Die schwierige Diagnose und Behandlung der Perforation eines Zwölffingerdarmdivertikels: ein Bericht über zwei Fälle

Der Zwölffingerdarm wird als der zweithäufigste Ort für Darmdivertikel beschrieben, nur übertroffen vom Dickdarm. Die Divertikel befinden sich häufiger im zweiten Teil des Zwölffingerdarms, insbesondere an der medialen Wand um die Vatersche Ampulle. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu, und sie zeigen keine geschlechtsspezifische Prädisposition. Die meisten von ihnen treten solitär auf, etwa 85-90 %. In den vorhandenen Fallserien scheinen die Hauptursachen für eine DD-Perforation Divertikulitis (62 %), Enterolithiasis (10 %), iatrogene Ursachen (5 %), Ulzeration (5 %), Trauma (4 %) und Fremdkörper zu sein. Obwohl selten, ist die Perforation in älteren Serien mit einer hohen Sterblichkeitsrate von 20-34 % verbunden. Thorson et al. berichten in einer Übersichtsarbeit über 61 Fälle von 1989 bis 2011 von einer Sterblichkeitsrate von 8 % und Mathis et al. von nur 3 % in einer Serie von 34 Patienten, die in einem einzigen Zentrum von 1969 bis 2001 behandelt wurden.

Die Symptome einer perforierten DD können variieren und sind in den meisten Fällen nicht pathognomonisch. Der Schmerz ist das Leitsymptom, das den Patienten dazu veranlasst, einen Arzt aufzusuchen. Im Falle einer intraperitonealen Perforation sind sie abdominal, im rechten oberen Quadranten oder im Epigastrium lokalisiert, wie in den hier vorgestellten Fällen. Einige Patienten können über Rückenschmerzen klagen, insbesondere wenn die Perforation retroperitoneal ist. Andere Symptome sind Fieber, Übelkeit oder Erbrechen. Einige Patienten berichten über eine lange Vorgeschichte mit vagen Anzeichen und Symptomen, die nur im Nachhinein mit der DD in Verbindung gebracht werden können. Solche Anzeichen können Gewichtsverlust, Gelbsucht und Völlegefühl über einen Zeitraum von Monaten oder sogar Jahren sein. Diese Vielfalt an klinischen Präsentationen kann den Kliniker verwirren, weshalb ein hoher Verdacht erforderlich ist.

Symptome können leicht auf andere, häufigere intraabdominale Pathologien wie Cholezystitis, Gallen- oder Pankreasobstruktion, Pankreatitis, Magengeschwür, retrozökale Appendizitis, Neoplasmen, Pankreaspseudozysten oder sogar Kolitis zurückgeführt werden. Es ist praktisch fast unmöglich, präoperativ zwischen einem perforierten Zwölffingerdarmgeschwür und einer perforierten DD zu unterscheiden, da das Hauptunterscheidungsmerkmal die Tatsache ist, dass das Zwölffingerdarmgeschwür meist den Bulbus betrifft, während die DD häufiger im zweiten Teil des Zwölffingerdarms lokalisiert ist.

Bei der diagnostischen Abklärung sind die Labortests zwar indikativ, aber nicht spezifisch für eine Perforation. Es scheint, dass in den meisten Fällen die Anzahl der weißen Blutkörperchen erhöht ist und eine Neutrophilie vorliegt. CRP- und PCT-Werte scheinen nützliche Marker für die Diagnose einer Perforation und das Ansprechen auf die Behandlung zu sein. Ihr Wert wurde vor allem bei der Perforation des Sigmas untersucht, aber es wird vermutet, dass sie bei der Nachsorge einer perforierten DD von Bedeutung sein können, vor allem, wenn man sich für eine konservative Behandlung entscheidet.

Die klinische Bildgebung ist eine wesentliche Ergänzung zu unserer Untersuchung eines Patienten mit akuten Symptomen und wird in den meisten Fällen die Diagnose stellen oder die Indikation für eine operative Behandlung stellen. Röntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen sind bei einer perforierten DD nicht sehr aussagekräftig, da in etwa 10 % der Fälle freie Luft unter dem Zwerchfell zu sehen ist. Es sollte immer bedacht werden, dass eine retroperitoneale Perforation keine freie intraperitoneale Luft verursacht. Zweifellos ist die CT-Untersuchung des Abdomens die nützlichste Modalität bei der Diagnose einer perforierten DD. Mit ihr lassen sich selbst kleine Ansammlungen freier Luft in der Bauchhöhle, freie Flüssigkeit, Fettstränge und die Bildung eines Abszesses erkennen. Alle oben genannten Anzeichen können auch bei einer Perforation des Zwölffingerdarmgeschwürs auftreten. In einer Nicht-Notfall-Einrichtung ist eine obere GI-Serie ein weiteres nützliches Instrument zur Identifizierung einer DD, aber ihre Fähigkeit, eine Perforation nachzuweisen, ist gering, da sie nicht empfindlich für den Nachweis eines Kontrastmittelextravasats ist. Das Windsackzeichen in der oberen GI-Serie ist charakteristisch für eine intraluminale DD (Abb. 5).

Eine Röntgenserie des oberen Gastrointestinaltrakts des zweiten Falles, die das Windsackzeichen (Pfeil) zeigt.

Wenn die Diagnose einer perforierten DD gestellt ist, sollte man die ideale Behandlungsoption für jeden Patienten wählen. Bis vor kurzem war die einzige praktikable Option die Operation, die, wie bereits berichtet, mit einer erheblichen Sterblichkeitsrate verbunden war. Je nach Schwere der Situation und der Lage des Divertikels und der Perforation wurde eine große Vielfalt von Operationen beschrieben. Die ein- oder zweischichtige Divertikelektomie, geklammert oder von Hand genäht, die Verwendung eines omentalen Flickens, die segmentale Duodenalektomie und Duodeno-Jejunostomie, der Duodenalverschluss und die biliäre Diversion sowie die pyloruserhaltende Whipple-Operation sind alles Techniken, die bei der Behandlung einer perforierten DD eingesetzt wurden. Leider stammen alle verfügbaren Erkenntnisse aus kleinen Fallserien und Fallberichten, so dass es schwierig ist, einen Konsens für die chirurgische Behandlung zu finden. In unserem Fall haben wir uns für eine Stapeldivertikelektomie und eine verstärkende Nahtschicht entschieden, da eine minimale retroperitoneale Verschmutzung vorlag und die Symptome erst wenige Stunden zuvor aufgetreten waren.

In Übereinstimmung mit unserem Ansatz für den zweiten Fall gibt es eine Reihe von Fällen, die konservativ mit Erfolg behandelt wurden. Der erste, der über einen solchen Fall berichtete, war Shackleton im Jahr 1963. Bis vor kurzem war die konservative Behandlung Patienten mit erheblichen Komorbiditäten und hohem perioperativem Risiko vorbehalten. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Patienten mit begrenzten Perforationen mit kleiner Abszessbildung oder einigen freien Luftansammlungen mit Darmruhe, nasogastraler Sonde, Antibiotika, intravenöser Flüssigkeit und totaler parenteraler Ernährung behandelt, mit unterschiedlichem Erfolg. In einigen Fällen war eine Operation erforderlich, in anderen eine perkutane Drainage der Abszesshöhle. In dem hier vorgestellten Fall waren der gute Gesamtzustand des Patienten in Verbindung mit der geringen Größe des Abszesses die Schlüsselfaktoren, die uns zu der Entscheidung brachten, zu versuchen, die Perforation konservativ zu behandeln.

Fortschritte in den endoskopischen Techniken und zunehmende Erfahrung in der Endoskopie haben eine dritte therapeutische Option eröffnet, nämlich den endoskopischen Eingriff. Die endoskopische Abszessdrainage und Spülung der Höhle mit oder ohne Drainagekatheter wurde allein oder vor der endgültigen chirurgischen Behandlung eingesetzt. Im Falle des endoskopischen Zugangs wird die Verwendung von CO2-Gas zum Aufblasen dringend empfohlen. Soweit uns bekannt ist, wurden nur drei Fälle von Duodenaldivertikelperforation endoskopisch behandelt. Dies reicht nicht aus, um die endoskopische Behandlung mit Sicherheit als dauerhafte Option zu empfehlen, da weitere Untersuchungen erforderlich sind, um die Wirksamkeit der Methode in den Händen weniger erfahrener Endoskopiker zu beweisen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Perforation eines Divertikels, auch wenn sie selten vorkommt, eine ernste, potenziell tödliche Komplikation darstellt. Was die Diagnose und Planung betrifft, so ist in den meisten Fällen eine CT-Untersuchung mit oralem und intravenösem Kontrastmittel in der Notfallsituation die wertvollste Modalität. Bei Patienten mit Anzeichen einer Peritonitis und einem freien abdominalen duodenalen Leck gilt die Chirurgie nach wie vor als Hauptstütze der Behandlung. Ein Patient mit einem eingeschlossenen, retroperitonealen Leck, bei dem sich ein kleiner lokaler Abszess gebildet hat, ohne Komorbiditäten oder Anzeichen einer Sepsis ist ein potenzieller Kandidat für eine konservative Behandlung. Die Wahl der Behandlung muss individuell getroffen werden, wobei nicht nur die oben beschriebenen Faktoren des Patienten, sondern auch die Möglichkeiten des Krankenhauses, die Erfahrung des Chirurgen und die Verfügbarkeit der interventionellen Radiologie zu berücksichtigen sind.

Zum Zeitpunkt unserer Überprüfung gibt es derzeit keine formale Klassifizierung zur Einstufung der DD-Perforation in Bezug auf ihre Schwere. Die Stapfer-Klassifikation für die Perforation nach ERCP ist zu sehr auf iatrogene Schäden nach der Endoskopie ausgerichtet, als dass sie in diesem Fall verwendet werden könnte. Wir haben den Eindruck, dass eine Klassifizierung mit einer ähnlichen Philosophie wie die von Hinchey für die Sigmadivertikelperforation eine große Hilfe für die Kliniker wäre. Sie wird die Behandlung für jeden Patienten individualisieren und die Entscheidung unter einer Vielzahl von Möglichkeiten erleichtern. Ziel dieser Klassifikation sollte es sein, zwischen einer lokalen, in sich geschlossenen Entzündung und einer generalisierten Peritonitis sowie einer peritonealen oder retroperitonealen Perforation zu unterscheiden.