lang anhaltender Gicht können sich Massen von Uratkristallen in Weichteilen, Knorpeln und Knochen ablagern; diese werden als „Tophi“ (Singular: Tophus) bezeichnet. Diese Tophi bestehen aus zentralen Ablagerungen von Mononatriumurat, die von faserigen und entzündlichen Rinden umgeben sind. Kleine Tophi können asymptomatisch sein; große Tophi können schmerzhaft sein, auch wenn keine entzündliche Aktivität auftritt.

Rasenzehe

Rasenzehe ist eine akute Verletzung des MTP-Gelenks, die auftritt, wenn die Großzehe nach oben gedrückt wird. Dies führt zu einer Verletzung der Plantarplatte. Der klassische Mechanismus besteht darin, dass ein Sportler mit seinem Fuß gegen eine harte Oberfläche stößt.

Sesamoiditis

Sesamoiditis ist ein allgemeiner Begriff für schmerzhafte Symptome, die entweder mit einem oder beiden Sesambeinen in Verbindung stehen. Das tibiale (mediale) Sesambein ist einer größeren Belastung ausgesetzt und daher anfälliger für Verletzungen. Der Verletzungsmechanismus steht in der Regel im Zusammenhang mit einer wiederholten, übermäßigen Belastung dieses Fußbereichs, kann aber auch auf ein Trauma oder eine erzwungene Dorsalflexion zurückzuführen sein.Oft haben die Patienten einen höher gewölbten Fuß, wodurch die Sesamoidknochen bei jedem Schritt einer großen Kraft ausgesetzt sind. Die daraus resultierende Pathologie kann eine chronische Weichteilverletzung, eine Stressfraktur eines der Sesamoide oder ein Sesamoid, das nach der Verletzung nicht heilt (Nonunion), oder ein Knorpelschaden (Arthritis) zwischen dem Sesamoid und dem ersten Mittelfußkopf sein.

Patientenvorstellung

Patienten mit Hallux valgus zeigen eine auffällige Beule auf der medialen Seite des MTP-Gelenks. Die Symptome reichen von gar nicht vorhanden bis zu starken Beschwerden, die sich durch Stehen und Gehen verschlimmern. Es besteht kein direkter Zusammenhang zwischen der Größe des Ballenzeh und den Symptomen des Patienten – einige Patienten mit schweren Ballenfehlstellungen haben nur minimale Symptome, während Patienten mit leichten Ballenfehlstellungen erhebliche Symptome haben können. Die Symptome werden oft durch Schuhe mit einer engen oder steifen Zehenbox verschlimmert.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein knöcherner Vorsprung an der medialen Seite des ersten Mittelfußkopfes. Die Großzehe ist seitlich abgewichen und oft leicht gedreht. Bei leichten und mittelschweren Ballenzehen kann ein subluxiertes MTP-Gelenk in eine neutrale Position zurückverlagert (reponiert) werden; bei fortgeschrittener Erkrankung, insbesondere bei arthritischen Veränderungen im ersten MTP-Gelenk, kann das Gelenk nicht vollständig reponiert werden. Patienten können auch eine Kallusbildung an der Basis der zweiten Zehe unter dem zweiten Mittelfußköpfchen in der Vorfußsohle haben.

Patienten mit Hallux rigidus zeigen typischerweise Schmerzen, Steifheit und Schwellungen im ersten MTP-Gelenk (Abbildung 4).Die Symptome werden durch wiederholte Dorsalflexion des MTP-Gelenks (Aufwärtsbewegung der Großzehe), z. B. beim Laufen, verschlimmert. Die Schwellung tritt in der Regel entlang der oberen (dorsalen) Hälfte des Gelenks auf und geht häufig mit der Bildung eines Knochensporns einher, der vom Patienten als „neue Vorwölbung“ erkannt wird (Abbildung 6B).

Im Frühstadium des Hallux rigidus treten Schmerzen nur an den Enden des Bewegungsbereichs auf. Im Spätstadium kommt es zu Bewegungseinschränkungen, vor allem der Dorsalflexion, und zu Schmerzen auch innerhalb des kurzen Bogens.

Patienten können über Symptome durch den dorsalen Vorsprung (Osteophyten) berichten. Wenn die Erkrankung fortschreitet, können die Patienten versuchen, die Großzehe zu entlasten, indem sie beim Gehen mehr Gewicht auf die Außenseite des Fußes legen. Dies kann zu Metatarsalgie, Schmerzen im Vorfuß oder in seltenen Fällen zu einer Jones-Fraktur des 5. Mittelfußknochens führen.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine eingeschränkte und oft schmerzhafte Bewegung des Großzehengelenks, manchmal mit Krepitus. Ausgeprägte Osteophyten auf der dorsalen Seite des Gelenks sind meist sichtbar und tastbar. Diese Befunde sind häufig an beiden Füßen zu sehen, wobei ein Fuß in der Regel symptomatischer ist als der andere. Eine Berührungsempfindlichkeit ist dorsal des geschwollenen MTP-Gelenks üblich.

Patienten, die sich mit einer Sesamoiditis vorstellen, berichten häufig von einer kürzlichen Zunahme repetitiver gewichttragender Aktivitäten, die dieses Gelenk plötzlich überlasten. Selten ist ein größeres akutes traumatisches Ereignis die Ursache für das Problem, obwohl dies durchaus der Fall sein kann. Der Schmerz wird typischerweise als scharf und stark genug beschrieben, um ein Hinken zu verursachen. Einige Patienten berichten, dass es besonders unangenehm ist, mit bloßen Füßen oder auf hartem Untergrund zu gehen. Die bei weitem häufigste Form der Sesamoiditis äußert sich in einem langsamen, stetigen Auftreten von gemusterten Schmerzen unter einer ansonsten normal aussehenden Großzehe, die bei Belastung schlimmer und bei Entlastung besser werden. Die Patienten können fast immer auf den Ort der Beschwerden hinweisen, der sich direkt unter einem oder beiden Thesambeinen befindet.

Patienten, die an einer Sesamoiditis leiden, haben häufig auch ein hohes Fußgewölbe, da der Fußballen bei dieser Anatomie stärker belastet wird. Der Bewegungsumfang des großen Zehs ist oft normal; ein ausgeprägter Bewegungsverlust des großen Zehs oder Schmerzen an der Spitze des großen Zehs stehen eher im Einklang mit der Diagnose Hallux rigidus.

Patienten mit Gicht berichten oft von einem relativ plötzlichen Auftreten schwerer Symptome wie Schmerzen, Schwellungen und Rötungen. Gicht kann fast jedes Gelenk im Körper befallen, aber in 75 % der Fälle ist das erste MTP-Gelenk betroffen (daher der klassische Name für Gicht, Podagra, was „Anfall“ des Fußes bedeutet).

Rasenzehenverletzungen führen zu Schmerzen an der Fußsohle an der Basis des ersten MTP-Gelenks. Sie treten in der Regel nach einer akuten Verletzung auf: Ein Sportler berichtet von einem plötzlichen Richtungswechsel auf dem Spielfeld, bei dem die Großzehe nach oben gedrückt wird, während der Fuß auf den Boden gesetzt wird. Bei ausreichender Krafteinwirkung reißt die Kapsel an der Unterseite (plantarer Aspekt) der Großzehe entweder teilweise oder vollständig ein. Die Patienten klagen dann über Schmerzen in der Großzehe, eine deutliche Schwellung, ein Hinken und die Unfähigkeit, mit dem Fuß zu laufen. Ist die Kapsel deutlich gerissen, kann das Großzehengelenk als instabil bezeichnet werden.

Objektiver Nachweis

Der Hallux valgus ist in der Regel bei der körperlichen Untersuchung offensichtlich, lässt sich aber auch leicht im Röntgenbild darstellen (Abbildung 5). Zur Beurteilung der Vorfußstellung, einschließlich des Vorhandenseins einer Kleinzehendeformität, sollte eine gewichtsbelastete Fußserie angefertigt und auf degenerative Veränderungen an den IP-, MTP- und metatarsalen Keilgelenken (MTC) untersucht werden. Eine gewichtsbelastete anterior-posteriore (AP) Röntgenaufnahme beurteilt den Hallux Valgus Winkel (HVA), den intermetatarsalen Winkel (IMA), die Kongruenz der MTP-Gelenke und die Sesambeinposition. Das seitliche Röntgenbild sollte auf eine plantare Lücke am 1. MTC-Gelenk und eine dorsale Translation des 1. MT relativ zum Keilbein untersucht werden, die auf eine Instabilität hinweist.

Bei Verdacht auf Hallux rigidus sollten Röntgenaufnahmen des belasteten Fußes angefertigt werden, um das Vorhandensein und das Ausmaß einer Verengung des MTP-Gelenkspalts nachzuweisen und die Lage und Größe von Knochenspornen zu ermitteln. In der anterior-posterioren (AP) Ansicht kann eine Quadratur des Mittelfußkopfes vorliegen (Abbildung 6A). In der seitlichen Ansicht ist häufig ein ausgeprägter dorsaler Knochensporne zu sehen (Abbildung 6B).

Die einzige Möglichkeit, einen akuten Gichtanfall definitiv zu diagnostizieren, ist eine Aspiration des Gelenks. Patienten mit Gicht zeigen eine Leukozytose der Synovialflüssigkeit (überwiegend neutrophile Granulozyten) und das Vorhandensein von negativ brechenden, nadelförmigen Kristallen, die mit einem Polarisationsmikroskop betrachtet werden. Selbst bei diesen Befunden kann eine gleichzeitige Infektion nicht definitiv ausgeschlossen werden. Dementsprechend sollte die bei Gicht entnommene Synovialflüssigkeit immer mittels Gram-Färbung und Kultur auf eine Infektion untersucht werden.

Röntgenaufnahmen bei Rasenzehenverletzungen sind in der Regel negativ, da bei dieser Verletzung vorwiegend die Weichteile um das MTP-Gelenk betroffen sind. Allerdings sollten Röntgenbilder überprüft werden, um andere Verletzungen, wie z. B. Sesambeinfrakturen und andere Frakturen mit Beteiligung der Großzehe auszuschließen. Ein Belastungsröntgenbild oder eine Durchleuchtung kann eine übermäßige Bewegung (Instabilität) des MTP-Gelenks zeigen, wenn es belastet wird. Eine Kernspintomographie zeigt den Nachweis einer Weichteilverletzung (Kapsel).

Bei Verdacht auf Sesamoiditis ermöglichen einfache Röntgenaufnahmen des Fußes die Darstellung der beiden Sesamoide und ihres anatomischen Sitzes unterhalb des ersten MTP-Gelenks. Frakturen, Subluxationen, Luxationen, Osteochondrosen oder avaskuläre Nekrosen, die das/die Sesamoid(e) betreffen, können in der Regel auf diesen einfachen Röntgenbildern diagnostiziert werden. Es ist möglich, eine Fragmentierung der Sesamoide zu sehen, die nicht pathologisch ist: sogenannte bipartite (zweiteilige) oder multipartite (mehrteilige) Sesamoide. Eine Möglichkeit, eine Sesamoidfraktur von einem bipartiten Sesamoid zu unterscheiden, ist der Vergleich mit der kontralateralen Seite, da bipartite Sesamoide oft beidseitig sind, während eine echte Fraktur dies meist nicht ist.

Wenn eine genaue Diagnose nicht gestellt werden kann und bestimmte mögliche Probleme immer noch nicht ausgeschlossen werden können, kann ein MRT-Scan in der Regel genau zwischen diesen verschiedenen Pathologien unterscheiden.

Epidemiologie

Die häufigste Erkrankung der Großzehe ist der Halluxvalgus. Nach einer Metaanalyse von Nix et al. (PMID:20868524) beträgt die Prävalenz des Hallux valgus bei Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren 23 % und bei Patienten über 65 Jahren 35 %. Neben älteren Menschen ist der Hallux valgus auch bei Frauen häufiger anzutreffen. Es scheint eine erbliche Komponente zu geben: Die Mehrzahl der Patienten hat ein Familienmitglied ersten Grades, das ebenfalls an Hallux valgus leidet.

Nach Shereff und Baumhauer betrifft Halluxrigidus 2,2 % der Bevölkerung im Alter von 55 Jahren oder älter (PMID:9655109) und ist nach Hallux valgus die zweithäufigste Erkrankung der Großzehe. Die Erkrankung tritt häufig beidseitig auf, und das Durchschnittsalter liegt zwischen 12 und 57 Jahren, obwohl sie in der älteren Bevölkerung häufiger vorkommt.

Nach Boike et al. machen Sesamoidverletzungen 9 % der Fuß- und Knöchelverletzungen und 1,2 % der Laufverletzungen aus (PMID:21669339). Chronische Sesamoidverletzungen, wie die Sesamoiditis, treten in der Regel bei aktiven Patienten auf. Sesamoiditis tritt bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen häufiger auf als bei älteren Patienten.

Nach Childs nimmt die Prävalenz von Rasenzehen zu, da immer mehr Sportplätze mit Kunstrasen ausgelegt werden und die Zehenbox von Sportschuhen flexibler wird (PMID:16900075). Turftoe tritt am häufigsten bei Fußballspielern auf, aber auch Sportler, die Basketball, Fußball, Tanzen, Tennis, Volleyball und Ringen betreiben, haben ein erhöhtes Risiko. Turfzehen treten nicht häufiger in einer bestimmten Altersgruppe, einem bestimmten Geschlecht oder einer bestimmten ethnischen Zugehörigkeit auf.

Gicht ist die häufigste entzündliche Arthritis und ihre Prävalenz nimmt zu. Zu den vermuteten Ursachen für diesen Anstieg gehören die zunehmende Prävalenz des metabolischen Syndroms, die Alterung der Bevölkerung und die Zunahme chronischer Nierenerkrankungen. Gicht vor dem 50. Lebensjahr ist fast ausschließlich eine Männerkrankheit. In den Wechseljahren steigt die Serumharnsäure an, so dass Gicht auch in der älteren weiblichen Bevölkerung vorkommt. Bei Kindern ist Gicht ausgesprochen selten, kann aber auftreten, wenn genetische Mutationen den Uratstoffwechsel beeinträchtigen. Die Gesamtprävalenz von Gicht in den USA wird auf etwa 3 % geschätzt, ist aber bei älteren Erwachsenen um 10 % oder mehr erhöht.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose für Schmerzen am ersten MTP-Gelenk umfasst nicht nur Ballenzehen (Hallux valgus), Arthritis (Hallux rigidus), Gicht und Sesamoiditis, sondern auch Infektionen, Stressfrakturen, Sehnenerkrankungen, nicht-neoplastische Weichteilmassen und selten neoplastische Weichteil- und Knochentumore.

Hallux valgus ist bei der körperlichen Untersuchung relativ leicht zu diagnostizieren. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ein asymptomatischer Hallux valgus zusammen mit einer zweiten schmerzhaften Erkrankung auftreten kann: ein Patient mit Hallux valgus kann auch an Hallux rigidus, Sesamoiditis, Rasenzehe oder Gicht leiden.Daher ist es wichtig, bei der Vorstellung des Patienten eine ausführliche Anamnese zu erheben, auch wenn eine Hallux-valgus-Deformität offensichtlich ist.

Während der Hallux valgus eine ziemlich offensichtliche Diagnose darstellt, ist die Sesamoiditis oft eine Ausschlussdiagnose. Sie sollte bei aktiven Patienten in Betracht gezogen werden, die kürzlich ihr Aktivitätsniveau oder ihr Schuhwerk geändert haben. Die Schmerzen bei der Sesamoiditis sind unterschiedlich stark ausgeprägt, aber oft können die Patienten den Ort des Schmerzes unterhalb eines oder beider Sesambeine angeben. Die Differentialdiagnose für diese Art von Schmerzen umfasst Frakturen, Subluxationen, Verrenkungen, Osteochondrose oder Avaskulärnekrosen. Diese können in der Regel im Röntgenbild unterschieden werden.

Der Hallux rigidus ist wie die Sesamoiditis ebenfalls durch Schmerzen bei Dorsalflexion und seitlicher Gewichtsverlagerung beim Gehen gekennzeichnet, um ein Abrollen zu vermeiden. Allerdings entwickelt sich der Hallux rigidus meist über einen längeren Zeitraum als die Sesamoiditis. Außerdem ist der dorsale Aspekt des ersten MTP-Gelenks bei Patienten mit Hallux rigidus normalerweise schmerzhaft, während der plantare Aspekt bei Patienten mit Sesamoiditis schmerzhaft ist. Darüber hinaus können diese beiden Erkrankungen anhand von Bildgebungsverfahren unterschieden werden, da der Hallux rigidus durch Osteophyten auf der dorsalen Seite des MTP-Gelenks mit oder ohne Verengung des Gelenkspalts gekennzeichnet ist, während diese Merkmale bei Sesamoiderkrankungen nicht vorhanden sind. Der Hallux rigidus muss auch von der Gicht abgegrenzt werden.

Die Differenzialdiagnose der akuten Gicht hängt von der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den Laboruntersuchungen ab. Die wichtigste Alternativdiagnose, die insbesondere bei monoartikulären Anfällen in Betracht gezogen werden muss, ist eine septische Gelenkerkrankung, da eine Infektion die Gelenke schnell und dauerhaft schädigen kann. Andere Kristalle, insbesondere Kalziumkristalle, können Gicht-ähnliche Anfälle verursachen. Je nach Erscheinungsbild kann Gicht auch praktisch jede entzündliche Arthritis imitieren. So muss beispielsweise eine rheumatoide Arthritis in Betracht gezogen werden, wenn der Gichtanfall polyartikulär ist und die Hände mit einbezieht.

Wenn sich ein Sportler mit einer akuten Verletzung des ersten MTP-Gelenks nach einer erzwungenen Überstreckung des Hallux vorstellt, lautet die Diagnose mit ziemlicher Sicherheit Rasenzehe. Rasenzehe ist jedoch eine weit gefasste Kategorie, die verschiedene Schweregrade von Kapselverletzungen umfasst, von einer Abschwächung der Kapsel (Plantarplatte) bis zu einem vollständigen Riss. Röntgenbilder sollten begutachtet werden, um andere Verletzungen wie Sesamoidfrakturen und andere Frakturen im Bereich der Großzehe auszuschließen.

Red Flags

Bildgebende Untersuchungen sollten in den meisten Fällen von Erst-MTP-Gelenkschmerzen durchgeführt werden, insbesondere bei rezidivierenden Schmerzen nach konservativer Behandlung, um eine genaue Diagnose zu ermöglichen und künftige Behandlungen entsprechend zu planen.

Ein einzelner Gichtanfall ist extrem schmerzhaft, aber in der Regel selbstlimitiert. Wird die Diagnose zu diesem Zeitpunkt nicht gestellt, hat dies kaum langfristige Folgen. Da Gicht und Infektion klinisch oft nicht zu unterscheiden sind, sollte fast immer eine diagnostische Gelenkaspiration durchgeführt werden.

Behandlungsmöglichkeiten und Ergebnisse

Die meisten Ursachen von Großzehenschmerzen lassen sich nicht operativ behandeln und sind in der Regel erfolgreich. Zu den konservativen Behandlungsstrategien gehören:

1. Änderung der Aktivität: Die kurz- und mittelfristige Einschränkung von gewichtstragenden Aktivitäten wie Stehen und Gehen verringert die wiederholte Belastung und die anschließende Reizung des Gelenks und des umgebenden Gewebes.
2. Änderung des Schuhwerks: Schuhe mit steifer Sohle, weicher Einlage und breitem Zehenraum können sehr hilfreich sein, um wiederholte Reizungen und Schmerzen bei den meisten Großzehenerkrankungen zu lindern.
3. Entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs): Die kurzfristige Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten kann zur Verbesserung der Symptome beitragen.
4. Steroid-Injektionen: Kortikosteroidinjektionen in das 1. MTP-Gelenk können in hartnäckigen Fällen von Hallux rigidus, Gicht und anderen Erkrankungen, bei denen es zu einer ausgeprägten schmerzhaften Schwellung und Entzündung des Großzehengelenks kommt, von Vorteil sein.

Die überwiegende Mehrheit der Großzehenprobleme kann nichtoperativ behandelt werden. Die primäre Indikation für einen operativen Eingriff sollten Schmerzen sein, die durch eine geeignete nicht-operative Behandlung nicht gelindert werden können.

Chirurgische Behandlung von Bunionen (Hallux valgus)

Eine operative Behandlung des Hallux valgus wird häufig aus kosmetischen Gründen gewünscht, aber die Aufklärung der Patienten über die verlängerte Genesungszeit und die Risiken von Komplikationen kann sie davon abhalten. In der orthopädischen Literatur werden viele verschiedene chirurgische Behandlungen des Hallux valgus beschrieben. Welches Verfahren gewählt wird, hängt von der Schwere des Hallux valgus, den Begleiterkrankungen und der Präferenz des Chirurgen ab. Zu den gängigen Verfahren gehören die Entfernung der medialen Eminenz, eine distale Mittelfußosteotomie (Chevron) mit Straffung der medialen Kapsel, eine proximale Mittelfußosteotomie, eine Großzehenversteifung (Arthrodese des 1. MTP-Gelenks) oder eine Resektionsarthroplastik (Entfernung des proximalen Teils der proximalenphalanx). Oft dauert es bis zu 12 Monate, bis eine maximale Genesung erreicht ist. Postoperative Komplikationen sind nicht selten und können Folgendes umfassen: Wundheilungsstörungen, Infektionen, Nonunion, lokale Nervenverletzungen, tiefe Venenthrombose und Lungenembolie (PE). Darüber hinaus kann die Deformität erneut auftreten, oder es kann sich eine neue Deformität an der Osteotomie bilden, die eine weitere Operation erforderlich macht.

Chirurgische Behandlung der Großzehenarthritis (Hallux rigidus)

Eine operative Behandlung des Hallux rigidus kann angezeigt sein, wenn die nichtoperative Behandlung versagt. Die chirurgische Behandlung des Hallux rigidus umfasst: eine dorsale Cheilektomie des ersten MTP-Gelenks (Entfernung des Knochensporns), eine Versteifung des ersten MTP-Gelenks und eine Arthroplastik des ersten MTP-Gelenks oder eine Hemiarthroplastik (Ersatz des ersten MTP-Gelenks oder Teilgelenkersatz). Das Verfahren der dorsalen Cheilektomie ist nur bei Patienten mit einer Arthrose, die nur den dorsalen Aspekt des ersten MTP-Gelenks betrifft, wirksam; bei Patienten mit einer Arthrose, die das gesamte Gelenk betrifft, ist es nicht indiziert. Das Wiederauftreten von Schmerzen ist eine nicht seltene Komplikation der Cheilektomie. In diesem Fall sollten die beiden anderen chirurgischen Optionen in Erwägung gezogen werden. Die Fusion des Großzehengelenks bietet eine vorhersehbare Schmerzlinderung. Eines der charakteristischen Merkmale eines schweren Hallux rigidus ist der Verlust der Beweglichkeit des ersten MTP-Gelenks, so dass aus funktioneller Sicht der Verlust der Beweglichkeit des Gelenks nach einer Fusion oft kein großes Problem darstellt. Ein Gelenkersatz des 1. MTP kann kurz- und mittelfristig zu einer guten Schmerzlinderung und Funktion führen. Ein mögliches Versagen des Implantats kann jedoch eine Revisionsoperation zu einer großen Herausforderung machen.

Chirurgische Behandlung der Sesamoiditis

Bei einer rezidivierenden Sesamoiditis, die sich nach sechsmonatiger nichtoperativer Behandlung nicht bessert, kann eine operative Entfernung der Sesamoiditis in Betracht gezogen werden, obwohl die meisten Patienten vor Ablauf dieser Frist genesen. Die Entfernung nur des schmerzhaften Sesambeins kann zu einer Destabilisierung des Gelenks führen, mit der Entwicklung einer nachfolgenden Hallux varus oder valgus Deformität, je nachdem, welches Sesambein entfernt wird.

Chirurgische Behandlung von Rasenzehenverletzungen

Bei Rasenzehenverletzungen, bei denen die plantaren Weichteile der Großzehe vollständig gerissen sind (z.B. Großzehenluxation), ist eine chirurgische Wiederherstellung indiziert. Darüber hinaus können Verletzungen der Großzehe, die zu einer teilweisen Zerreißung der Plantarkapsel führen und sich durch eine konservative Behandlung nicht ausreichend erholen, von einem Débridement (z. B. Entfernen von Knorpelresten) und einer Reparatur der gerissenen Plantarkapsel profitieren. Die Genesung kann langwierig sein: 6 Wochen begrenzte Belastung, damit die Kapselreparatur heilen kann; 6 Wochen kontrollierte Rehabilitation in einem Stiefel oder Schuh mit steifer Sohle; und 6 oder mehr Wochen sportartspezifische Übungen. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass selbst nach einer scheinbar erfolgreichen Operation noch einige Restsymptome auftreten. Leider kann eine schwere Rasenzehenverletzung für einige Sportler das Ende ihrer Karriere bedeuten.

Behandlung von Gicht

Die Behandlung der akuten Gicht konzentriert sich auf die Unterdrückung der Entzündung.Drei Klassen von Wirkstoffen werden eingesetzt: nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Glukokortikoide und Colchicin. Alle sind wirksam; die Wahl des Mittels hängt davon ab, welcher Wirkstoff von dem einzelnen Patienten am besten vertragen wird. Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen sind wirksam, sollten aber bis zum endgültigen Ausschluss einer Infektion vermieden werden. Eine Änderung der Dosis uratsenkender Medikamente während eines akuten Anfalls sollte generell vermieden werden, da akute Uratverschiebungen die Anfälle verschlimmern können.

Bei Patienten mit etablierter Gicht (zwei oder mehr Anfälle/Jahr), die sich zwischen zwei Anfällen befinden, sollte eine Uratsenkung eingeleitet werden, um die Uratbelastung und das Risiko sowohl von Anfällen als auch von Tophi zu verringern. Zu den Medikamenten der ersten Wahl gehören Allopurinol und Febuxostat, die die Uratproduktion durch Hemmung des Syntheseenzyms Xanthinoxidase blockieren. Im Gegensatz zur gezielten Uratproduktion fördert Probenecid die Uratausscheidung aus den Nieren. Alle Patienten, die eine uratsenkende Therapie beginnen, müssen für 6 oder mehr Monate eine entzündungshemmende Prophylaxe (in der Regel Colchicin) erhalten, da eine Uratsenkung vorübergehend das Risiko eines Gichtanfalls erhöht. Ziel ist es, den Serumuratspiegel auf <6,0 mgs/dL zu senken (niedriger, um Tophi aufzulösen).

Risikofaktoren und Vorbeugung

Risikofaktoren für einen Hallux rigidus sind u. a. ein erhöhter erster Mittelfußknochen und/oder ein supinierter Vorfuß, der zu einer dorsalen Einklemmung im ersten MTP-Gelenk führt. Diese Risikofaktoren sind nicht wirklich veränderbar. Das Tragen von bequemen Schuhen (z. B. in der richtigen Größe, mit weichem Obermaterial und einer steifen Sohle, die die Bewegung des ersten MTP-Gelenks einschränkt) und das Halten eines gesunden Gewichts können bei Patienten, die für die Entwicklung eines Halluxrigidus prädisponiert sind, helfen.

Patienten mit Hallux valgus haben oft eine positive Familienanamnese. Die Mehrheit der Patienten mit Hallux valgus hat einen Verwandten ersten Grades, der einen Ballenzeh, eine Plattfußdeformität oder eine signifikante Krallenbildung an den Kleinzehen hatte. Das Tragen von engen oder schlecht sitzenden Schuhen kann zu Symptomen im Zusammenhang mit der Hallux-valgus-Deformität beitragen, aber die Beweise für die Kausalität sind nicht schlüssig.

Der Hauptrisikofaktor für Sesamoid-Erkrankungen ist ein Fuß mit einem hohen Fußgewölbe. Menschen mit einem hohen Fußgewölbe, die für eine Sesamoiditis prädisponiert sind, können dieser vorbeugen, indem sie Schuheinlagen tragen, die die Belastung der Sesamoide reduzieren.

Nach Childs gehören zu den Risikofaktoren für eine Rasenzehe die Teilnahme an Leichtathletik auf Kunstrasenplätzen, das Spielen bestimmter Sportarten, die für die Verletzung prädisponieren (Fußball, Basketball, Ringen, Tanzen, Tennis und Volleyball), Pronation des Fußes, erhöhte Zehenboxflexibilität, Plattfüße, degenerative Hallux-Gelenkerkrankung und frühere Verletzungen des ersten MTP-Gelenks (PMID:16900075). Daher können Verletzungen der Rasenzehen durch das Tragen von Schuhen mit einer steiferen Sohle und die Begrenzung des Spielens auf Kunstrasenplätzen verringert werden.

Mehrere Risikofaktoren begünstigen eine Hyperurikämie und in der Folge Gicht. Eine purinreiche Ernährung oder eine Ernährung mit hohem Alkohol- oder Fruchtzuckergehalt (fördert den Purinumsatz und die Uratsynthese) kann die Serumharnsäure (sUA) erhöhen. Krankheiten mit hohem Zellumsatz wie Leukämie und Lymphome begünstigen ebenfalls eine Hyperurikämie (sekundäre Überproduktion). Diuretika und bestimmte andere Medikamente können die renale Uratausscheidung hemmen und eine Hyperurikämie fördern. Auch Adipositas wird mit Hyperurikämie in Verbindung gebracht, doch ist unklar, welchen Anteil die Ernährung und die Adipositas daran haben. Nichtsdestotrotz reduziert eine Gewichtsabnahme den sUA-Wert und ist bei übergewichtigen Gichtpatienten ratsam.

Miscellany

Rasenzehe wurde so benannt, da die Verletzung mit der zunehmenden Beliebtheit von Kunstrasen gegenüber Naturrasen häufiger auftrat.

Sesamoide sind so benannt, weil man glaubt, dass sie Same-Samen ähneln.