Die Technik der Hepaticojejunostomie mit intraanastomotischem Stent bei biliären Erkrankungen und ihre Entwicklung im Laufe der Jahre: Eine technische Analyse
Abstract
Die Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie (RYHJ) gilt derzeit als die definitive Behandlung von iatrogenen Gallengangsverletzungen und ist der wichtigste Vertreter der biliären Diversionsverfahren. Diese Technik hat viele Meilensteine in der Entwicklung erreicht, insbesondere in den letzten Jahren, in denen sich die Technik weiterentwickelt hat (laparoskopischer/robotischer Ansatz). Anastomosenstrikturen und Leckagen, die sich nachteilig auf das Überleben und die Lebensqualität von Patienten mit Gallengangsobstruktion jeglicher Ursache auswirken können, machten die Entwicklung einer sicheren und effizienten RYHJ zwingend erforderlich. Ziel dieser technischen Analyse und der anschließenden Diskussion ist es, mit den wichtigsten Meilensteinen und technischen Tipps und Tricks alle Aspekte einer praktikablen und zuverlässigen RYHJ-Technik zu beleuchten, die in unserem Zentrum seit 25 Jahren bei rund 400 Patienten durchgeführt wird.
1. Einleitung
Die Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie (RYHJ) gilt derzeit als die definitive Behandlung von iatrogenen Gallengangsverletzungen . Es handelt sich um eine gängige Operation, nicht nur um extrahepatische Gallengangsobstruktionen zu umgehen, sondern auch um die biliäre-enterische Kontinuität nach Resektionen gutartiger und bösartiger Erkrankungen herzustellen. Studien haben gute mittel- und langfristige Ergebnisse nach diesem Verfahren gezeigt. Die postoperative Strikturbildung an der Anastomosestelle variiert in der Literatur von 4 bis 38 % der Patienten. Eine unbehandelte HJ-Striktur kann zu langfristigen Komplikationen wie Choledocholithiasis, Cholangitis, Leberabszessbildung, sekundäre biliäre Zirrhose und portale Hypertension führen. Obwohl bei etwa 20-25 % der Patienten eine Revision der HJ erforderlich ist, kann die Mehrzahl solcher Strikturen durch eine Dilatation über den transhepatischen oder jejunalen Weg behandelt werden. Zu den unbestrittenen Grundsätzen dieses Verfahrens gehört die Schaffung einer dauerhaften Jejunojejunostomie, gefolgt von der Schaffung einer spannungsfreien Anastomose zwischen dem Ductus hepaticus und dem defunktionierten jejunalen Glied.
Eine Striktur an der Anastomosestelle ist eine anerkannte Komplikation der HJ. Das Vorhandensein eines dilatierten proximalen Gallengangs ist von größter technischer und klinischer Bedeutung, denn wenn die Gänge aufgrund einer Gallengangsobstruktion dilatiert sind, kann die Anastomose leicht angelegt werden, was wiederum das Risiko für postoperative Komplikationen minimiert, was bei nicht dilatierten Gängen nicht der Fall ist.
Unter Chirurgen ist umstritten, welche Operationstechnik gewählt werden muss, um Anastomosenversagen bei kleinen, nicht dilatierten Gängen zu vermeiden, und ob der selektive Einsatz eines transanastomotischen Stents von Vorteil sein könnte, um das Risiko der Strikturbildung zu minimieren.
Das Ziel dieser technischen Analyse und der anschließenden Diskussion ist es, mit den wichtigsten Meilensteinen und technischen Tipps und Tricks alle Aspekte einer praktikablen und zuverlässigen RYHJ-Technik mit intraanastomotischem Stenting mit niedrigen Leckage- und Strikturraten zu beleuchten, die bei einer Vielzahl von Gallenwegserkrankungen erfolgreich angewendet werden kann; es ist zu hoffen, dass sich einige globale Erkenntnisse ergeben.
2. Meilensteine in der Entwicklung der biliären Diversionsverfahren
Die Geschichte der biliären Diversionsverfahren begann vor fast einem Jahrhundert mit dem ersten Bericht über die Choledochojejunostomie (CJ), dem Vorläufer der Hepaticojejunostomie (HJ), im Jahr 1921 von Reid, während Maingot den ersten Fall einer gleichzeitigen Cholezystektomie und CJ vorstellte. Der erste Bericht mit dem Begriff Hepaticojejunostomie (HJ) wurde 1949 von Sanders in der Literatur veröffentlicht, der eine Hemihepatektomie mit HJ bei irreparablen Defekten der Gallengänge vorstellte. Im Jahr 1950 führte Best die Verwendung eines T-Schlauchs bei CJ ein. 1952 veröffentlichten Corff et al. die allererste Serie von CJ mit Cholangiographie, während Allbritten Jr. zum ersten Mal den Begriff Roux-en-Y CJ (RYCJ) einführte. 1956 war ein Jahr der Aktualisierungen für die CJ, da zwei neue Techniken der CJ veröffentlicht wurden, die Allen-Technik und die Warren-Modifikation.
Es war Ende der 70er Jahre, als die erste Bewertung der Durchführbarkeit und Sicherheit der RYHJ bei der Behandlung gutartiger biliärer Erkrankungen von Bismuth et al. in einer retrospektiven Analyse von 123 Patienten veröffentlicht wurde. Es wurde gezeigt, dass diese Operation eine Sterblichkeitsrate von 0 % und eine niedrige Lernkurve und Morbiditätsrate aufweist. Im selben Jahr berichteten Daugherty et al. über die Rekonstruktion des proximalen Lebergangs bei gut- und bösartigen Gallenwegserkrankungen mittels nahtlosem Schleimhauttransplantat HJ, wobei sich bei allen Patienten postoperativ eine Verbesserung der Symptome einstellte. Ein Jahr später wurden Erfahrungen aus Japan mit intrahepatischen Pigmentsteinen vorgestellt, die mit einer modifizierten Wraparound-End-to-End-HJ behandelt wurden, um eine wirksame und alternative Behandlungsmethode zu bieten.
Im Jahr 1984 beschrieben Barker und Winkler eine neue Technik der RYHJ mit permanentem Zugang, bei der ein kutanes Zugangsstoma in die für die Anastomose verwendete Roux-en-Y-Schlinge des Jejunums eingefügt wird. Dieses Stoma bietet einen permanenten Zugang zur Anastomose und zum hepatobiliären Baum für die nicht-operative Behandlung chronischer und rezidivierender Gallenwegsprobleme.
Im Jahr 1987 kündigten Bismuth et al. die erste Anwendung der RYHJ im Rahmen einer Lebertransplantation als sichere und praktikable Methode zur Durchführung einer Gallenanastomose an. Anfang der 90er Jahre gab es die ersten Daten des Hedge-up-Vergleichs zwischen der RYHJ und der jejunalen Interpositionshepaticoduodenostomie zur Behandlung von angeborenen Dilatations-Gallenwegskrankheiten, wobei sich erstere in Bezug auf die postoperative Refluxgastritis als überlegen erwies. Zur gleichen Zeit veröffentlichten Quintero et al. ihre Daten über die RYHJ mit subkutanem Zugang und die Verwendung von Gianturco-Stents als Methode zur Kontrolle rezidivierender Gallengangsstrikturen.
Im Jahr 1998 wurde die erste Erfahrung mit der laparoskopischen Technik der RYHJ in experimenteller Umgebung mit der Anwendung der transienten endoluminal gestenteten Anastomose (TESA) bekannt gegeben. Dieser Ansatz war die Geburtsstunde der Entwicklung des intraanastomotischen Stentings und des laparoskopischen Ansatzes bei der Durchführung der RYHJ.
Am Ende des letzten Jahrhunderts wurden zwei technische Fortschritte der RYHJ veröffentlicht. Die erste war eine neue Technik der Hepp-Couinaud-HJ mit dem hinteren Zugang zum Leberhilum, die sich als sicher und durchführbar erwies, obwohl sie als Fallbericht ausgewertet wurde, und die zweite war die erste kontrollierte Fallstudie, in der die Rolle und Wirksamkeit der laparoskopischen RYHJ als palliative Behandlung im klinischen Umfeld des Pankreaskarzinoms bewertet wurde. Die Ergebnisse waren ermutigend in Bezug auf die Sterblichkeit, die Morbidität und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. In allen Kategorien erwies sich der laparoskopische Ansatz im Vergleich zur offenen RYHJ als überlegen.
Im Jahr 2002 entwickelten Nagino et al. eine neue Platzierung des jejunalen RY-Glieds, bei der das Glied über den retrokolisch-retrogastrischen Weg bei 133 aufeinanderfolgenden adipösen Patienten platziert wird, und erreichten bei allen Patienten eine spannungsfreie Anastomose, wobei weder Früh- noch Spätkomplikationen auftraten, die direkt mit diesem neuen Rekonstruktionsweg zusammenhingen.
Im Jahr 2004 wurde die erste robotergestützte laparoskopische RYHJ in einem experimentellen Rahmen durchgeführt und eine Machbarkeitsstudie zwischen dieser Methode und einem rein laparoskopischen und offenen Ansatz durchgeführt. Das Verfahren erwies sich als durchführbar und sicher, war aber zeitaufwändiger als der offene Zugang. Im selben Jahr wurde die Anwendung eines externen Metallkreises anstelle eines intraanastomotischen Stents bei niedrigkalibrigen Anastomosen im Rahmen der RYHJ vorgeschlagen.
Drei Jahre später wurde im klinischen Umfeld eine robotergestützte vollständige Exzision der Choledochuszyste Typ I und eine gleichzeitige extrakorporale RYHJ durchgeführt. Der Ansatz wurde mit den aktuellen Literaturstandards zur Behandlung der Choledochuszyste Typ I verglichen und erwies sich im Vergleich zum laparoskopischen Vorgehen als nicht unterlegen. Im Jahr 2012 wurde die erste laparoskopische Einschnitt-RYHJ mit konventionellen Instrumenten bei Kindern mit Choledochuszysten durchgeführt, die im Vergleich zum konventionellen laparoskopischen Ansatz nicht unterlegene postoperative Ergebnisse in Bezug auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Zeit bis zur Nahrungsaufnahme bot.
Heute wurden die mittelfristigen Ergebnisse der vollständig laparoskopischen Entfernung von Choledochuszysten und der RYHJ an einem einzigen Zentrum über einen Zeitraum von 5 Jahren veröffentlicht und die Schlussfolgerung gezogen, dass dieses Verfahren ein sicheres und wirksames Verfahren für die meisten Fälle von Choledochuszysten bei Erwachsenen ist, das fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten, eine gute Teamzusammenarbeit und eine Stapleranastomose erfordert.
Tabelle 1 fasst die wichtigsten Meilensteine in der Entwicklung der Gallengangsableitungsoperationen im Laufe der Jahre zusammen.
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3. Unsere RYHJ-Technik
Wir beschreiben hier eine schrittweise Analyse unserer Technik, wie wir sie in den letzten 25 Jahren bei mehr als 400 Patienten angewendet haben. Nach sorgfältiger Dissektion und Durchtrennung des extrahepatischen, hilarischen oder intrahepatischen Gallenganges (je nach Operationsindikation) wird die arterielle Blutversorgung der proximalen Schnittkante überprüft. Bei unzureichender Blutung aus dem/den Gallengangstumpf(en) wird die Präparation nach kranial fortgesetzt, bis eine ausreichende arterielle Blutung festgestellt wird. Benachbarte Gallengänge mit kleinem Mündungsdurchmesser werden mit ein bis zwei unterbrochenen PDS 5-0 oder 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Deutschland) Nähten in einen gemeinsamen Kanal umgewandelt. Um ein ausreichendes Gallengangskaliber zu erreichen, ziehen wir es vor, den linken Gallengang zu eröffnen, aber die hintere Wand der Bifurkation zu erhalten, gemäß der Hepp-Couinaud-Technik. Falls die Stenose am Leberhilum von Lebergewebe bedeckt ist, muss das Lebergewebe mit einer Ultraschall-Dissektion (MISONIX, USA) entfernt werden. Wenn gleichzeitig eine Gefäßverletzung am Leberhilum vorliegt, versuchen wir, eine frühzeitige Rekonstruktion nach der Verletzung zu vermeiden, um eine Regeneration der arteriellen Versorgung zu ermöglichen. An der vorderen Oberfläche und an den beiden Ecken (3 und 9 Stunden) werden Haltefäden platziert, um die Sichtbarkeit des Lumens zu verbessern.
Das Roux-en-Y-Glied des Jejunums wird dann vorbereitet, indem das Jejunum etwa 20-30 cm distal des Treitz-Ligaments durchtrennt wird. Die Staplerlinie des Roux-Schenkels wird mit unterbrochenen PDS 4-0-Nähten verstärkt und dann retrokolisch (anteduodenal, in den Fällen, in denen das Duodenum vorhanden ist) rechts von den mittleren Kolikgefäßen zum rechten Oberbauch gebracht. Es ist darauf zu achten, dass ein spannungsfreier Jejunalschenkel mit ausreichender Länge entsteht.
Eine kleine Öffnung (5 mm) an der antimesenterialen Seite des Rouxschenkels und 2-3 cm distal des geklammerten Jejunalstumpfes wird geschaffen. Bei einer Pankreatoduodenektomie bevorzugen wir einen Abstand von 8-10 cm zwischen der Pankreatojejunostomie und der Hepaticojejunostomie. Der Durchmesser der Jejunalöffnung sollte immer viel kleiner sein als die Breite des Leberkanals. Die Schleimhaut der Darmöffnung wird mit vier unterbrochenen PDS 5-0-Nähten „kreuzweise“ leicht umgedreht, um eine Anastomose von Schleimhaut zu Schleimhaut herzustellen (Abbildung 1). Der Grund für diesen Schritt ist die Sicherstellung einer gut angepassten Ductus-Mucosa-HJ.
Für die Konstruktion unseres einlagigen, von Ende zu Seite verlaufenden HJ verwenden wir 4-0 bis 6-0 unterbrochene PDS-Nähte. Die ersten beiden Nähte werden in der linken Ecke des Jejunums und des Gallengangs platziert. Die Nadeln werden durch den Gallengang von außen nach innen und dann durch das Jejunum von innen nach außen geführt. Das Jejunalglied wird dann vorsichtig bis zum Lebergang geschoben und die Nähte werden abgebunden. Bei allen Durchgängen der Nähte wird ein großer Teil des seromuskulären Teils des Dünndarms, nicht aber der Schleimhaut mitgenommen, was dazu beiträgt, dass sich die Schleimhaut im Inneren des Gallengangs befindet und somit eine Anastomose von Schleimhaut zu Schleimhaut entsteht. Außerdem ist zu erwähnen, dass jeder Biss in den Gallengang eine gute Gewebemenge einnehmen muss, die mindestens 4-5 mm betragen muss, um ein Einreißen und eine Ischämie zu vermeiden. Die Anzahl der Stiche, die wir verwenden, hängt vom Kaliber des Gallengangs ab, und die langjährige Erfahrung hat uns gezeigt, dass jeder Schritt zum nächsten Stich ebenfalls 4-5 mm betragen muss. Diese Zahl stammt hauptsächlich aus der Erfahrung, kann aber auch hilfreich sein, um die Anzahl der Stiche oder Bisse zu berechnen, die Sie für die gesamte Anastomose auf der Grundlage des Umfangs des Ganges verwenden werden (Abbildung 1).
Die hintere Wand der Anastomose wird durch das Anbringen der entsprechenden Anzahl von Nähten in gleicher Weise von links nach rechts vervollständigt. Alle Knoten der hinteren Wand bleiben außerhalb der Anastomose (Abbildung 2). Es muss darauf geachtet werden, dass der Gallengang während der Ligatur nicht einreißt. In ausgewählten Fällen, in denen der Durchmesser des Gallengangs und seine Wandstärke groß genug sind, kann dieser Schritt auch „laufend“ erfolgen.
Zu diesem Zeitpunkt ziehen wir es vor, einen transanastomotischen (in-in) Stent zu platzieren, um die Durchgängigkeit der Anastomose in der frühen postoperativen Phase zu schützen und zu verbessern. In der Regel verwenden wir einen 8-10 French Nelaton-Katheter oder den Rand eines 6 Fr. „Pigtail“-Katheters bei kleinen Gallengängen. Der Stent wird vorübergehend mit einer 5-0 Vicryl-Naht fixiert (Abbildung 3). Wenn ein PTBD präoperativ platziert wird, bleibt die Drainage erhalten und wird intraluminal als extern-interner Stent platziert.
Die vordere Wand der Anastomose wird auf die gleiche Weise aufgebaut. Die Nähte sollten von der linken zur rechten Seite beginnen, wobei die Nadel durch das Jejunum von außen nach innen und dann durch den Gallengang von innen nach außen geführt wird. Die Nähte werden dann abgebunden, während die umgekehrte Schleimhaut des Jejunums intraluminal vergraben werden sollte (Abbildung 4). Ein kleiner Trick, um dies zu erreichen, besteht darin, den Knoten der Krawatte auf die Darmstelle zu bringen.
Nach Abschluss der Anastomose sollte eine Kontrolle auf Gallenlecks (falls vorhanden) durchgeführt werden (Abbildung 5). Wenn ein PTBD angelegt ist, kann ein „Weiß-Test“ mit Propofol oder Lipiodol durchgeführt werden, um die Durchgängigkeit und die Integrität der Anastomose zu überprüfen. Die mittlere Operationszeit für diese Technik beträgt 74 Minuten.
Wir sind der festen Überzeugung, dass der Schlüssel zu den dauerhaften Ergebnissen dieser Technik in der Verhinderung einer Ischämie, der Vermeidung eines Gallenlecks und der Anastomose von Schleimhaut zu Schleimhaut liegt.
Obwohl dies nicht das Ziel unserer Analyse ist, berichten wir kurz über die Ergebnisse der Anwendung dieser Technik von 1992 bis 2015. In diesem Zeitraum wurden 412 Patienten mit der oben beschriebenen Technik einer biliären Diversion unterzogen. Die meisten Fälle waren auf ein Pankreas- oder Ampullenkarzinom zurückzuführen (29 %). Bei etwa 25 % der Fälle handelte es sich um BDIs und bei 12 % um Cholangiokarzinome. Gutartige Gallenwegserkrankungen (Choledochuszyste, Choledocholithiasis usw.) und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen (chronische und autoimmune Pankreatitis) machten fast 22 % der Fälle aus. Schließlich wurden 50 Fälle (12 %) im Rahmen einer Lebertransplantation durchgeführt. Die Zahl der Anastomosenlecks lag bei 8 (2,1 %) und die der Anastomosenstrikturen bei 12 (3,1 %). Weitere Komplikationen waren Wundinfektionen (38-10 %), Bilome (9-2,3 %), rezidivierende Cholangitis (11-2,88 %), Gallenperitonitis (2-0,5 %) und andere (Lungenembolie, Harnwegsinfektion, Lungenentzündung usw./13 Fälle; 3,4 %). Die Gesamtmorbiditätsrate betrug 28,2 %. Die Sterblichkeitsrate lag bei 3,9 % (15 Fälle). Die Mehrheit (12/15-80%) dieser Patienten wurde in einer Notfallsituation operiert.
4. Diskussion
Das Anlegen einer sicheren HJ ist eine wesentliche Fähigkeit für jeden hepatobiliären Chirurgen. Und wenn man bedenkt, dass eine unvollkommene Anastomose oder ihr Versagen bei einem Patienten mit wiederkehrenden verheerenden Symptomen zu erneuten Operationen oder Interventionen führen kann, ist die Notwendigkeit einer gut durchgeführten HJ unabdingbar.
Bis heute wurden viele Techniken und Ansätze beschrieben. Kürzlich beschrieben Sutherland und Dixon eine verfeinerte Technik, bei der das Ende des Ductus hepaticus an die Seite des Jejunums genäht wird. Die Nähte werden so platziert, dass sie alle Schichten der Darmwand mit Ausnahme der Schleimhaut einschließen. Diese extramukosale HJ wurde in 185 Fällen mit einer Leckagerate von 1,7 %, einer Strikturrate von 4,9 % und keiner Sterblichkeit durchgeführt.
Laukkarinen et al. demonstrierten eine RYHJ mit einem transanastomotischen biologisch abbaubaren Stent mit niedrigen Raten von Anastomosenleckagen oder Strikturen in experimentellen Modellen. Das Vorhandensein eines Stents scheint das Kaliber der Anastomose zu erhöhen, da der postoperative Kanaldurchmesser größer war als der präoperative. Klinische Langzeitstudien sind erforderlich, um diese ersten experimentellen Ergebnisse zu bestätigen.
Einer der langjährigen Grundsätze bei der Rekonstruktion der Gallenwege ist die Verwendung eines langen Leberschenkels, um das Risiko einer postoperativen Cholangitis zu verringern. Die meisten Autoren empfehlen Roux-Limbs von bis zu 75 cm; Felder et al. haben routinemäßig eine Roux-Länge von 20 cm verwendet, um einen möglichen postoperativen endoskopischen Zugang zu erleichtern. In ihrer Serie traten weniger als 6 % Anastomosenstrikturen und 10 % Langzeit- und 3 % Sofortkomplikationen auf; die meisten von ihnen erforderten eine erneute Operation. Es ist hervorzuheben, dass es sich bei fast der Hälfte der Fälle in dieser Serie um Lebertransplantationen handelte.
Neue Daten stammen aus der Bewertung minimalinvasiver Ansätze zur Durchführung von HJ, selbst bei schweren BDI-Verletzungen. Bei laparoskopischen Eingriffen wurde kürzlich gezeigt, dass die laparoskopische Reparatur von BDI durchführbar und sicher ist, mit niedrigen Morbiditätsraten (Gallenleck, 17,2 %, Reintervention, 6,8 %) und den bekannten Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie (geringe Schmerzen, frühere Mobilisierung und Kosmese). Bei malignen Erkrankungen sind die Ergebnisse nicht so zufriedenstellend, da die Morbiditätsrate 33,3 % und die Mortalität 2,08 % in einer Serie von laparoskopischen HJ-Fällen zur palliativen Behandlung von Pankreaskopfmalignomen betrug. Die Nachteile dieser Serien waren die kurze Nachbeobachtungszeit und die unzureichende Zahl der Fälle. Darüber hinaus wurde kürzlich veröffentlicht, dass eine E2-BDI-Verletzung erfolgreich mit robotergestützter RYHJ behandelt wurde. Trotz der zufriedenstellenden Ergebnisse steckt dieser Ansatz noch in den Kinderschuhen und weist mehrere Nachteile auf, darunter die sperrige Hardware, die einen Transport des Roboters in andere Operationssäle unmöglich macht, die hohe Lernkurve und die hohen Betriebs- und Wartungskosten, die ihn im Zeitalter der Finanzkrise zu einer „verbotenen Frucht“ machen. Der Vergleich verschiedener technischer Modalitäten zur Durchführung von RYHJ ist nicht immer möglich, da die Indikationen, die Auswahl der Patienten und die chirurgische Erfahrung in den verschiedenen Studien unterschiedlich sind. Und auch wenn die Technik genau befolgt werden kann, ist die Erfahrung des Chirurgen, der die Anastomose durchführt, der wichtigste Punkt.
In unserer Einrichtung folgen wir einem strengen Bewertungsalgorithmus für jeden Patienten, der mit einer Gallenerkrankung zu uns überwiesen wird. Die postoperativen Ergebnisse unserer Technik werden als Kategorien von Wundinfektionen, Gallenlecks, Bilomen und Gallenperitonitis bewertet. Die langfristigen postoperativen Komplikationen wurden als Kategorien Striktur, rezidivierende Cholangitis, definiert als das Auftreten von zwei Cholangitis-Episoden, die Notwendigkeit eines nicht-chirurgischen Eingriffs/einer nicht-chirurgischen Dilatation (perkutane Drainage des Biloms, ERCP und Sphinkterotomie und Dilatation der Anastomose) und die Notwendigkeit einer erneuten Operation bewertet. Wie wir zuvor gezeigt haben, liegt die langfristige postoperative Morbiditätsrate unserer Technik bei BDI-Fällen bei 26,8 %, wobei die Hälfte dieser Fälle eine Striktur der Anastomose aufweist und kein Unterschied zwischen der Gruppe mit frühem und spätem Eingriff besteht. Kein Patient musste wegen einer BDI-bedingten HJ reoperiert werden. Diese Rate an Anastomosenstrikturen ist im Vergleich zu den aktuellen Literaturstandards nicht unterlegen und erscheint recht attraktiv, wenn man den durch das Überweisungsmuster bedingten Selektionsbias berücksichtigt.
Weit über den chirurgischen Stress hinaus, den ein offener chirurgischer Eingriff auslöst, scheint die HJ selbst viele interessante pathophysiologische Veränderungen zu verursachen. In einem Tiermodell wurde gut beschrieben, dass die HJ mit einer geringeren Gewichtszunahme und einer Besiedlung des Gallengangs mit aeroben Bakterien (Escherichia coli) verbunden war, die bei gleichzeitiger faseriger periportaler Infiltration dominierten. Diese Veränderungen sind von potenzieller klinischer Bedeutung, da viele der postoperativen Komplikationen auf die Bakteriämie zurückgeführt werden könnten, die ein wichtiger Faktor bei der Entstehung von Cholangitis, Gallensteinbildung und Gallensteinpankreatitis sein könnte.
Die Langzeitergebnisse bei der Rekonstruktion der Gallenwege werden hauptsächlich durch das Ausmaß der Verletzung, das Vorhandensein lokaler Entzündungen, den Zeitpunkt der endgültigen Reparatur, die Art der Rekonstruktion sowie die Erfahrung und das Fachwissen des Chirurgen bei diesen Operationen und frühere Reparaturversuche in derselben oder in anderen Einrichtungen beeinflusst. Bei Patienten ohne frühere Eingriffe, ohne Entzündung, ohne vollständige Durchtrennung des Hauptgallengangs und mit einem größeren Durchmesser des Gallengangs sind die Operationsergebnisse besser, die Morbiditäts- und Mortalitätsrate geringer und die Rate der postoperativen Komplikationen niedriger.
Es ist allgemein anerkannt, dass die besten Ergebnisse bei der Rekonstruktion der Gallenwege in spezialisierten hepatobiliären Zentren erzielt werden können. Dennoch versuchen viele Allgemeinchirurgen ohne vorherige Erfahrung, diese Verletzungen zu reparieren, oft ohne das richtige Verständnis oder die Charakterisierung der Gallengangsverletzung. Dies kann mit schlechteren Kurz- und Langzeitergebnissen, erheblicher Morbidität und einer höheren Komplikationsrate einhergehen. Jeder fehlgeschlagene Reparaturversuch führt zu einer verminderten Länge des Gallengangs, was die endgültige Rekonstruktion erschwert.
5. Schlussfolgerungen
Die RYHJ ist eine zuverlässige und effiziente Technik zur Umleitung der Gallenwege in den meisten Fällen einer Gallengangsobstruktion. Sie wurde in den letzten 100 Jahren bis zu unserer heutigen Ära der minimalinvasiven Chirurgie erheblich weiterentwickelt. Wir analysieren Schritt für Schritt die RYHJ-Technik, die wir in unserem Zentrum durchführen. Es hat sich gezeigt, dass es sich um ein praktikables Verfahren handelt, das eine kurze Lernkurve, niedrige Anastomosenstrikturen und fast keine Anastomosenleckagen aufweist. Sie kann bei einer Vielzahl von Krankheiten und Zuständen angewendet werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beiträge der Autoren
Demetrios Moris und Evangelos Felekouras entwarfen die Studie; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas und Athanasios Petrou analysierten die Daten; Michael Kontos und Evangelos Felekouras entwarfen das Papier; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros und Michail Vailas schrieben das Papier; und Evangelos Felekouras überwachte das Papier. Demetrios Moris und Alexandros Papalampros leisteten den gleichen Beitrag.
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