Enterococcus casseliflavus und Enterococcus gallinarum als Erreger einer spontanen bakteriellen Peritonitis | Annals of Hepatology

Einführung

Infektionen durch multiresistente Bakterien sind bei Krankenhauspatienten ein wichtiges Thema und sind bei Patienten mit Leberzirrhose angesichts des häufigen Einsatzes von Breitbandantibiotika und ihrer veränderten Immunantwort von besonderem Interesse. Wir haben vor kurzem zwei Patienten mit positiven Asziteskulturen für die Vancomycin-resistenten Enterokokken (VanC-Genotyp) Enterococcus casseliflavus und Enterococcus gallinarum behandelt. Obwohl positive Blutkulturen für diese Enterokokken bei zirrhotischen Personen berichtet wurden,1 ist dies der erste Fallbericht einer spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP), die durch Enterococcus casseliflavus verursacht wurde, und der sechste Fall einer SBP, die durch Enterococcus gallinarum verursacht wurde.2-5

Fallbericht

Ein 56-jähriger Mann mit alkoholischer Zirrhose Child-Pugh C, MELD 17, wurde wegen Unterernährung in die gastroenterologische Abteilung aufgenommen. Er hatte sich zehn Monate zuvor einer Resektion eines Leberzellkarzinoms unterzogen und verfügte über einen defekten transjugulären portosystemischen Shunt. Wegen positiver Blutkulturen für Staphylococcus epidermidis und Serratia marcescens hatte er im Krankenhaus Vancomycin und Meropenem erhalten. Am fünfzigsten Tag der Einlieferung wurden sowohl Aszitesflüssigkeit als auch Blutkulturen mit positivem Befund für Enterococcus casseliflavus vorgelegt. Die folgenden Laborergebnisse wurden ermittelt:

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  Hämoglobin 10,3 g/dL.

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  Leukozyten 1.8150/mm3.

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  Neutrophile 15.826/mm3.

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  Plättchenzahl 172.000/mm3.

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  Gesamtbilirubin 0.7 mg/dL.

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  Kreatinin 1,8 mg/dL, und internationales normalisiertes Verhältnis 1,51.

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  Albumin 2.6 g/L.

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  Natrium 131 mEq/L.

In der Aszitesflüssigkeit betrug das Albumin 1,8 g/L, die Neutrophilen 3,571/mm3. Da Meropenem vor den Kulturergebnissen empirisch eingeführt worden war und die Gesamtzellzahl der Aszitesflüssigkeit nach 48 Stunden 46 Zellen/mm3 betrug, wurde das Antibiotikum beibehalten und der Patient unterzog sich kurz darauf einer Lebertransplantation. Seine Genesung nach der Lebertransplantation verlief ereignislos, und er wird nun ambulant weiterbehandelt.

Eine 63-jährige Frau mit Zirrhose im Zusammenhang mit nichtalkoholischer Steatohepatitis, Child-Pugh C, MELD 15, wurde wegen Bauchschmerzen und Verschlimmerung des Aszites in die gastroenterologische Abteilung aufgenommen. Bei der Aufnahme wurde eine positive Kultur der Aszitesflüssigkeit für Enterococcus gallinarum vorgelegt. Die folgenden Laborergebnisse wurden ermittelt:

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  Hämoglobin 12,7 g/dL.

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  Leukozyten 9.810/mm3.

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  Neutrophile 7.269/mm3.

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  Plättchenzahl 132.000/mm3.

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  Gesamtbilirubin 3.1 mg/dL.

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  Kreatinin 0,9 mg/dL

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  Internationales normalisiertes Verhältnis 1,52.

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  Albumin 1.9 g/L.

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  Natrium 132 mEq/L.

In der Aszitesflüssigkeit betrug Albumin 0,3 g/L, Neutrophile 2.610/mm3. Der Patient erhielt 7 Tage lang Gentamicin und Ampicilin und wurde zur ambulanten Nachsorge entlassen.

Diskussion

E. gallinarum- und E. casseliflavus-Stämme haben ein spezifisches chromosomales vanC-Gen, das zu einer geringen Vancomycin-Resistenz führt,4 und ihre klinische Bedeutung ist noch nicht vollständig geklärt.6 Sie werden nur selten aus klinischen Proben gewonnen, können aber schwere invasive Infektionen verursachen.4E. gallinarum und E. casseliflavus sind Bestandteil der normalen Darmflora der Allgemeinbevölkerung; dies erschwert die Identifizierung von Risikofaktoren für ihre Übertragung.4,7 Dennoch kann der Einsatz von Antibiotika wie Cephalosporinen der dritten Generation, Chinolonen, Penicillinen, Carbapenemen, Aminoglykosiden und Vancomycin eine Rolle bei der zunehmenden Besiedlung mit diesen Organismen spielen.4,7 Auf der Intensivstation wurde bei bis zu 23 % der Patienten eine Besiedlung mit E. gallinarum und E. casseliflavus festgestellt, die mit der vorherigen Anwendung von Carbapenemen und dem Vorhandensein einer Nephropathie in Verbindung gebracht wird.8 Die Patienten weisen häufig schwerwiegende Grunderkrankungen auf und manifestieren schwere invasive Erkrankungen mit unterschiedlichen Sterblichkeitsraten, die zwischen 13 und 40 % liegen.2,6 Da VanC-VREs in der Regel nicht von einem Patienten auf den anderen übertragen werden, werden Kontaktvorsichtsmaßnahmen nicht routinemäßig empfohlen.2 Eine Studie zur Bewertung der antimikrobiellen In-vitro-Empfindlichkeit von Enterokokken zeigte, dass sowohl E. gallinarum als auch E. casseliflavus empfindlich auf Penicilin, Ampicilin, Imipenem und Teicoplamin reagierten.9 Die in unseren beiden Fällen isolierten Enterokokken zeigten eine In-vitro-Empfindlichkeit gegenüber Ampicilin und Gentamicyn (mit hoher MHK). Die anderen früher gemeldeten Fälle von SBP und Bakteraszites durch E. gallinarum wurden mit Amoxicilin3 bzw. Ampicilin2 behandelt.

Fazit: E. gallinarum und E. casseliflavus sind seltene, aber wichtige Erreger von SBP und Bakteraszites. Kliniker müssen auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht werden, dass Vancomycin möglicherweise nicht gegen E. gallinarum und E. casseliflavus wirksam ist, und die Wahl des Antibiotikums sollte auf den Ergebnissen des Antibiogramms basieren.

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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Conflict of Interest

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

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