Erfolgreiches Management von Chylous-Aszites: Ein Bericht über zwei Fälle Alam SE, Kar SM, Kar PM

Zusammenfassung

Chylous-Aszites besteht aus einer Ansammlung von Chyle in der Bauchhöhle. Die Diagnose wird durch eine zytochemische Analyse der Flüssigkeit gestellt, die Fettkügelchen und einen hohen Triglyceridgehalt zeigt. Die Mehrzahl der Fälle wird durch eine Pathologie verursacht, die den abdominalen retroperitonealen Lymphabfluss beeinträchtigt. Wir stellen zwei Fälle von postoperativem chyloiden Aszites vor, einen nach einer bilateralen Nephrektomie, den anderen nach einer orthotopen Herztransplantation. Die Behandlung ist in der Regel konservativ und zielt darauf ab, die abdominelle Dehnung zu lindern und den Lymphfluss in die mesenterialen Lymphknoten zu reduzieren. Postoperativer Chylous-Aszites hat eine hohe Heilungsrate bei alleiniger konservativer Therapie. In chronischen Fällen werden eine therapeutische Parazentese, Diuretika, Salzrestriktion, eine eiweißreiche, fettarme, mittelkettige Triglyzeriddiät und parenterale Ernährung in Betracht gezogen. Die Auswirkungen einer langfristigen Parazentese auf die Patienten müssen noch untersucht werden. Bei Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, wird häufig versucht, das Chylus während der Peritonealdialyse zu entfernen.

Wie wird dieser Artikel zitiert:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Erfolgreiches Management von Chylous-Aszites: A report of two cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

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Alam SE, Kar SM, Kar PM. Successful management of chylous ascites: A report of two cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Verfügbar unter: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Einleitung

Chylousaszites besteht aus der Ansammlung von Chyle in der Peritonealhöhle. Es handelt sich um eine seltene postoperative Komplikation, die entweder auf eine Blockade des Lymphsystems oder auf ein Leck zurückzuführen ist, das durch eine versehentliche Verletzung der Cisterna chyli oder eines ihrer Hauptzuflüsse im Lendenbereich entsteht. Sie äußert sich in der Regel durch eine abdominale Dehnung und Schmerzen, durch das Austreten von milchiger Flüssigkeit aus der Operationswunde oder durch eine abdominale Drainage. Die Diagnose wird durch eine zytochemische Analyse der Flüssigkeit und eine Färbung mit Sudan III gestellt, die Fettkügelchen und einen hohen Triglyzeridgehalt erkennen lässt. Wir stellen zwei Fälle von postoperativem chyloiden Aszites vor, einen nach einer beidseitigen Nephrektomie wegen einer polyzystischen Nierenerkrankung, die erfolgreich auf konservative Maßnahmen einschließlich totaler parenteraler Ernährung und Octreotid anspricht, und den anderen nach einer orthotopen Herztransplantation, bei der eine Ernährungsumstellung und totale parenterale Ernährung fehlschlugen, so dass der Patient alle zwei bis drei Monate eine wiederholte Parazentese erhalten musste.

Fallberichte

Fall 1
Ein 42-jähriger Filipino stellte sich mit Schmerzen in der linken Flanke, Erbrechen und Hämaturie von 10 Tagen Dauer vor. Es handelte sich um einen bekannten Fall von polyzystischer Nierenerkrankung, die 15 Jahre zuvor diagnostiziert worden war. In den letzten 10 Jahren hatte er immer wieder Anfälle von grober Hämaturie, fortschreitender Niereninsuffizienz und Anämie gehabt, die konservativ behandelt wurden. Eine Woche zuvor hatte er außerdem eine schwere Hämaturie mit Blutgerinnseln im Urin festgestellt. In Vorbereitung auf eine Nierenersatztherapie war ihm in der Vergangenheit ein Peritonealdialysekatheter gelegt worden. Bei der körperlichen Untersuchung wurden Schmerzen in der linken Flanke, im linken Costovertebralwinkel und beidseitige Fußödeme festgestellt. Die Stelle des Peritonealkatheters war intakt, sauber und ohne Rötung der Umgebung. Der Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) lag bei 34,3 mmol/l, das Kreatinin bei 871,6 μmol/l und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate bei 6 ml/min, was auf eine Nierenerkrankung im Endstadium hindeutet. Die Nierenersatztherapie wurde mit dem getunnelten Katheter eingeleitet. Eine Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens ergab, dass beide Nieren ein vergrößertes Erscheinungsbild mit zahlreichen Zysten aufwiesen, die auf eine polyzystische Erkrankung hindeuteten, sowie Bereiche mit erhöhter Dichte, die auf hämorrhagische Zysten hindeuteten, und mehrere Steine in der linken Niere ohne Erweiterung des Sammelsystems und ohne Hinweis auf Harnleiterklumpen. Der Patient unterzog sich dann einer beidseitigen Nephrektomie, da er aufgrund wiederholter Episoden von grober Hämaturie und Nierenkoliken aufgrund von Steinen unablässig Schmerzen in den Nieren hatte. Postoperativ hatte er Schmerzen im Unterleib. Es wurde vermutet, dass es sich dabei um Schmerzen an der Einschnittstelle handelte, und es wurde ein CT durchgeführt, das beidseitige Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum zeigte, von denen man annahm, dass es sich um postoperative Ansammlungen mit etwas Gas im Retroperitoneum handelte. Da man davon ausging, dass diese Befunde auf ein postoperatives Hämatom und eine mögliche Reabsorption von Luft nach der kürzlich durchgeführten bilateralen Nephrektomie zurückzuführen waren, wurde keine Aspiration der im Retroperitoneum angesammelten Flüssigkeit durchgeführt. Es wurde eine Hämodialyse über einen vorübergehend eingelegten Katheter eingeleitet. Aufgrund des sich bessernden Allgemeinzustands des Patienten wurde er mit Antibiotika nach Bedarf entlassen, und es wurde eine erneute CT-Untersuchung in einer Woche empfohlen.

Am 10. postoperativen Tag klagte er über Übelkeit, Erbrechen, Anorexie und Bauchschmerzen. Er konnte eine orale Ernährung nicht gut vertragen, sein Appetit war deutlich vermindert, und er hatte weiterhin die Bauchschmerzen, die er zum Zeitpunkt der Entlassung gehabt hatte, aber jetzt traten die Bauchschmerzen häufiger im Liegen auf, und sie verschlimmerten sich nach den Mahlzeiten. Bei der Untersuchung wies er beidseitige Fußödeme und Aszites-Flüssigkeit im Bauchraum auf; die Einschnittstelle war sauber, trocken und intakt, ohne Rötung oder Schwellung, aber die Umgebung war leicht empfindlich. Zu diesem Zeitpunkt wurde vermutet, dass seine Übelkeit und sein Erbrechen medikamentenbedingt oder auf seine Gastritis zurückzuführen waren. Um eine gastrointestinale Ursache der Übelkeit und des Erbrechens auszuschließen, wurde eine Magen-Darm-Endoskopie durchgeführt. Eine Urämie als Ursache der Symptome konnte ausgeschlossen werden, da sein BUN <30 mg/dL betrug. Um intraabdominale Anomalien wie Hämatome, Peritonitis oder andere Infektionsquellen auszuschließen, wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens ohne Kontrastmittel empfohlen, und es wurden eine Analyse der Peritonealflüssigkeit sowie eine Blutkultur durchgeführt. Bei der CT-Untersuchung wurde eine Flüssigkeitsansammlung in der beidseitigen Nierengrube festgestellt; die Flüssigkeit wurde mit einem Peritonealdialysekatheter abgeleitet und zur Kulturbestimmung eingeschickt. Sowohl in der Peritonealflüssigkeit als auch in der Blutkultur wurde kein signifikantes Wachstum festgestellt. Er gab an, dass sich seine Symptome Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Anorexie nach der Drainage der Aszitesflüssigkeit gebessert hätten. Die Flüssigkeit war cremig-milchig gefärbt, und außerdem betrug der Triglyceridspiegel in der Aszitesflüssigkeit 156,9 mmol/L, und die Färbung mit Sudan III ergab Fettkügelchen. Die Flüssigkeit erwies sich als chyloid und es wurde die Diagnose eines postoperativen chyloiden Aszites gestellt, der höchstwahrscheinlich auf eine Verletzung des Lymphkanals oder der Zysterna chyli während der bilateralen Nephrektomie zurückzuführen war. Der Patient erhielt eine konservative Behandlung. Es wurde eine fettarme Diät empfohlen, zusammen mit einer Supplementierung von meist mittelkettigen Triglyceriden und einer eiweißreichen Ernährung. Ihm wurde geraten, die chyloide Flüssigkeit nur dann zu entleeren, wenn die Symptome wieder aufflammten, um eine Unterernährung aufgrund des enormen Kalorienverlustes zu vermeiden.

Sieben Tage später stellte sich der Patient mit unerträglichen Schmerzen und der Unfähigkeit vor, eine orale Diät zu vertragen, da deren Aufnahme zu einem raschen Anstieg des Aszitesvolumens führte. Dies erforderte eine tägliche Drainage von 1 bis 3 Litern Peritonealflüssigkeit, was schließlich dazu führte, dass der Patient aufgrund von Unterernährung an Gewicht verlor. Der Patient berichtete über Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen und Bauchschmerzen nach dem Essen, was zu einer verminderten Nahrungsaufnahme führte und seine Unterernährung weiter verschlimmerte. Da sich der Zustand des Patienten durch eine Ernährungsumstellung nicht verbessern ließ, wurde eine vollständig parenterale Ernährung eingeführt und die Behandlung mit Statinen und Octreotid fortgesetzt. Die Bauchschmerzen besserten sich deutlich, die Aszitesbildung wurde durch wiederholte Parazentese beseitigt, und der Patient litt nicht mehr unter Übelkeit und Erbrechen und hatte mehr Appetit. Die Nierenersatztherapie in Form einer Hämodialyse wurde dreimal wöchentlich fortgesetzt, bis er eine Nierentransplantation erhielt.
Fall 2
Ein 70-jähriger Mann wurde vor 22 Jahren, im Jahr 1990, wegen einer ischämischen Kardiomyopathie einer Herztransplantation unterzogen. Die postoperative Phase verlief ereignislos, und der Patient hatte danach eine gute Herzfunktion. Der Patient wurde mit Cyclosporin behandelt. In der Folge entwickelte er eine chronische Nierenerkrankung, die zu einem Nierenleiden im Endstadium führte und eine Nierenersatztherapie in Form einer Hämodialyse erforderte. Er wurde für eine mögliche Transplantation vorbereitet und auf eine aktive Nierentransplantationsliste gesetzt. Im Jahr 2002 stellte er sich mit einem aufgeblähten Abdomen, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vor. Eine Leberbiopsie und ein transjugulärer Pfortaderdruck wurden untersucht, und die Ergebnisse waren normal. Die Untersuchung der Peritonealflüssigkeit ergab eine milchig-weiße Farbe, einen hohen Triglyzeridspiegel und Sudan-III-positiv. Die Diagnose eines postoperativen chyloiden Aszites wurde mit dem Verdacht auf eine Ligatur des Lymphkanals zum Zeitpunkt der Herztransplantation im Jahr 1990 und der Zerstörung der Kollateralen zum Zeitpunkt der Cholezystektomie im Jahr 2000 gestellt. Der Patient wurde von der Transplantationsliste gestrichen, bis der Aszites im Hinblick auf seinen Ernährungszustand behoben war. Der Patient wurde auf eine Diät mit mittelkettigen Triglyceriden und totaler parenteraler Ernährung umgestellt, zusammen mit wiederholten Parazentesen von 6-7 l chyloider Flüssigkeit alle zwei bis drei Monate, aber der Patient konnte sich nicht bessern und benötigte weiterhin wiederholte Parazentesen alle zwei bis drei Monate.

Diskussion

Unser erster Fall von chyloösem Aszites ist ungewöhnlich, weil sich der Patient mehrfach in der Notaufnahme mit Symptomen von Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen nach einer Nephrektomie in der Notaufnahme vorstellte und die Diagnose einer chyloiden Peritonitis erst bei der letzten Vorstellung in Erwägung gezogen wurde, da die Ärzte zuvor chyloiden Aszites nicht als mögliche Differenzialdiagnose in Betracht gezogen hatten.
Zu den anderen Ätiologien des chyloiden Aszites gehören angeborene Ursachen, infektiöse Peritonitis (HIV, Tuberkulose und spontane bakterielle Erkrankungen), Neoplasmen (Wilms-Tumor, Nierenzellkarzinom und Karzinoid-Tumor), traumatische Bauchverletzungen und postoperative Komplikationen. Die große Mehrheit der Fälle wird durch Krankheiten verursacht, die den abdominalen retroperitonealen Lymphabfluss stören. Die Reparatur eines abdominalen Aortenaneurysmas und die retroperitoneale Lymphknotendissektion sind die häufigsten chirurgischen Eingriffe, die einen chyloiden Aszites verursachen. In einer Studie entwickelten 7 % (n = 329) der Patienten mit Hodenkrebs, bei denen eine retroperitoneale Lymphknotendissektion nach der Chemotherapie durchgeführt wurde, einen chyloiden Aszites.
Chylousaszites kann akut oder chronisch auftreten. Chronischer Chylous-Aszites kann sich durch eine fortschreitende und schmerzlose abdominelle Dehnung und Atembeschwerden infolge einer Zwerchfellschienung äußern. Anorexie, Schwäche, Unwohlsein, Gewichtsverlust, Durchfall, Unterernährung, frühzeitige Sättigung, Fieber, Nachtschweiß und Bauchschmerzen sind sehr häufig auftretende konstitutionelle Symptome. Die Symptome eines akuten chyloiden Aszites sind starke Bauchschmerzen zusammen mit Anorexie, Übelkeit und Erbrechen. Eine fettreiche Mahlzeit ist ein häufiger Auslöser für die Entwicklung der Symptome. Die chyloide Flüssigkeit neigt dazu, sich in der rechten parakolischen Rinne anzusammeln und die Symptome einer akuten Appendizitis nachzuahmen. Bei Personen mit den oben genannten Operationen kann es postoperativ zu einer Zunahme des Bauchumfangs, Gewichtszunahme, Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Wundinfektion oder Austritt von chyloider Flüssigkeit durch die Nahtlinie kommen.
Die Diagnose wird durch eine abdominale Parazentese bestätigt. Das milchig-weiße Aspirat wird mit Sudan-III-Farbstoff positiv auf Fett angefärbt. Die Zytologie zeigt in der Regel Lymphozyten. Die Triglyceridwerte sind hoch, etwa zwei- bis achtmal höher als im Plasma. Der Proteingehalt ist größer als 3 g/dL. Die Serumalbumin- und Lymphozytenwerte im Blut sind niedrig. Die Anämie ist eine Folge des Proteinverlustes und der Unterernährung. Ein Lymphangiogramm ist nicht kosteneffektiv. Eine Lymphszintigraphie mit 99 Technetium-Antimonsulfid-Kolloid mit Humanalbumin oder Dextran kann Lymphabflussstörungen aufzeigen. Ein CT-Scan ist jedoch das bildgebende Verfahren der Wahl und zeigt intra- und extraperitoneale Flüssigkeitsansammlungen auf. Ein patho-gnomonisches Merkmal des chyloiden Aszites auf einem CT-Scan ist der „fette Flüssigkeitsspiegel“.

Die Behandlung ist konservativ und zielt darauf ab, die abdominelle Distension zu verringern und den Lymphfluss in die mesenterialen Lymphknoten zu reduzieren. Therapeutische Parazentese, Diuretika, Salzrestriktion, eine eiweißreiche, fettarme Diät mit mittelkettigen Triglyceriden und parenterale Ernährung werden in chronischen Fällen in Betracht gezogen. Der Grund für die Verwendung von mittelkettigen Triglyceriden ist, dass sie die Lymphbahnen umgehen und über die Lymphgefäße des Darms direkt in das portalvenöse Blut gelangen. Die Verwendung von totaler parenteraler Ernährung sollte in Betracht gezogen werden, da sie dazu beiträgt, die Produktion von Lymphe zu verringern und dem Darm Ruhe zu gönnen. Somatostatin vermindert die intestinale Absorption von Fetten, senkt die Triglyceridkonzentration im Ductus thoracicus und verringert den Lymphfluss, indem es den splanchnischen Blutfluss verringert. Etilefrin, ein Sympathomimetikum, das durch Kontraktion der glatten Muskulatur des Ductus thoracicus wirkt und dadurch den Chylusstrom verringert, kann ebenfalls eingesetzt werden.
Wenn die konservative Therapie über mehrere Wochen versagt, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, der die direkte Ligatur des gestörten Lymphkanals oder das Einsetzen eines peritoneal-venösen Shunts umfasst. Es ist jedoch schwierig festzustellen, wo sich das Leck befindet. Die Prognose für nicht-chirurgischen Aszites ist aufgrund der zugrunde liegenden Ursachen schlechter. Postoperativer Chylous-Aszites hat eine Heilungsrate von 92,3 % bei ausschließlich konservativer Therapie.
Unsere Patienten haben unser Bewusstsein für andere Ursachen von Bauchschmerzen geschärft, die unter einer Vielzahl von Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden müssen, wenn wir Patienten mit dieser Art von klinischer Präsentation sehen. Die wiederholte abdominale Parazentese bei Herztransplantationspatienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium wirft die Frage nach der Peritonealdialyse als Nierenersatztherapie bei dieser Untergruppe von Patienten auf. Darüber hinaus müssen wir die direkten Folgen von Chylus in der Peritonealhöhle beschreiben, sowohl im Hinblick auf die beeinträchtigte Qualität der Dialyse über eine geschädigte Peritonealmembran als auch auf die zu erwartende Mangelernährung, die mit einem solchen Entzündungszustand einhergeht. Die Entfernung von Chylus während der Dialyse führt zwar zu einer Immunsuppression und einer Unterernährung aufgrund des Verlusts von Lymphozyten bzw. Fetten, doch rechtfertigen diese Folgen keine Änderung der Dialysemodalität. Darüber hinaus bildeten sich diese vorübergehenden Diskrepanzen im Ernährungs- und Immunstatus mit dem Verschwinden des Chylus-Aszites gleichzeitig zurück, ohne dass es zu dokumentierten Langzeitfolgen gekommen wäre. Studien, die sich mit der Frage beschäftigten, ob Chyle eine unzureichende Dialyse bei Peritonealdialyse-Patienten verursacht, die Immunsuppressiva einnehmen, haben keine solche Wirkung oder ein erhöhtes Risiko gezeigt. Es wurde jedoch auch berichtet, dass die Peritonealdialyse bei immungeschwächten Patienten ein ernsthaftes Risiko einer Peritonitis birgt und daher bei dieser Patientengruppe nicht als erste Wahl eingesetzt werden sollte.
Interessenkonflikt: None declared.

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