Duale Fixation der Tuberositas calcanei mit gleichzeitiger Achillessehnenruptur: A Novel Hybrid Technique
Abstract
Eine Fraktur des Fersenbeinhöckers mit gleichzeitiger Achillessehnenruptur stellt eine schwierige Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar. Das ultimative Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung der Funktion sowohl des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes als auch der Achillessehne. Diese spezielle Untergruppe von Frakturen tritt häufig bei Diabetikern und älteren Patienten mit Osteoporose auf, was die Fixierung des verschobenen Fragments recht komplex macht. Wird der Riss der Achillessehne erst später entdeckt, wenn die Fraktur bereits verheilt ist, gestaltet sich die weitere Behandlung schwierig, da die chirurgische Behandlung morbider ist. Obwohl es sich um eine seltene Verletzung handelt, sind die Folgen eines übersehenen chronischen Achillessehnenrisses schwerwiegend und führen zu erheblichen Funktionsstörungen. Daher ist es wichtig, einen hohen Verdachtsindex für Begleitverletzungen zu haben und auf eine doppelte Fixierung vorbereitet zu sein. Wir stellen eine neuartige hybride chirurgische Fixationstechnik vor, die in diesem Fall angewendet werden kann.
1. Einleitung
Ausrisse der Tuberositas calcanei sind relativ selten und machen 1-3 % aller Fersenbeinfrakturen aus. Mit zunehmendem Alter, Diabetes mellitus und verminderter Knochenmineraldichte steigt das Risiko einer Tuberositasausrissfraktur. Diese Verletzungen werden am häufigsten durch eine erzwungene Dorsalflexion eines maximal plantar gebeugten Fußes verursacht. Die Achillessehne reißt in der Regel durch den gleichen Mechanismus, obwohl es bisher keine Berichte über einen gleichzeitigen Abriss des Tubers und eine vollständige Ruptur der Achillessehne gibt. Wir stellen einen Fall eines verschobenen Tuberositas-Abrisses des Fersenbeins mit gleichzeitiger Achillessehnenruptur vor, der zum Zeitpunkt der Frakturfixierung repariert werden musste, und erörtern eine neuartige Hybridtechnik der dualen Fixierung, die dazu beiträgt, die Stabilität der Frakturfixierung zu erhöhen und die durch den Zug der Achillessehne ausgeübten Belastungen zu mindern.
2. Fallvorstellung
Eine 58-jährige Diabetikerin stellte sich in der Notaufnahme mit Schmerzen im hinteren Fersenbereich und Gehunfähigkeit vor, nachdem sie in der vorangegangenen Nacht einen Fehltritt in ein Loch gemacht hatte. Sie berichtete über eine erzwungene Dorsalflexion des Knöchels und verneinte ansonsten jegliche Prodromalsymptome. Ihre Anamnese wies einen gut eingestellten Typ-2-Diabetes mellitus (mit einem letzten Hämoglobin-A1C-Wert von 6,3) und Rauchen auf.
Die körperliche Untersuchung der hinteren Ferse ergab eine intakte, aber abgeschwächte Haut mit einer frühen Weichteilnekrose. Außerdem war eine Lücke über der Ferse mit Knirschen zu tasten. Die Patientin war aufgrund von Schmerzen nicht in der Lage, den Knöchel zu bewegen.
Auf den Röntgenbildern der Verletzung war eine verschobene, fragmentierte Tuberositas calcanei zu erkennen (Abbildungen 1(a) und 1(b)). Angesichts der drohenden Gefährdung der Weichteile wurde der Patient dringend zur Frakturreposition und internen Fixierung gebracht. Die Operation wurde etwa 3 bis 4 Stunden nach ihrer Vorstellung in der Notaufnahme durchgeführt.
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Angesichts der Komorbiditäten des Patienten und des daraus resultierenden erhöhten Risikos von Wundkomplikationen wurde zunächst eine perkutane Reposition versucht, die sich jedoch letztlich als unzureichend erwies und die Umstellung auf eine offene Reposition über einen posterolateralen Zugang erforderlich machte. Um Wundkomplikationen zu vermeiden, wurde eine Inzision seitlich des geschädigten Hautareals vorgenommen.
Intraoperativ wurde festgestellt, dass die Achillessehne teilweise an dem größten avulsierten Fragment des Fersenbeinhöckers befestigt war. Der verbleibende Teil der Sehne, der etwa 50 % ausmachte, war von der Tuberositas abgerissen, ohne dass ein größeres knöchernes Fragment vorhanden war. Das Tuberositas-Hauptfragment wurde zunächst mit einer großen Zweipunkt-Tenaculum-Klemme reponiert und mit zwei kanülierten 7,3 mm Schrauben von posterosuperior nach anteroinferior fixiert. Anschließend wurde der gerissenen Achillessehne Aufmerksamkeit geschenkt. Der proximale Stumpf wurde mit einer #2 FiberWire (Arthex) Naht in Krackow-Technik gesichert. Der Faden wurde dann mit einer freien geraden Keith-Nadel durch die kanülierten Schrauben geführt und trat plantar durch das Fersenpolster aus, wo die beiden Enden über einen gepolsterten Knopf abgebunden wurden (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Diese Technik wurde bereits früher für die Fixierung von Sehnen am Fuß und Knöchel beschrieben. Die Fixierung wurde als ausgezeichnet empfunden, und der Patient wurde zum Schutz der Reparatur in einer posterioren Schiene in 30 Grad Gleichgewichtsstellung immobilisiert.
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Postoperativ wurde die Patientin für 6 Wochen immobilisiert und mit einer Gehhilfe entlastet. Sie wurde im Abstand von 2 Wochen, 6 Wochen und 3 Monaten erneut zur Nachsorge untersucht. Die Gewichtsbelastung wurde auf teilweise und schließlich auf volle Belastung nach 12 Wochen erhöht. Das nekrotische Weichteilgewebe bildete sich mit lokaler Wundpflege bis zum 6-Wochen-Besuch zurück. Die Naht wurde nach 6 Wochen durchtrennt und der Knopf entfernt. Nach 6 Wochen war eine radiologische Vereinigung der Frakturfragmente zu erkennen. Bei der letzten Nachuntersuchung nach 6 Monaten war sie wieder voll belastbar, schmerzfrei und voll beweglich und hatte wieder eine symmetrische Plantarflexionskraft. Der Triceps surae war klinisch voll funktionsfähig und sie konnte sich auf die Zehenspitzen stellen. Die abschließenden Röntgenaufnahmen zeigten eine vollständige Heilung des Tuberositas (Abbildungen 3(a) und 3(b)).
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3. Diskussion
Die optimale Versorgung von Fersenbeinfrakturen ist nach wie vor umstritten und entwickelt sich ständig weiter. Beavis und Kollegen beschreiben eine modifizierte Klassifikation für Tuberositas calcanei avulsions. In diesem System bezieht sich eine Fraktur vom Typ I auf einen „Hülsen“-Typ oder eine echte Abrissfraktur, Typ II ist die „Schnabel“-Fraktur, Typ III ist ein infrabursaler Abriss aus dem mittleren Drittel des hinteren Tuberculum, und Typ IV schließlich ist eine Variante des Schnabels, bei der ein kleines dreieckiges Fragment vom oberen Rand des Tuberculum abgetrennt wird. Es ist zu beachten, dass einige Schnabelfrakturen Fasern von der Achillessehne aufnehmen können. Rijal et al. berichteten über einen Fall eines multifragmentären Tuberositasabbruchs, bei dem die Achillessehne nicht in Kontinuität mit dem kleineren der beiden Fragmente stand, aber keine Reparatur erforderlich war. In unserem Fall lag jedoch eine vollständige Unterbrechung der Achillessehne vor, wobei die Hälfte der Sehne am Frakturfragment befestigt war und der andere Teil von der Tuberositas absprang. Dies ist eine eher ungewöhnliche Variante, die nicht eindeutig einer der beiden Abrissarten des Fersenbeinhöckers zuzuordnen ist. Angesichts der erheblichen Verformungskraft des Triceps surae auf das abgerissene Tuberositasfragment und der dünnen Weichteilhülle der hinteren Ferse sind diese Verletzungen in der Regel operativ zu versorgen.
Es gibt eine Vielzahl von Operationstechniken, die für Fersentuberositasfrakturen vorgeschlagen werden. Die Fixierung mit Schenkelschrauben gehört zu den am häufigsten beschriebenen Techniken zur Fixierung der Tuberositas. Die Fixierung mit Zugschrauben ist jedoch nur bei großen Tuberositasfragmenten mit guter Knochenqualität geeignet, was selten der Fall ist. Die Schraubenfixierung wurde außerdem mit einer iatrogenen Zerkleinerung von dünnen Abrissfragmenten in Verbindung gebracht sowie mit einer Vorwölbung des Materials, die zu einer Beeinträchtigung der posterioren Haut führt.
Es wurden auch Zugbandkonstruktionen vorgeschlagen. Squires et al. illustrierten eine Technik, bei der das abgerissene Tuberositasfragment reponiert und anschließend mit zwei K-Drähten fixiert wird, die von superior und posterior nach inferior und anterior platziert werden. Um die Enden der K-Drähte wird dann über die laterale Wand des Calcaneus ein 8er-Spannbanddraht geführt. Obwohl das Zugband die Kraft der Achillessehne angemessen neutralisiert, ist eine sperrige Konstruktion auf der hinteren oder seitlichen Seite des Calcaneus erforderlich, die zu einer Reizung der Peronealsehne und/oder Weichteilkomplikationen führen kann.
Nahtanker wurden für die Behandlung von Abrissverletzungen mit minimaler knöcherner Beteiligung verwendet. Janis et al. schlugen vor, dass Weichteilanker bei der chirurgischen Versorgung von Achillessehnenrupturen eine bessere Option für die Fixierung der Sehne am Calcaneus sein könnten, da die Schraubenfixierung allein der massiven Auszugsspannung des Triceps surae nicht standhalten kann. Bei dieser Technik gibt der Autor nicht an, ob das knöcherne Fragment herausgeschnitten oder in die Reparatur integriert wird. In einer neueren Studie weisen Yoshida et al. darauf hin, dass die weiche Ankerbrückentechnik mit Schrauben im Vergleich zur Verwendung von Schrauben oder Ankern allein eine höhere Fixationsfestigkeit bietet. Die zusätzliche Nahtbrücke, die im vorliegenden Bericht verwendet wurde, könnte in ähnlicher Weise eine günstigere Umgebung zur Förderung der knöchernen und sehnigen Heilung bieten.
Nach Kenntnis der Autoren ist dies der erste Fall, in dem ein hybrides Fixierungskonstrukt für den einzigartigen Fall einer kombinierten Abtrennung des Fersenbeinhöckers und einer kompletten Achillessehnenruptur beschrieben wird. Banerjee et al. beschreiben eine Technik, die der unseren ähnlich ist, bei der das kleine avulsierte Tuberositasfragment und die Achillessehne mit einer modifizierten Krackow-Naht fixiert werden. Die Schwänze werden dann plantigrade durch Knochentunnel, die in den Fersenkörper gebohrt wurden, geführt und durch eine kleine Inzision an der plantaren Seite der Ferse verknotet. Diese Technik hat den Vorteil, dass sie bei kleineren Frakturfragmenten unabhängig angewendet werden kann. Unser Tuberositasfragment war erheblich und erforderte eine zusätzliche interne Fixierung. In unserem Fall wendeten wir eine ähnliche Technik für die Achillessehnenruptur an; allerdings wurden Nähte durch die kanülierten Schrauben geführt, die plantar durch das Fersenpolster austraten, wo die beiden Schwänze über einen gepolsterten Knopf abgebunden wurden. Dies ist eine beschriebene Technik, bei der keine signifikanten Komplikationen wie Wundinfektionen oder Drucknekrosen aufgetreten sind. Außerdem bietet die zusätzliche Schraubenfixierung den Vorteil, dass das große Tuberositasstück stabilisiert wird. Obwohl die Heilung bei unserer Patientin ereignislos verlief, sollte postoperativ sorgfältig auf den Knopf geachtet werden, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen einer Drucknekrose auftreten, insbesondere bei Patienten mit vermindertem plantarem Gefühl.
Glücklicherweise traten bei unserer Patientin angesichts der zweckmäßigen Fixierung in diesem Fall und der Vermeidung des gefährdeten Weichgewebes durch einen posterolateralen Zugang trotz ihrer späten Vorstellung und ihrer Komorbiditäten keine schwerwiegenden negativen Folgen der Weichgewebsnekrose auf. Obwohl die offene Reparatur das Risiko postoperativer Wundkomplikationen erhöhen kann, ist diese Methode möglicherweise die bessere Alternative zur perkutanen Operation. Der Vorteil ist, dass der Achillessehnenriss unbemerkt bleiben könnte, wenn die Tuberositasfraktur perkutan fixiert wird. Wird der Achillessehnenriss erst später entdeckt, wenn die Fraktur bereits verheilt ist, wäre die weitere Behandlung schwierig und die chirurgische Behandlung morbider.
Es handelt sich zwar um eine seltene Verletzung, aber die Folgen eines übersehenen chronischen Achillessehnenrisses sind schwerwiegend und führen zu erheblichen Funktionsstörungen. Daher ist es wichtig, einen hohen Verdachtsindex für Begleitverletzungen zu haben und auf eine doppelte Fixierung vorbereitet zu sein. Eine MRT-Untersuchung würde sicherlich zusätzliche Informationen über die Unversehrtheit der Sehne im Verhältnis zu den einzelnen Fragmenten liefern, kann aber angesichts der Kosten, der Verzögerung der Operation und der Seltenheit der Verletzung unpraktisch sein. Wir können die offene Behandlung nicht für alle Tuberositasausrisse empfehlen, sind jedoch der Meinung, dass bei perkutanen Verfahren die Gefahr besteht, dass diese Art von Verletzung übersehen wird, insbesondere im Falle eines multifragmentären Ausrisses. Wir stellen eine neuartige Hybrid-Fixationstechnik vor, die in diesem Fall angewendet werden kann. Die Technik bietet eine ausgezeichnete Stabilität sowohl für die Sehnenreparatur als auch für die Frakturfixierung und mildert die Belastungen, die durch die Achillessehne entstehen, die an dem abgerissenen Segment zieht.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt. Sie haben keine Eigentumsinteressen an den im Manuskript beschriebenen Materialien.
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