Dysthymie im klinischen Kontext | Revista Colombiana de Psiquiatría
Einführung
Die Dysthymie ist ein relativ wenig untersuchter Zustand bei depressiven Störungen. Die meisten Studien über depressive Patienten stützen sich auf Patienten, die in erster Linie an einer Major Depression1 leiden; die Dysthymie hat jedoch eine schlechtere Prognose als die Major Depression2 und kann zu gleichen oder größeren Funktionseinschränkungen führen3,4, da Patienten mit Dysthymie darüber klagen, dass ihre Symptome ihre sozialen Aktivitäten und ihr Funktionieren am Arbeitsplatz oder in der Schule erheblich beeinträchtigen5.
Die dysthymische Störung ist gekennzeichnet durch eine tagelange depressive Stimmung und zwei oder mehr der folgenden Symptome: a) Appetitlosigkeit oder gesteigerter Appetit; b) Schlaflosigkeit oder Hypersomnie; c) Energiemangel oder Müdigkeit; d) geringes Selbstwertgefühl; e) Konzentrationsschwäche; f) Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder Entscheidungen zu treffen; und g) Gefühle der Hoffnungslosigkeit6.
Diese Entität ist definiert als eine chronische affektive Störung, die bei Erwachsenen mindestens zwei Jahre und bei Jugendlichen und Kindern mindestens ein Jahr andauert. Während dieses Zeitraums muss der Patient mehr als zwei Monate hintereinander Symptome aufweisen und darf keine schwere depressive Episode haben. Darüber hinaus darf der Zustand nicht durch eine chronische schwere depressive Störung, eine manische, hypomanische oder gemischte Episode, eine zyklothymische Störung oder Drogenmissbrauch erklärt werden. Darüber hinaus sollten die Symptome nicht auf Drogenmissbrauch, Medikamenteneinnahme, medizinische Erkrankungen, Trauerfälle oder andere Lebensereignisse zurückgeführt werden, die Traurigkeit verursachen können6,7.
Nach dem DSM-IV-TR wird die dysthymische Störung in zwei Subtypen eingeteilt: 1. wenn sie vor dem Alter von 21 Jahren beginnt, auch als früh einsetzende Dysthymie bezeichnet, und 2. wenn sie nach dem Alter von 21 Jahren beginnt, als spät einsetzende Dysthymie5,8. In der Praxis kann die Störung in jedem Alter beginnen. Bei Kindern und Jugendlichen sind andere Symptome wie Verhaltensstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Einnässen oder Enkopresis häufig; im Gegensatz zu Erwachsenen zeigen sie jedoch weniger vegetative Symptome7 . Wenn die Dysthymie in der Kindheit beginnt, kann sie bis ins Erwachsenenalter fortschreiten, so dass der Patient eine pessimistische Weltsicht entwickelt und ein geringes Bewusstsein für normale Stimmungen hat, so dass die Folgen des ständigen negativen Denkens und des geringen Selbstwertgefühls ein Leben lang erheblich sein können. Andererseits wurde berichtet, dass diese Patienten, obwohl diese Störung mit einer gewissen Stabilität der sozialen Funktion fortschreitet, dazu neigen, ihre Energie in die Arbeit zu investieren und nur sehr wenig für Freizeit, Familie und soziale Aktivitäten übrig haben7,9,10.
Ätiologie
Die Ätiologie der dysthymischen Störung ist komplex und multifaktoriell; sie beinhaltet biologische, psychologische und soziale Mechanismen8,10, obwohl noch kein Konsens oder eine endgültige Schlussfolgerung erreicht wurde. Derzeit gibt es mehrere Hypothesen, die versuchen, die Ursachen dieser Störung zu erklären, darunter auch die Genetik. Es wurde vorgeschlagen, dass die genetische Übertragung der Anfälligkeit für Depressionen auf einen polygenen Vererbungsmodus zurückzuführen ist, an dem auch Umweltfaktoren beteiligt sind. Bisher wurden einige potenzielle genetische Marker für Stimmungsstörungen auf bestimmten Chromosomen identifiziert, aber es wurde kein spezifisches oder sicheres Muster für Dysthymie gefunden11.
Die aminerge Hypothese besagt, dass depressive Störungen durch einen Mangel an Serotonin, Noradrenalin und/oder Dopamin im zentralen Nervensystem oder in der Neurotransmission eines dieser Stoffe verursacht werden12-14.
Es wurde auch vorgeschlagen, dass stressige Erfahrungen eine Reihe von neurochemischen Veränderungen auslösen, die die Anfälligkeit für depressive Erkrankungen erhöhen können15. Insbesondere die Erfahrung negativer Ereignisse in der Kindheit scheint mit dem Verlauf und der Prognose der dysthymischen Störung in Verbindung zu stehen, auch wenn die Informationen darüber noch spärlich sind16; es wird jedoch angenommen, dass drei wichtige Systeme im Gehirn beteiligt oder betroffen sind: a) die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und das System des Corticotropin-Releasing-Faktors (CRF); b) der Hippocampus und c) das noradrenerge System11.
Alle diese Veränderungen machen die CRF-Schaltkreise im Erwachsenenalter empfindlicher gegenüber leichtem Stress, was wiederum eine übertriebene Reaktion auf Stress hervorruft. Bei anhaltender Stressbelastung im Erwachsenenalter werden diese bereits empfindlichen Stresswege hyperaktiv, was zu einem anhaltenden Anstieg der CRF- und Cortisolsekretion führt, die wiederum Veränderungen an den Glukokortikoidrezeptoren und folglich Stimmungsstörungen verursacht. Es wird jedoch eingeräumt, dass dieses Erklärungsmodell Grenzen hat, da nicht alle depressiven Patienten über traumatische Ereignisse in der Kindheit berichten und nicht alle eine genetische Prädisposition aufweisen, was eine Bewertung erschwert11,17.
Andererseits wurde gezeigt, dass Patienten mit Depressionen auch volumetrische Anomalien im Hippocampus, in der Amygdala, im ventralen Striatum und in kortikalen Regionen wie dem anterioren cingulären Cortex, dem orbitofrontalen Cortex und dem präfrontalen Cortex aufweisen. Mehrere Neuroimaging-Studien deuten darauf hin, dass Depressionen durch mehrfache Anomalien in der Interkonnektivität des Gehirns zwischen subkortikalen (insbesondere limbischen) und kortikalen Strukturen gekennzeichnet sein können1,12,18,19.
Zahlreiche Studien an hirngeschädigten Probanden, bei denen Neuroimaging-Techniken eingesetzt wurden, deuten darauf hin, dass Patienten mit Stimmungsstörungen interhemisphärische Asymmetrien in der Hirnaktivität aufweisen, insbesondere im dorsolateralen präfrontalen Kortex (DPC)20,21. Es wird angenommen, dass Schäden in diesem Bereich die Wahrscheinlichkeit von depressiven Symptomen erhöhen22 . 22 Darüber hinaus wurden bei Patienten mit schweren depressiven Störungen Veränderungen in der Aktivierung des präfrontalen Kortex (PC) im Zusammenhang mit der emotionalen Verarbeitung festgestellt20,23. Diese Studien haben zur Formulierung der Hypothese der präfrontalen Asymmetrie geführt, die eine relative Hypoaktivität im linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) und eine Hyperaktivität im homologen rechten Bereich im Zusammenhang mit Veränderungen des Stoffwechsels und des Blutflusses postuliert, die dann mit Stimmungsänderungen in Verbindung gebracht werden23.
Die meisten dieser Studien wurden an Probanden mit schwerer depressiver Störung durchgeführt. In einer Untersuchung von Ravindran et al.27 verglichen sie mit Hilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) die Leistungen einer Gruppe von Probanden mit Dysthymie (sowohl im Früh- als auch im Spätstadium) und einer Kontrollgruppe bei einer Aufgabe, die durch die Präsentation von Bildern Emotionen auslöst; Es wurde festgestellt, dass dysthymische Patienten eine signifikant reduzierte Aktivierung in der DPC aufwiesen; außerdem zeigten sie im Vergleich zu Kontrollpersonen eine erhöhte Aktivierung der Amygdala, des anterioren Cingulums und der Insula, wobei die Unterschiede bei der Verarbeitung von Bildern negativer Emotionen deutlicher waren. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der präfrontale Kortex, das anteriore Cingulum, die Amygdala und die Insula an den der Dysthymie zugrunde liegenden Schaltkreisen beteiligt sind. Die Studie kam zu dem Schluss, dass eine veränderte Aktivierung einiger dieser neuronalen Regionen ein gemeinsames Substrat für depressive Störungen im Allgemeinen sein könnte, während andere speziell mit dem chronischen Verlauf und den charakteristischen Symptomen der Dysthymie zusammenhängen. Es sind jedoch weitere Studien dieser Art erforderlich, um solche Ergebnisse zu bestätigen24.
Komorbidität
Häufig suchen Patienten mit Dysthymie wegen Unwohlsein und Müdigkeit oder nachdem sie schon lange unter den Symptomen gelitten haben, d. h. bis die Symptome viel deutlicher werden, Hilfe oder einen Arzt auf. Bei etwa 50 % der Betroffenen wird jedoch keine Dysthymie diagnostiziert, und die meisten haben Komorbiditäten, vor allem der DSM-IV-Achsen I und II.8,9,15,25.
Das Vorhandensein von Komorbiditäten bei Dysthymie kann mit mehreren Faktoren zusammenhängen. Einerseits kann die Komorbidität einfach die Nosologie der Syndrome widerspiegeln, die sich in ihren Symptomen überschneiden können. Andererseits kann die Komorbidität auf gemeinsame biologische Mechanismen zurückzuführen sein. Im Falle von Erkrankungen kann die Dysthymie eine Folge der Grunderkrankung sein. Es ist aber auch möglich, dass die Entwicklung der Dysthymie sekundär zu Persönlichkeits- oder Angststörungen ist oder umgekehrt, dass die Dysthymie mit der Entstehung dieser Störungen zusammenhängt.
Diese Daten haben eine komplexere Bedeutung, da die Komorbidität der Dysthymie mit anderen Krankheiten sie behandlungsresistenter macht, wobei jede Entität den Schweregrad der anderen verschlimmert26. So kann beispielsweise der Konsum illegaler Substanzen die Dysthymie verschlimmern, was wiederum einen weiteren Substanzmissbrauch begünstigt8 . Infolgedessen steigen die Behandlungskosten, und es wurde berichtet, dass die Ausgaben für die Behandlung von Patienten mit Dysthymie und einer Komorbidität von substanzmissbrauchsbedingten Störungen angesichts des Bedarfs an medizinischer Versorgung bis zu fünfmal höher sind26. In jedem Fall ist die Feststellung des Vorhandenseins und des Verlaufs komorbider Merkmale für die Diagnose und die Therapie von entscheidender Bedeutung, vor allem, wenn man bedenkt, dass etwa 75 % der dysthymen Patienten an einer psychiatrischen Komorbidität leiden, von denen eine schwere depressive Störung, Angstzustände und Drogenmissbrauch die häufigsten sind15.
Es ist darauf hinzuweisen, dass die Major Depression und die Dysthymie die gleichen Symptome aufweisen, eine erhebliche funktionelle Beeinträchtigung und gemeinsame biologische Grundlagen haben, einschließlich der genetischen Veranlagung und der Qualität des Ansprechens auf Antidepressiva. Dies ist wahrscheinlich der Grund, warum sich ihre Symptome häufig überschneiden. Beide Störungen gehören zum Spektrum der affektiven Störungen, und das Hauptsymptom ist eine gedrückte Stimmung. Sie unterscheiden sich jedoch in Schweregrad und Verlauf, denn die Dysthymie ist weniger schwerwiegend, hat aber einen chronischen Verlauf29. Was die Diagnose anbelangt, so muss die depressive Stimmung bei einer Major Depression von mindestens fünf anderen DSM-IV-TR 6-Symptomen begleitet sein, während bei einer Dysthymie nur zwei Symptome vorhanden sein müssen und der Betroffene seit mindestens zwei Jahren unter diesen Symptomen leidet und nicht nur seit zwei Wochen wie bei einer Major Depression8.
Im Gegensatz zur Major Depression, deren Symptome als „schwerwiegender“ eingestuft werden, können Menschen mit Dysthymie lange Zeit auf einen Arztbesuch warten, was zu einer größeren Belastung und geringeren Chancen auf Behandlung und Genesung führt14,28.
Abgesehen von der Tatsache, dass die Dysthymie chronisch und weniger schwerwiegend ist, überwiegen bei dieser Störung die Symptome gegenüber den Zeichen, da beobachtet wurde, dass kognitive und emotionale Symptome für dysthyme Patienten charakteristischer sind als vegetative und psychomotorische Symptome. Bei der Dysthymie werden ein geringes Selbstwertgefühl, Anhedonie, Müdigkeit, Reizbarkeit und Konzentrationsschwäche beobachtet, während bei der Major Depression eher Probleme mit dem Appetit, der Libido und der Unruhe oder psychomotorischen Retardierung auftreten9,15,29.
Da die Dysthymie eine von der Major Depression getrennte Entität ist, ist es wichtig, zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden. Die Tabelle vergleicht die beiden in Bezug auf eine Reihe ihrer wichtigsten klinischen Merkmale.
– Merkmale der Dysthymie und der schweren depressiven Störung 8,9,15,32
| Klinische Merkmale | Dysthymie | Schwere Depression | |
| Familienanamnese | Selten | Häufig. | |
| Beginn | Beginn | ||
| Beginnalter | Beginnalter | ||
| Beginnalter | Beginnalter | Von der Kindheit an | Im Erwachsenenalter |
| Verlauf | Chronisch | Phasisch | |
| Schweregrad | weniger schwer | schwerer | |
| Prognose | günstig | weniger günstig | |
| Ansprechen auf pharmakologische Behandlung | |||
| Ansprechen auf pharmakologische Behandlung | |||
| Ansprechen auf pharmakologische Behandlung | |||
| günstig | Variabel | Gut | |
| Dauer der Symptome bis zur Diagnose | 2 Jahre | 2 Wochen | |
| Suizidale Absichten | Es können Gedanken an den Tod bestehen, aber selten handeln | Häufig | |
| Prävalente Symptome | Kognitive und emotionale Symptome: geringes Selbstwertgefühl, Anhedonie, Müdigkeit und Konzentrationsschwäche | Vegetative und psychomotorische Symptome: Appetit- und Libidoprobleme, psychomotorische Retardierung oder Unruhe | |
| Gemeinsame Merkmale | Depressive Stimmung, Schlafstörungen, verminderte Energie, schlechte Konzentration, Unentschlossenheit | ||
Die Major Depression ist die psychiatrische Erkrankung, die am häufigsten mit der Dysthymie assoziiert ist und deren Vorhandensein wiederum das Risiko einer Major Depression an sich erhöht. Obwohl die Wahrscheinlichkeit, eine schwere depressive Episode zu überwinden, hoch ist, besteht ein erhebliches Risiko eines Rückfalls. Mehr als 60 % der dysthymischen Patienten erleben irgendwann in ihrem Leben eine schwere depressive Episode30,31, und wenn diese beiden Erkrankungen zusammen auftreten, spricht man von einer „doppelten Depression „8,28. Schätzungsweise 40 % der Patienten mit einer schweren depressiven Episode erfüllen die Kriterien für eine Dysthymie6, während etwa 70 % der Kinder und Jugendlichen mit Dysthymie auch an einer doppelten Depression leiden7.
DSDM-IV-TR 6 unterscheidet vier Arten von chronischen Depressionen: a) Dysthymie; b) chronische schwere depressive Störung; c) doppelte Depression; und d) rezidivierende schwere depressive Störung mit unvollständiger Erholung zwischen den Episoden. Obwohl die chronische Major Depression schwerwiegender ist als die Dysthymie, gibt es nur wenige Daten, die darauf hinweisen, dass sich diese beiden Formen der Depression voneinander unterscheiden6,32. Die beiden Erkrankungen sind schwer zu unterscheiden, da sie die gleichen Symptome aufweisen; Einige Autoren sind daher der Ansicht, dass es sich um verschiedene Entitäten innerhalb desselben Spektrums depressiver Verstimmungen handelt und nicht um unterschiedliche Krankheiten8,30,33-35, so dass die doppelte Depression auch als eine weitere Entität innerhalb dieses Spektrums betrachtet werden würde32. Bislang gibt es kaum Anhaltspunkte, die diese Annahme bestätigen oder widerlegen.
Diese hohe Komorbidität bei der Dysthymie lässt sich zum Teil durch die Anwendung unangemessener Bewältigungsstrategien (die häufig zu beobachten sind), eine erhöhte Stressempfindlichkeit, eine geringe Arbeitsproduktivität, ein erhöhtes Risiko der Krankenhauseinweisung, die Komorbidität mit anderen psychiatrischen Störungen und das Vorliegen anderer Erkrankungen erklären, so dass davon auszugehen ist, dass diese Erkrankung erhebliche soziale und wirtschaftliche Kosten verursacht, was sie zu einem Gesundheitsproblem macht, das besser erkannt werden muss8,15,25,32. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Patienten mit Dysthymie deutlich häufiger in die Sprechstunde kommen als andere Patienten mit einer schweren depressiven Episode30,31.
Evolution
Eine chronische Erkrankung wie die Dysthymie kann sich auf verschiedene Bereiche im Leben der Patienten und ihrer Angehörigen auswirken. Diese Patienten berichten, wie bereits erwähnt, über eine Vielzahl von Problemen in den Bereichen Gesundheit, soziale Beziehungen und Arbeit25. Dies spiegelt sich in Studien wider, die bei Patienten mit Dysthymie eine geringere Lebensqualität, ein höheres Maß an Behinderung, eine schlechtere soziale Anpassung und eine schlechtere Anpassung in der Ehe im Vergleich zu gesunden Erwachsenen oder Menschen mit anderen chronischen Krankheiten wie Bluthochdruck oder Diabetes mellitus festgestellt haben. Außerdem gelten diese psychosozialen Folgen der Dysthymie als universell und kommen in allen Kulturen vor25,30,36.
Es wurde beobachtet, dass die Wahrscheinlichkeit der Genesung von Patienten mit Dysthymie in den ersten 35 Monaten der Nachbeobachtung langsam zunimmt und sich dann stabilisiert. Selbst nach 5 Jahren hat sich laut einer Längsschnittstudie nur die Hälfte der Patienten erholt31. In einer Stichprobe von Patienten, die nicht in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, wurde eine geschätzte Heilungsrate von 73,9 % festgestellt; die mittlere Heilungsdauer betrug jedoch 52 Monate und die Rückfallrate wurde auf 71,4 % geschätzt31.
Andererseits sagten Variablen wie Alter, Geschlecht, Schulbildung, Vorgeschichte einer Major Depression, Alter bei Beginn der Dysthymie und Komorbiditäten wie Angstzustände, Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen in einer 5-Jahres-Follow-up-Studie30 nicht die Genesung von einer dysthymischen Störung voraus.
Bei der Betrachtung des Verlaufs über relativ lange Zeiträume scheint es erhebliche Unterschiede zwischen Dysthymie und Major Depression zu geben. In derselben 5-Jahres-Follow-up-Studie erfüllten Patienten mit Dysthymie in 70 % der Zeit die Kriterien für eine affektive Störung, verglichen mit weniger als 25 % der Zeit bei Patienten mit einer schweren depressiven Episode. Darüber hinaus unternahm ein erheblicher Anteil der Patienten mit dysthymischer Störung einen Selbstmordversuch und hatte mehr Krankenhausaufenthalte als Patienten mit einer schweren depressiven Episode30. In diesem Zusammenhang sind die Variablen, die am besten zwischen Patienten mit Dysthymie und solchen mit einer schweren depressiven Episode unterscheiden, die Häufigkeit von Dysthymie in der Familienanamnese, Widrigkeiten in der Kindheit und Komorbidität mit Achse II. Es scheint, dass dieselben Variablen auch zu den besten Prädiktoren für einen schlechteren Verlauf und eine schlechtere Prognose der dysthymischen Störung gehören30.
Außerdem sagen andere Variablen wie höheres Alter, niedrigeres Bildungsniveau, Komorbidität mit Angststörungen, schlechte Beziehung zur Mutter, längere Dauer der dysthymischen Störung und sexueller Missbrauch in der Kindheit ein schlechteres Funktionieren 10 Jahre nach dem Ausbruch der Erkrankung voraus31, und das Vorhandensein von chronischem Stress ist einer der besten Prädiktoren für das Ausbleiben einer Heilung der Dysthymie29.
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die komplexen Beziehungen zwischen frühen Widrigkeiten, Komorbidität und chronischem Stress in Bezug auf die Entwicklung einer dysthymischen Störung weiter untersucht werden müssen.
Andererseits zeigen einige Studien, dass eine kleine Anzahl von Patienten mit Dysthymie eine bipolare Störung entwickelt30,31,33. Tatsächlich wurde eine bipolare Störung in der Familienanamnese mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Genesung von Dysthymie in Verbindung gebracht, im Gegensatz zu Angst- und depressiven Persönlichkeitsstörungen,30 was die Frage aufwirft, ob die bipolare Störung eine ähnliche, schlecht erkennbare Entwicklungsphase wie die Dysthymie aufweist, zumindest in ihren frühen Stadien.
Behandlung
Die therapeutische Behandlung der Dysthymie ähnelt der Behandlung der Major Depression. Optimalerweise umfasst die Behandlung eine Kombination aus antidepressiver medikamentöser Behandlung und Psychotherapie15,37. Beim Vergleich der beiden Modalitäten war die Psychotherapie weniger wirksam als die Pharmakotherapie8,32,38; die Pharmakotherapie hat sich wiederholt als besser erwiesen als Placebo25, aber wenn beide kombiniert werden, ist die Behandlung wirksamer als wenn nur Antidepressiva verabreicht werden8,28,38.
Die meisten Klassen von Antidepressiva haben sich in verschiedenen Studien als wirksam bei der Behandlung von Dysthymie erwiesen25, insbesondere trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Monoaminoxidasehemmer (MAOI), wobei SSRI besser verträglich sind und daher die Medikamente der ersten Wahl darstellen8,15,31. Bei der Wahl des Antidepressivums sollten jedoch noch weitere Faktoren berücksichtigt werden, z. B. das Ansprechen des Patienten oder eines Verwandten ersten Grades, die einfache Einhaltung des Dosierungsplans, die Kosten des Medikaments und die Möglichkeit von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten8.
Neben Antidepressiva haben sich auch hormonbasierte Behandlungsalternativen als wirksam erwiesen, um dysthyme Symptome zu beeinflussen. Insbesondere wurde festgestellt, dass die Verabreichung von Dehydroepiandrosteron Symptome wie Anhedonie, Motivations- und Energiemangel, Sorgen, Unfähigkeit zur Bewältigung, emotionale Gefühllosigkeit und Traurigkeit lindert15,39,40, und diese Wirkungen wurden bereits nach dreiwöchiger Behandlung erzielt15,26,39. Diese Substitution ist jedoch nur wenig untersucht worden, und zwar hauptsächlich in experimentellen Berichten.
Trotz angemessener pharmakologischer Auswahl verbessern Antidepressiva die Dysthymie leider nur bei 50-70 % der Patienten. Es wurden Fälle untersucht, in denen die Dysthymie auf Antidepressiva nicht anspricht und die Gabe von Lithium oder Thyroxin8 erforderlich ist, die nachweislich die Wirkung einer Reihe von Antidepressiva verstärken,15 was bestätigt, dass viele neurochemische Mechanismen an dieser Krankheit beteiligt sind, da die Kombinationstherapie trotz der schweren Nebenwirkungen gut anspricht. Das Absetzen einer antidepressiven Behandlung wurde jedoch in einer 4-Jahres-Follow-up-Studie mit einer Rückfallquote von 89 % in Verbindung gebracht15.
Da die Dysthymie das emotionale Funktionieren der Patienten beeinträchtigt, wurde die Psychotherapie als parallele Behandlungsform eingesetzt. Zu den Psychotherapiemodalitäten, die sich bei der Behandlung der Dysthymie als wirksam erwiesen haben, gehören insbesondere kognitive, verhaltenstherapeutische, kognitiv-behaviorale, interpersonelle, psychodynamische und unterstützende Therapien8,15,37. Im Allgemeinen zeigt die Untersuchung verschiedener Modalitäten psychotherapeutischer Interventionen, dass diese die Verbesserung von Symptomen wie Anhedonie, Unfähigkeit, positive Ereignisse zu erleben oder wahrzunehmen, Hoffnungslosigkeit usw. erleichtern und das Erlernen geeigneter Bewältigungsstrategien unterstützen8,15. Einer der Nachteile der Therapietreue ist jedoch häufig die Zeit, die erforderlich ist, um Ergebnisse zu erzielen, da Berichten zufolge mindestens 18 Sitzungen erforderlich sind, um eine optimale Wirkung zu erzielen, was mehrere Monate bedeutet15. Wenn man also nach einer unzureichenden Anzahl von Sitzungen aufgibt, können die Symptome fortbestehen.
Trotz der erwiesenen Wirksamkeit der Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie zeigen einige Studien, dass Patienten mit und ohne ungünstige Kindheitserfahrungen unterschiedlich auf eine pharmakologische oder psychotherapeutische Behandlung reagieren. So wiesen Nemeroff et al. bei Patienten mit schweren Depressionen ein verringertes Hippocampus-Volumen nach, was größtenteils auf einen Zusammenhang mit früheren Traumata (z. B. Verlust der Eltern in jungen Jahren, körperlicher oder sexueller Missbrauch usw.) zurückzuführen ist38. Natürlich haben diese Ergebnisse auch erhebliche Auswirkungen auf die Erforschung der Ätiologie und Behandlung der Dysthymie, und es sind weitere Studien erforderlich.
Diskussion
Das moderne Konzept der affektiven Störungen geht auf die Konzepte der alten Griechen zurück. Diese Konzepte haben sich im Laufe der Jahrhunderte entwickelt und bilden zusammen mit den wesentlichen Beiträgen von Kraepelin, Freud und Schneider die grundlegende Basis für die Entwicklung der Psychiatrie9. Von den affektiven Störungen ist die Dysthymie eine der am wenigsten untersuchten, obwohl sie paradoxerweise die größte negative Auswirkung auf die Lebensqualität der Betroffenen hat.
Die dysthymische Störung ist eine chronische und behindernde Form der Depression mit einer signifikanten Prävalenz, die das Risiko einer schweren depressiven Störung erhöht. Sie geht mit sozialen, beruflichen und familiären Schwierigkeiten und einer hohen Komorbidität einher, so dass es notwendig ist, sie frühzeitig zu erkennen und angemessen zu behandeln. Darüber hinaus wurde beobachtet, dass Patienten, die sich von einer Dysthymie erholen, ein hohes Rückfallrisiko haben, was die Bedeutung der Entwicklung langfristiger Behandlungsstrategien unterstreicht31.
In Bezug auf die Behandlung der Dysthymie zeigen einige Studien, dass 50-60 % der Patienten auf Antidepressiva ansprechen; von diesen haben sich trizyklische Antidepressiva, MAOIs und SSRIs als wirksam erwiesen. Derzeit wird die Kombination aus Pharmakotherapie und Psychotherapie als die wirksamste Behandlung angesehen9.
Der prototypische dysthyme Patient klagt darüber, „seit seiner Geburt“ depressiv zu sein, was die Frage aufwirft, ob die Dysthymie zum affektiven Bereich oder zum Bereich der Persönlichkeitsstörungen gehört25. Aus diesem Grund nimmt die Dysthymie im DSM-IV derzeit eine etwas zweideutige Position ein; sie wird innerhalb der Affektstörungen auf Achse I sowie in Anhang B als vorgeschlagene depressive Persönlichkeitsstörung eingestuft. Es sind jedoch weitere Forschungsarbeiten zu depressiven Persönlichkeitsmerkmalen und zu der Frage erforderlich, wie sie Aspekte des normalen Funktionierens beeinträchtigen, sowie zur Ermittlung ihres potenziellen Beitrags zu chronisch depressiver Stimmung und zur Entwicklung schwerer depressiver Episoden, was zu einem besseren Verständnis der Wechselbeziehung zwischen Affekt und Persönlichkeit beitragen wird41.
Dies führt zu der These, dass die Dysthymie keineswegs als eine vernachlässigte Störung betrachtet werden sollte, sondern als ein Zustand innerhalb des Spektrums der depressiven Störung, aber mit einem parallelen Verlauf zu letzterer, da die Dysthymie besondere Merkmale aufweist, die sie von dieser unterscheiden. Nicht alle Patienten entwickeln sich chronisch, und nur einige haben Komorbiditäten, so dass der dysthyme Patient irgendwann fehldiagnostiziert wird oder lange Zeit unerkannt und unbehandelt bleibt. Die Schwierigkeit für Kliniker, eine solche Diagnose zu stellen, könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Dysthymie in den DSM-IV-Diagnosekriterien nicht genau definiert ist und dass, wie bereits erwähnt, umstritten ist, ob es sich dabei um eine Störung handelt, die tatsächlich allein auftritt37,41,42.
Die Dysthymie umfasst mehrere somatische und vegetative Merkmale, die Symptome darstellen, die nicht zu den traditionellen Definitionen der Persönlichkeit gehören, so dass dieses Konstrukt eine affektive Störung bleiben sollte40.
Obwohl die Dysthymie ein restriktiveres Konzept als ihr Vorgänger, die neurotische Depression, darstellt, bleibt sie sehr heterogen25. Es besteht die Notwendigkeit, Personen mit Dysthymie nach bestimmten Kriterien zu klassifizieren. Insbesondere wäre es hilfreich, zwischen reiner Dysthymie, dualer Depression und anderen Formen der chronischen Depression unterscheiden zu können. Darüber hinaus ist die Identifizierung von Subtypen der Dysthymie ein wichtiger Aspekt bei der Bestimmung der optimalen Behandlung für jeden Patienten. Bislang wird die Dysthymie nur nach dem Alter des Ausbruchs unterschieden, der Verlauf der Störung wird jedoch nicht berücksichtigt. In Anbetracht der Tatsache, dass viele Patienten erst nach einem sehr langen Zeitraum seit dem Auftreten der Störung in die Sprechstunde kommen, ist der Zeitpunkt der Entwicklung sehr wichtig, um eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung zu empfehlen.
Abschließende Überlegungen
Unserer Ansicht nach gibt es keine ausreichenden Beweise dafür, dass alle dysthymischen Patienten Teil einer Entwicklungsphase einer anderen psychiatrischen Entität sind.
Es sind mehr klinische Beweise, eine bessere genotypische Charakterisierung und die Untersuchung und Bestimmung der besonderen neurobiologischen Grundlagen erforderlich, um sie eindeutig von anderen Entitäten abzugrenzen sowie verschiedene Subtypen zu etablieren oder zu wissen, ob diese vorhanden sind und zu bestätigen, ob es sich um unterschiedliche Entitäten handelt.
Aus all den oben genannten Gründen kann die Identifizierung der Dysthymie als eine Variante einer leichten depressiven Störung ein verfrühtes Zögern darstellen, ein tieferes Verständnis der Besonderheiten einer Untergruppe von Patienten zu erlangen, die sich nicht auf natürliche Weise zu einer dieser beiden Störungen entwickeln. Die Komplexität der biologischen, sozialen und kulturellen Variablen, die an der Ausprägung der Dysthymie beteiligt sind, sollte besser berücksichtigt werden als eine Abhandlung über ihre Entwicklung im Laufe der Zeit, um die Diagnose zu optimieren, die Behandlung wirksamer zu gestalten und die Untersuchung der Dysthymie als einheitliche Entität unter verschiedenen Gesichtspunkten fortzusetzen: neurophysiologisch, funktionelles Neuroimaging und neuropsychologisch, um die Integration der sehr unterschiedlichen Mechanismen zu fördern, die mit der kognitiven, psychologischen, sozialen und emotionalen Anpassung der Patienten mit dieser Krankheit zusammenhängen.
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt, weder persönlich noch institutionell
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