Diagnostischer und therapeutischer Ansatz bei Dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontology

CASE REPORT

Jahr : 2016 | Band : 28 | Ausgabe : 2 | Seite : 192-198

Diagnostischer und therapeutischer Ansatz bei Dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry; Forschungslabor für Mundheilkunde und Maxillo-Fazial-Rehabilitation (LR12ES11), Fakultät für Zahnmedizin, Universität Monastir, Monastir, Tunesien
2 Abteilung für Zahnmedizin, Sahloul-Krankenhaus, Sousse, Faculty of Dentistry, Monastir, Tunisia

Korrespondenzadresse:
Walid Lejri
Abteilung für Zahnmedizin, Krankenhaus Sahloul, 4050 Sousse
Tunesien

Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine

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DOI: 10.4103/0970-7212.195432

Die Zahninvagination ist eine abnorme Zahnentwicklung, von der man annimmt, dass sie eine genetisch bedingte Störung ist. Es gibt drei Arten von Invaginationen, von denen Typ I die häufigste ist. Die Diagnose stützt sich auf klinische und vor allem radiologische Untersuchungen. Ein frühzeitiges prophylaktisches Vorgehen ist oft das wirksamste Mittel der Behandlung. In diesem Beitrag werden die klinischen und röntgenologischen Merkmale der verschiedenen Arten von Dens invaginatus und der therapeutische Ansatz anhand mehrerer Fälle beschrieben.

Schlüsselwörter: Klassifikation; Dens in dente; Dens invaginatus; Ätiologie; Prävalenz; Prophylaxe; Behandlung.

Wie wird dieser Artikel zitiert:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostic and therapeutic approach in dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Einleitung

Die dentale Invagination (Dens in dente) ist eine Zahndysmorphogenese, die aus einer partiellen Invasion des Schmelzorgans in variabler Tiefe während seiner Entwicklung resultiert.
Die genaue Ätiologie dieser Fehlbildung ist nach wie vor unbekannt. Eine embryonale (Rushton 1937), traumatische (Gustafson und Sundberg 1950), infektiöse Ursache (Fischer 1936, Sprawson 1937) und „äußere Kräfte, die auf den Zahnkeim einwirken“, wie viele Theorien zur Erklärung dieser Dysmorphogenese vorschlagen, sind beteiligt. Die genetische Theorie bleibt jedoch am wahrscheinlichsten (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey und Bedi 1996, Dassule et al., 2000) im Hinblick auf die erhöhte Prävalenz bei Mitgliedern derselben Familie.
Viele Klassifizierungen wurden vorgeschlagen, um die Zahninvagination zu beschreiben. Die Klassifikation von OEHLERS, die auf radiologischen Kriterien beruht, ist jedoch nach wie vor die am häufigsten verwendete.

Die relativ erhöhte Prävalenz dieser Pathologie kann von 0,3 % bis zu 10 % reichen (Boyne 1952). Diese Anomalie betrifft in 85% der Fälle den zweiten oberen Schneidezahn (Hülsmann 1997, Hamasha und Al-Omari 2004) und in 43% der Fälle auch den kontralateralen Schneidezahn.
Die Invagination Typ I ist am häufigsten; wir werden zwei Fälle dieser Art von Invagination vorstellen. Sie macht 79 % der Fälle aus. Aufgrund ihrer Morphologie stellt die Invagination eine bevorzugte Zone für die Bildung von Plaque dar und verhindert eine effiziente Kontrolle der Zahnhygiene. Darüber hinaus sollte nicht übersehen werden, dass der dünne und hypomineralisierte Zahnschmelz auch pulpale und periapikale Komplikationen verursacht.
Da diese Anomalie im Allgemeinen unterdiagnostiziert ist, werden in diesem Artikel vier Fälle von Patienten mit Dens invaginatus vorgestellt, um das Bewusstsein und das Wissen der Zahnärzte über die morphologischen Merkmale, die diagnostische Bewertung und die Bestätigung der Invagination und vor allem über die Bedeutung der klinischen Untersuchung zu erhöhen.

Fallberichte

Erster Fall: Typ I
Ein 24-jähriger Patient mit einem insgesamt guten Gesundheitszustand konsultierte uns mit der Hauptbeschwerde eines spontanen Schmerzes im Zusammenhang mit der 36.
Bei der klinischen Untersuchung wurde zufällig eine tiefe zervikale Grube oder Fissur auf der palatinalen Oberfläche des Zahns Nr. 12 entdeckt, mit einem ausgeprägten Zingulum, das für weitere Untersuchungen eingesetzt werden kann.
Eine positive Reaktion auf den Vitalitätstest wurde festgestellt. Die Untersuchung des Zahns zeigte auch das Vorhandensein eines schwarzen kariösen Gewebes von harter Konsistenz, mit einer Tiefe von 3 mm; wir fanden jedoch keine unmittelbare Verbindung zwischen der kariösen Läsion und der Pulpa. Auf der bukkalen Seite wurde kein Angriff der koronalen Zahnsubstanz beobachtet. Der Zahn war bei Perkussion nicht empfindlich.

Abbildung 1: Tiefe zervikale Grube oder Fissur auf der palatinalen Oberfläche Klicken Sie hier für die Ansicht

Abbildung 2: Bukkalansicht, die keine Anzeichen einer Zahnstrukturveränderung zeigt Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Nach der OEHLERS-Klassifikation hat der Patient eine Standardinvagination vom Typ I, bei der die Entwicklung von Karies gestoppt wurde, was auch durch die radiologische Untersuchung bestätigt wurde, die eine winzige Invagination zeigt, die innerhalb der Krone begrenzt ist und den Schmelz-Zement-Übergang nicht überdehnt.

Abbildung 3: Die radiologische Untersuchung bestätigt die Typ-I-Invagination der Nr. 12 Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Eine prophylaktische Behandlung wurde zur Fissurenversiegelung mit einem flüssigen Harz durchgeführt. Es wurde eine Lokalanästhesie (Mepivacain 2% mit Epinephrin 1:100.000) durchgeführt. Die Entfernung des abgestorbenen Gewebes mit einem runden Bohrer (Ø 2 mm) verschaffte uns Zugang zur Invagination. Die Infiltration des flüssigen Harzes (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) half, die Invagination zu versiegeln.

Abbildung 4: Beseitigung des kariösen Gewebes Klicken Sie hier, um

Abbildung 5: Die Invagination ist nur mit flüssigem Kunststoff (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Klicken Sie hier, um zu sehen

Zweiter Fall: Typ I
Auf unsere Bitte hin, die genetische Komponente zu verifizieren, hatte die Mutter des Patienten des ersten Falles unsere Abteilung für eine klinische Untersuchung konsultiert, die ebenfalls eine Konuskrone mit tiefen zervikalen Grübchen auf beiden zweiten Schneidezähnen ergab. Die Sondierung ergab das Vorhandensein von kariösem Gewebe und das Fehlen einer Kommunikation mit der Pulpa. Der Vitalitätstest war positiv, und der Zahn war nicht klopfempfindlich.

Abbildung 6: Tiefe zervikale Grube oder Fissur auf der palatinalen Oberfläche beobachtet Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Schließlich wurde die Diagnose einer typischen Typ-I-Invagination gestellt. Das kariöse Gewebe wurde auf die gleiche Weise wie im ersten Fall entfernt. Zur Versiegelung dieser Invagination wurde ein flüssiges Harz (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) und anschließend ein Nanohybridharz (Universal gesehen Dental Advisor Reflectys ITENA) verwendet.

Abbildung 7: Die Invagination wurde wie im ersten Fall versiegelt Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Dritter Fall: Typ II
Ein 23-jähriges Mädchen suchte unsere Abteilung wegen einer produktiven Fistel auf dem bukkalen Gewebe apikal des zweiten Schneidezahns auf; die Patientin war ansonsten bei guter Gesundheit.

Abbildung 8: Produktive Fistel apikal des zweiten Schneidezahns Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Der Perkussionstest an diesem intakten Zahn zeigte keine Empfindlichkeit, und das Fehlen jeglicher kariöser Läsionen veranlasste uns daher, unsere klinische Beobachtung zu vertiefen. Nach einer gründlichen Untersuchung des Zahns stellten wir eine ungewöhnliche Morphologie auf der palatinalen Seite fest, bei der drei Zingulum zervikal zur Inzisalkante angeordnet waren, was auf eine mögliche Invagination hindeutet.

Abbildung 9: Eine ungewöhnliche Morphologie auf der palatinalen Seite Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Eine Röntgenaufnahme mit einem in die Fistel eingeführten Guttakegel zeigte deren enge Beziehung zur Zahnspitze sowie das Vorhandensein einer Invagination, die in die Pulpakammer eindringt und die Zement-Schmelz-Grenze überschreitet, ohne das parodontale Ligament zu erreichen. Eine Anästhesie war nicht erforderlich. Die Zugangskavität wurde mit einem runden Bohrer (Ø 2 mm) und einem Endo-Z durchgeführt, um Zugang zum Wurzelkanal zu erhalten. Die Behandlung basierte auf der Entfernung der Einstülpungen, um schließlich mit einem breiten Kanal zu enden, wobei zuerst ein Gates-Glidden-Bohrer und dann eine F3-Feile (ProTaper Universal) verwendet wurde, von der wir 2 mm der Spitzen entfernten, um die Widerstandsfähigkeit zu erhöhen, und die wir abwechselnd und ausgiebig mit einer 2,5%igen Natriumhypochloritlösung spülten. Das gesamte Verfahren wurde röntgenologisch kontrolliert, um mögliche Komplikationen bei der Formgebung zu vermeiden.

Abbildung 10: Röntgenbild, das die durch den Sinustrakt eingebrachte Guttapercha zeigt, die bis zur mesialen Wurzel von #22 Klicken Sie hier, um sie anzusehen

Abbildung 11: (a) Beseitigung des invaginierten Odontoms mit Gates-Glidden-Bohrer und F3-Feile (ProTaper Universal), (b) Bestimmung der Wurzelkanalarbeitslänge, (c) Röntgenkontrolle: Vorhandensein einer Dentinbrücke, (d) Entfernung der Dentinbrücke mit einer F3-Feile Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Schließlich setzten wir 15 Tage lang ein Kalziumhydroxid als intrakanales Medikament ein, um eine bessere Desinfektion des Wurzelkanalsystems zu erreichen, was schließlich zur Auflösung der Fistel am 10.

Abbildung 12: Fehlen der Fistel nach 10 Tagen Kalziumhydroxid-Verband Klicken Sie hier, um sie zu sehen

80/100 und 70/100-Mellimeter-Durchmesser-Master-Kegel wurden an einem geeichten Apex angebracht, gefolgt von einer radiologischen Kontrolle. Die Guttapercha-Kegel wurden im apikalen Drittel der Wurzel durchtrennt. Anschließend wurde der Rest mit fließfähiger Guttapercha (E und Q Master von Meta Biomed) verschlossen.

Abbildung 13: (a) 80/100- und 70/100-Mellimeter-Master-Kegel wurden in den ausgemessenen Apex eingepasst, (b) der breite Kanal wurde mit fließfähiger Guttapercha (E und Q Master von Meta Biomed) Klicken Sie hier zur Ansicht

Vierter Fall: Typ III
Ein 35-jähriger Patient stellte sich in unserer Abteilung mit einer Fistel vor, die seit einigen Monaten auf der Höhe der oberen Frontzähne drainiert. Nr. 11 und 21 wurden mit prothetischen Kronen versorgt, die jedoch ein schlechtes ästhetisches Ergebnis aufwiesen. Zusätzlich zu einem unbehandelten Kanal in Nr. 21 war bei beiden Zähnen auf dem Panoramaröntgenbild eine nicht dicht verschlossene Wurzelkanalobturation zu sehen.

Abbildung 14: Panoramaradio zeigte eine Wurzelkanalobturation in beiden Zähnen Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Der morphologisch abweichende Zahn, der Dens in dente hervorruft, zeigte nach einer Röntgenaufnahme mit einem durch den fistulösen Trakt gefädelten Guttakegel einen direkten Zusammenhang mit der Fistel .

Abbildung 15: Die Konfiguration der Dens in dente, die auf dem Röntgenbild mit eingesetzten endodontischen Feilen festgestellt wurde, zeigte auch ein gebrochenes Instrument innerhalb des Hauptwurzelkanals Klicken Sie hier, um es zu sehen

Die Diagnose einer chronischen apikalen Parodontitis wurde gestellt, und eine endodontische Behandlung war dann unerlässlich. Die Beseitigung der Kronen und die Entfernung der darunter liegenden Kompositrestauration bei Nr. 21 zusammen mit dem intraradikulären Schraubenstift zeigten eine atypisch weite Pulpakammer.
Die Konfiguration eines Dens in dente Typ „IIIB“ wurde auf dem Röntgenbild mit eingesetzten endodontischen Feilen festgestellt, die auch ein gebrochenes Instrument innerhalb des Hauptwurzelkanals a offenbarten, was ihn anfälliger für die sich entwickelnde periapikale Läsion und die externe radikuläre Resorption machte, die auch auf dem Röntgenbild zu sehen war. Die Invagination erstreckt sich durch die Wurzel und kommuniziert mit dem parodontalen Ligament im apikalen Bereich. Die progressive Formgebung erfolgte mit dem ProTaper-System, begleitet von einer ausgiebigen Spülung mit einer 2,5%igen Natriumhypochloritlösung, gefolgt von einer 15-tägigen intrakanalen Medikation auf Kalziumhydroxidbasis.

Abbildung 16: (a) Röntgenaufnahme mit in den Zahnkanälen platzierten Feilen mit kleinem Durchmesser, (b) Formgebung und Wurzelkanalfüllung mit Biodentin im Hauptkanal und Guttapercha im zweiten Kanal Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Die Fistel verschwand innerhalb von 10 Tagen nach der Wurzelkanalbehandlung mit Kalziumhydroxid. Anschließend wurde ein apikaler Pfropfen aus Biodentine™ (Septodont) eingesetzt, um den weit offenen Apex des Hauptkanals zu verschließen. Der zweite Kanal wurde mit Guttapercha verschlossen, gefolgt von einer provisorischen koronalen Versorgung b.
Das gebrochene Instrument wurde nicht entfernt, sondern umgangen und blieb in der Masse aus Biodentine™ (septodont) stecken.
Leider kam der Patient nicht zur klinischen und radiologischen Nachuntersuchung zurück.

Diskussion

Diese Art der Zahnfehlbildung wurde erstmals 1794 von Ploquet beschrieben, der diese Anomalie an einem Walfischzahn entdeckte. Der Dens invaginatus in einem menschlichen Zahn wurde erstmals 1856 von dem Zahnarzt Socrates beschrieben.

Die Komplexität der Architektur des Wurzelkanalsystems in solchen Zähnen führt letztendlich zum Verlust des Zahns. Bis in die 1991er Jahre war die Zahnextraktion die bevorzugte Therapie, da die Einführung der Operationsmikroskope in der Endodontie (durch Garry Carr) eine optimale visuelle Vergrößerungshilfe bot.
Klinisch können eine ungewöhnliche Kronenmorphologie (zapfenförmig, tonnenförmig, erweitert), ein tiefes Foramen cecum oder eine konoide Krone wichtige Hinweise sein, aber betroffene Zähne können auch keine klinischen Anzeichen der Fehlbildung zeigen, weshalb der Zahnarzt bei der körperlichen Untersuchung seine Aufmerksamkeit vor allem auf die palatinale Oberfläche und hauptsächlich auf die der oberen Seitenzähne richten muss, da diese am meisten betroffen sind. Mit diesem Wissen ist die Diagnose von Dens in dente einfacher; allerdings hilft nur die Röntgenuntersuchung und führt zu einer präzisen Diagnose.
Nach der Klassifikation von OEHLERS erfordert jeder Invaginationstyp einen anderen therapeutischen Ansatz.

Abbildung 17: Wahl der Füllungsmaterialien in Abhängigkeit von der Tiefe der Einstülpung (Typ I) Klicken Sie hier, um sie anzusehen

Tabelle 1: Unterschiedliche Therapieansätze je nach Einstülpung Klicken Sie hier zum Anzeigen

Typ I bereitet keine besonderen Schwierigkeiten, da die Einstülpung auf die Krone beschränkt ist. Eine Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT) ist nicht erforderlich, und die Behandlung ist im Allgemeinen prophylaktisch, solange die Invagination frühzeitig diagnostiziert wird. In Fällen, in denen der Zahn eine Nekrose aufweist, ist jedoch eine endodontische Behandlung obligatorisch. Eine konventionelle Röntgenaufnahme reicht aus, um das Verhältnis zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und der Invagination zu beurteilen und die Diagnose eines Dens in dente zu bestätigen.
Klinisch gesehen kann die Invagination immer dann vermutet werden, wenn eine dysmorphe Anatomie der Zahnkrone auffällt, während eine zufällige Entdeckung der Invagination trotz einer grob normalen Morphologie des Zahns erfolgen kann. Es versteht sich daher von selbst, dass weitere klinische Untersuchungen angestrebt werden sollten, um das Bewusstsein der Zahnärzte zu schärfen, was die Chancen aller möglichen Pulpakomplikationen durch frühzeitige Erkennung und optimale prophylaktische Behandlung deutlich verringert.
Das einzige Problem, das bei Typ I-Invaginationen auftreten kann, ist die Wahl des Füllungsmaterials, die hauptsächlich von der Tiefe der Invagination abhängt.

Für Typ II haben viele Autoren Verfahren zur Versiegelung minimaler Invaginationen nach koronaler Instrumentierung mit Amalgam-Glasionomer-Zement, Komposit oder Amalgam als prophylaktische Behandlung befürwortet. Leider entwickelten die meisten Zähne mit Invaginationen irreversible pulpale Komplikationen wie irreversible Pulpitis oder Nekrose, so dass eine Wurzelkanalbehandlung unumgänglich ist. Letzteres stellt aufgrund der abweichenden Anatomie innerhalb der Invagination eine große Herausforderung für den Endodontologen dar.
Tagger (1977) und Holtzman und Lezion (1996) betonen die Probleme, die mit dem Erreichen eines angemessenen chemomechanischen Debridements des Wurzelkanalsystems und der Invagination, einer vorhersagbaren Längenkontrolle und einer konsistenten Füllung verbunden sind.
Es wurde eine erfolgreiche Behandlung mit Handfeile und Guttapercha beschrieben, aber die Verwendung von passiver Ultraschallenergie war immer noch komfortabler.
Eine CBCT-Untersuchung ist bei dieser Art von Invagination unerlässlich; leider konnten wir in unserem Fall aufgrund fehlender Mittel kein präoperatives CBCT durchführen. Im Allgemeinen kommt es bei diesen Zähnen vor dem Verschluss des Apex zu einer Nekrose, was entweder zu einer verzögerten Wurzelbildung oder zu einer gestörten Zahnentwicklung führt und unsere Behandlungsoptionen zwischen einer Apexifikation mit Mineraltrioxid-Aggregat/Biodentin oder einer konventionellen Wurzelkanalobturation mit Guttapercha einschränkt. Glücklicherweise war in unserem Fall keine Apexifizierung erforderlich, und es wurde eine herkömmliche Formgebung und Obturation mit Guttapercha durchgeführt.
Bei Typ III zeigen Invaginationen, die den apikalen Bereich durch den Wurzelkanal perforieren, das zweite apikale Foramen (Typ III A/B) und das Vorhandensein von zwei oder mehr getrennten Wurzelkanälen, von denen nur einer ein falscher Kanal oder ein von Schmelzauflagerungen begrenzter Pseudokanal ist. Die größte Herausforderung bei dieser Art von Invagination besteht darin, die Vitalität der Pulpa aufzuzeigen, da sie unseren therapeutischen Ansatz in zwei Richtungen lenken wird: Entweder eine prophylaktische Behandlung, die darin besteht, den falschen Kanal als separate Einheit zu behandeln, ohne die Vitalität des Zahns zu beeinträchtigen, oder die Behandlung beider Wurzelkanäle (oder mehrerer) in Fällen von Pulpanekrose. Hovland und Block (1977) waren die ersten, die den Einsatz konventioneller endodontischer Methoden beschrieben, um sowohl die infizierte Invagination als auch eine nekrotische Pulpa separat zu behandeln, und wir haben uns für diese Methode entschieden, um unseren vierten Fall mit dem ProTaper-Universalsystem für die Formgebung zu behandeln. Im Gegensatz dazu beschreiben Girsch und McClammy (2002) sowie Silberman et al. (2006) die vollständige Entfernung einer Invagination, um bei Typ-III-Invaginationen einen großen Kanalraum zu schaffen. Eine Extraktion, eine endodontische Behandlung in Kombination mit einer beabsichtigten Reimplantation wurde auch von Lindner et al. (1995) und Nedley und Powers (1997) beschrieben. Schließlich beschreiben einige Autoren einen chirurgischen Ansatz mit apikaler Resektion.

Eine CBCT-Untersuchung ist von größter Wichtigkeit, um eine weitere Verantwortungsübernahme in Fällen von Invaginationen zu erhalten, insbesondere, da ein Kanal während der Behandlung übersehen werden kann.

Schlussfolgerung

Es gibt eine große Variation in den möglichen klinischen und röntgenologischen Präsentationen von Zahninvaginationen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Ansätzen für die Behandlung dieser Anomalie; das übergeordnete Ziel muss jedoch darin bestehen, die Gesundheit der Pulpa möglichst zu erhalten. Dieses Ziel kann durch eine frühzeitige Diagnose und eine prophylaktische Behandlung erreicht werden, unabhängig vom Schweregrad der Invagination. Wenn eine prophylaktische Behandlung rechtzeitig vor dem Auftreten einer Pulpakomplikation durchgeführt wird, ist die Prognose dieser Invaginationen mit einer Erfolgsquote von 90 % sehr interessant.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Keine.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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Abbildungen

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