Deklaration von Helsinki

Die Deklaration wurde ursprünglich im Juni 1964 in Helsinki, Finnland, verabschiedet und hat seitdem sieben Überarbeitungen (die letzte auf der Generalversammlung im Oktober 2013) und zwei Klarstellungen erfahren, wobei sie von 11 Absätzen im Jahr 1964 auf 37 in der Version von 2013 erheblich an Länge zugenommen hat. Die Erklärung ist ein wichtiges Dokument in der Geschichte der Forschungsethik, da sie den ersten bedeutenden Versuch der medizinischen Gemeinschaft darstellt, die Forschung selbst zu regeln, und die Grundlage für die meisten nachfolgenden Dokumente bildet.

Vor dem Nürnberger Kodex von 1947 gab es keinen allgemein anerkannten Verhaltenskodex, der die ethischen Aspekte der Forschung am Menschen regelte, obwohl einige Länder, insbesondere Deutschland und Russland, nationale Richtlinien hatten. In der Erklärung wurden die zehn Grundsätze, die erstmals im Nürnberger Kodex genannt wurden, weiterentwickelt und mit der Genfer Erklärung (1948), einer Erklärung über die ethischen Pflichten von Ärzten, verknüpft. Die Erklärung befasste sich speziell mit der klinischen Forschung und spiegelte die Veränderungen in der medizinischen Praxis gegenüber dem im Nürnberger Kodex verwendeten Begriff „Menschenversuche“ wider. Eine bemerkenswerte Änderung gegenüber dem Nürnberger Kodex war die Lockerung der Bedingungen für die Einwilligung, die nach dem Nürnberger Kodex „absolut unerlässlich“ war. Nun wurden die Ärzte aufgefordert, die Einwilligung „wenn irgend möglich“ einzuholen, und Forschung war ohne Einwilligung erlaubt, wenn eine stellvertretende Einwilligung, z. B. eines gesetzlichen Vormunds, vorlag (Artikel II.1).

Erste Überarbeitung (1975)Bearbeiten

Die Überarbeitung von 1975 war fast doppelt so lang wie das Original. Sie stellte klar, dass „die Sorge um die Interessen des Subjekts immer Vorrang vor den Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft haben muss.“ Außerdem wurde das Konzept der Aufsicht durch einen „unabhängigen Ausschuss“ (Artikel I.2) eingeführt, aus dem sich in den USA das System der Institutional Review Boards (IRB) und in anderen Ländern die Forschungsethikausschüsse oder Ethical Review Boards entwickelten. In den Vereinigten Staaten traten die Vorschriften für IRBs 1981 in Kraft und sind nun in der Common Rule zusammengefasst. Die Einwilligung nach Aufklärung wurde weiterentwickelt, präskriptiver gestaltet und teilweise aus dem Abschnitt „Medizinische Forschung in Verbindung mit professioneller Betreuung“ in den ersten Abschnitt (Grundprinzipien) verschoben, wobei die Beweislast für das Nichterfordernis einer Einwilligung dem Forscher obliegt, der dies gegenüber dem Ausschuss rechtfertigen muss. Der Begriff „Erziehungsberechtigter“ wurde durch „verantwortlicher Angehöriger“ ersetzt. Die Verpflichtung gegenüber dem Individuum wurde der Verpflichtung gegenüber der Gesellschaft vorgezogen (Artikel I.5), und es wurden Konzepte der Veröffentlichungsethik eingeführt (Artikel I.8). Jede experimentelle Maßnahme wird mit der besten verfügbaren Versorgung verglichen (Artikel II.2), und der Zugang zu dieser Versorgung wird sichergestellt (Artikel I.3). Das Dokument wurde außerdem geschlechtsneutral gestaltet.

Zweite bis vierte Überarbeitung (1975-2000)Bearbeiten

Die nachfolgenden Überarbeitungen zwischen 1975 und 2000 waren relativ geringfügig, so dass die Version von 1975 tatsächlich diejenige war, die die Forschung über ein Vierteljahrhundert relativer Stabilität regelte.

Zweite und dritte Überarbeitung (1983, 1989)Bearbeiten

Die zweite Überarbeitung (1983) beinhaltete die Einholung der Zustimmung von Minderjährigen, wo dies möglich war. Die dritte Überarbeitung (1989) befasste sich weiter mit der Funktion und Struktur des unabhängigen Ausschusses. Ab 1993 war die Deklaration jedoch nicht mehr der einzige universelle Leitfaden, da die CIOMS und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ebenfalls ihre Internationalen Ethischen Richtlinien für biomedizinische Forschung am Menschen entwickelt hatten.

Vierte Überarbeitung (1996)Bearbeiten

HintergrundBearbeiten

1994 wurde die Studie 076 der AIDS Clinical Trials Group (ACTG) mit 100 Zidovudin bei der Übertragung von HIV von der Mutter auf das Kind veröffentlicht. Dabei handelte es sich um eine placebokontrollierte Studie, die eine Verringerung des Übertragungsrisikos um fast 70 % zeigte, und Zidovudin wurde de facto zum Standard der Behandlung. Die anschließende Durchführung weiterer placebokontrollierter Studien in Entwicklungsländern, die von den US-amerikanischen Centers for Disease Control oder den National Institutes of Health finanziert wurden, löste erhebliche Bedenken aus, als bekannt wurde, dass die Patienten in den Studien in den USA im Wesentlichen uneingeschränkten Zugang zu dem Medikament hatten, die Patienten in den Entwicklungsländern dagegen nicht. Zu Recht kam eine WHO-Gruppe 1994 in Genf zu dem Schluss, dass „Placebo-kontrollierte Studien die beste Möglichkeit für eine schnelle und wissenschaftlich fundierte Bewertung alternativer antiretroviraler Therapien zur Verhinderung der HIV-Übertragung darstellen“, was in direktem Widerspruch zu den kürzlich von der CIOMS veröffentlichten Leitlinien für die internationale Forschung zu stehen scheint, in denen es heißt: „Die angewandten ethischen Standards sollten nicht weniger streng sein als bei Forschungsarbeiten, die im eigenen Land durchgeführt werden“, womit das Land gemeint ist, das die Studien finanziert oder initiiert.In der Tat zeichnete sich bereits vor der Überarbeitung der CIOMS-Richtlinien im Jahr 1993 eine Kluft zwischen ethischem Universalismus und ethischem Pluralismus ab.

Vierte ÜberarbeitungBearbeiten

Rückblickend war dies eine der bedeutendsten Überarbeitungen, weil sie in Artikel II.3 den Satz „Dies schließt die Verwendung von inerten Placebos in Studien, in denen es keine bewährte diagnostische oder therapeutische Methode gibt, nicht aus“ hinzufügte („In jeder medizinischen Studie sollte jedem Patienten – einschließlich der Patienten einer eventuellen Kontrollgruppe – die beste bewährte diagnostische und therapeutische Methode zur Verfügung gestellt werden“). Kritiker behaupteten, dass die Zidovudin-Studien in den Entwicklungsländern dagegen verstießen, da Zidovudin nun die beste bewährte Behandlungsmethode sei und die Placebo-Gruppe sie hätte erhalten müssen. Dies führte dazu, dass die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) diese und alle nachfolgenden Überarbeitungen ignorierte.

Fünfte Überarbeitung (2000)Bearbeiten

HintergrundBearbeiten

Nach der vierten Überarbeitung im Jahr 1996 wurde fast sofort Druck für einen grundsätzlicheren Ansatz zur Überarbeitung der Erklärung aufgebaut. Bei der späteren Überarbeitung im Jahr 2000 wurde die Überwachung der wissenschaftlichen Forschung am Menschen vorgeschrieben, um die Einhaltung ethischer Standards zu gewährleisten. 1997 veröffentlichten Lurie und Wolfe ihre bahnbrechende Arbeit über HIV-Studien, die das Bewusstsein für eine Reihe zentraler Probleme schärfte. Dazu gehörten die Behauptungen, dass die fortlaufenden Studien in Entwicklungsländern unethisch seien, und der Hinweis auf eine grundlegende Diskrepanz bei den Entscheidungen, das Studiendesign in Thailand, nicht aber in Afrika zu ändern. Die Frage der Verwendung von Placebos warf wiederum die Frage nach dem Standard der Behandlung in Entwicklungsländern auf und ob, wie Marcia Angell schrieb, „menschliche Versuchspersonen in jedem Teil der Welt durch einen irreduziblen Satz von ethischen Standards geschützt werden sollten“ (1988). Die American Medical Association legte im November desselben Jahres einen Revisionsvorschlag vor, und im darauf folgenden Jahr wurde ein Revisionsvorschlag (17.C/Rev1/99) in Umlauf gebracht, der eine beträchtliche Debatte auslöste und zu einer Reihe von Symposien und Konferenzen führte, auf denen u. a. empfohlen wurde, das Dokument auf grundlegende Prinzipien zu beschränken. Es wurden zahlreiche Leitartikel und Kommentare veröffentlicht, die eine Vielzahl von Ansichten widerspiegelten, darunter auch die Befürchtung, dass die Erklärung durch eine Verlagerung hin zu effizienzbasierten und utilitaristischen Standards geschwächt würde (Rothman, Michaels und Baum 2000), und eine ganze Ausgabe des Bulletin of Medical Ethics wurde der Debatte gewidmet. Andere sahen darin ein Beispiel für Angells „ethischen Imperialismus“, eine Auferlegung von US-Bedürfnissen auf die Entwicklungsländer, und wehrten sich gegen jede noch so kleine Änderung oder sogar gegen ein geteiltes Dokument mit festen Grundsätzen und Kommentaren, wie es die CIOMS verwendet. Der Gedanke des ethischen Imperialismus wurde durch die HIV-Tests in den Vordergrund gerückt, die von 1996 bis 2000 wegen ihrer zentralen Bedeutung für die Frage der Therapien zur Verhinderung der vertikalen Übertragung heftig debattiert wurden. Brennan fasst dies mit den Worten zusammen: „Die Grundsätze der aktuellen Deklaration von Helsinki stellen einen heiklen Kompromiss dar, den wir nur nach sorgfältiger Überlegung ändern sollten“. Doch was als Kontroverse über eine bestimmte Reihe von Studien und deren Design in Afrika südlich der Sahara begonnen hatte, hatte nun potenzielle Auswirkungen auf die gesamte Forschung. Diese Implikationen gerieten weiter in das Blickfeld der Öffentlichkeit, da es in der Deklaration von Helsinki heißt: „Bei der Behandlung des kranken Menschen muss es dem Arzt freistehen, eine neue diagnostische und therapeutische Maßnahme anzuwenden, wenn sie nach seinem Ermessen Hoffnung auf Rettung des Lebens, Wiederherstellung der Gesundheit oder Linderung des Leidens bietet.“

Fünfte ÜberarbeitungBearbeiten

Obwohl die meisten Sitzungen zu den vorgeschlagenen Überarbeitungen keinen Konsens brachten und viele dafür plädierten, die Erklärung unverändert zu lassen oder nur geringfügig zu ändern, kam die Arbeitsgruppe nach ausführlichen Beratungen schließlich zu einem Text, der vom WMA-Rat gebilligt und von der Generalversammlung am 7. Oktober 2000 verabschiedet wurde und der sich als die bisher weitreichendste und umstrittenste Überarbeitung erwies. Begründet wurde dies unter anderem damit, dass sich der Umfang der biomedizinischen Forschung seit 1975 erweitert hat. Dies erforderte eine Umstrukturierung des Dokuments, einschließlich einer Neunummerierung und Neuordnung aller Artikel, deren Änderungen in dieser Tabelle dargestellt werden. In der Einleitung werden die Rechte der Versuchspersonen dargelegt und das inhärente Spannungsverhältnis zwischen der Notwendigkeit der Forschung zur Verbesserung des Gemeinwohls und den Rechten des Einzelnen beschrieben. Die Grundprinzipien bilden einen Leitfaden für die Beurteilung der Frage, inwieweit die vorgeschlagene Forschung den erwarteten ethischen Standards entspricht. Die im ursprünglichen Dokument eingeführte und von Levine kritisierte Unterscheidung zwischen therapeutischer und nichttherapeutischer Forschung wurde gestrichen, um die allgemeinere Anwendung der ethischen Grundsätze zu betonen. Die Anwendung der Grundsätze auf gesunde Freiwillige wird jedoch in den Artikeln 18-9 präzisiert, und in Artikel 8 („Personen, die keinen persönlichen Nutzen aus der Forschung ziehen“) werden sie als besonders gefährdet bezeichnet. Der Geltungsbereich der ethischen Überprüfung wurde auf menschliches Gewebe und Daten ausgedehnt (Artikel 1), die Notwendigkeit, die anerkannte Sorgfalt in Frage zu stellen, wurde hinzugefügt (Artikel 6), und es wurde der Vorrang der ethischen Anforderungen vor Gesetzen und Vorschriften festgelegt (Artikel 9).

Zu den zahlreichen Änderungen gehört die verstärkte Betonung der Notwendigkeit, dass die Gemeinschaften, in denen die Forschung durchgeführt wird, davon profitieren müssen, und dass die Aufmerksamkeit auf die ethischen Probleme gelenkt wird, die entstehen, wenn an Personen experimentiert wird, die keinen Nutzen aus der Forschung ziehen, wie z. B. Entwicklungsländer, in denen innovative Medikamente nicht verfügbar sind. In Artikel 19 wird zunächst das Konzept der sozialen Gerechtigkeit eingeführt und der Geltungsbereich vom Einzelnen auf die Gemeinschaft als Ganzes ausgedehnt, indem es heißt, dass „Forschung nur dann gerechtfertigt ist, wenn eine begründete Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Bevölkerungsgruppen, in denen die Forschung durchgeführt wird, von den Ergebnissen der Forschung profitieren werden“. Diese neue Rolle der Erklärung wurde sowohl angeprangert als auch gelobt, Macklin R. Future challenges for the Declaration of Helsinki: Aufrechterhaltung der Glaubwürdigkeit angesichts ethischer Kontroversen. Address to Scientific Session, World Medical Association General Assembly, September 2003, Helsinki, und sogar für eine klärende Fußnote in Betracht gezogen. Artikel 27 erweiterte das Konzept der Publikationsethik, indem er die Notwendigkeit der Offenlegung von Interessenkonflikten (die in den Artikeln 13 und 22 aufgegriffen wurde) hinzufügte und Publikationsverzerrungen zu den ethisch problematischen Verhaltensweisen zählte.

Zusätzliche GrundsätzeBearbeiten

Die umstrittensten Überarbeitungen (Artikel 29, 30) wurden in diese neue Kategorie aufgenommen. Es handelt sich dabei vorhersehbar um solche, die wie die vierte Revision mit der laufenden Debatte in der internationalen Gesundheitsforschung zusammenhingen. Die Diskussionen deuten darauf hin, dass es als notwendig erachtet wurde, ein deutliches Signal zu senden, dass die Ausbeutung armer Bevölkerungsgruppen als Mittel zum Zweck durch Forschung, von der sie nicht profitieren würden, nicht akzeptabel ist. In diesem Sinne unterstützte die Erklärung den ethischen Universalismus.

Artikel 29 bekräftigt die Verwendung von Placebos, wenn es „keine bewährte“ Intervention gibt. Überraschenderweise löste dies bei dieser Überarbeitung weit mehr Protest aus, obwohl der Wortlaut praktisch unverändert blieb. Die Implikation ist, dass Placebos nicht erlaubt sind, wenn bewährte Interventionen verfügbar sind. Die Placebo-Frage war bereits vor der vierten Überarbeitung eine aktive Debatte, die sich jedoch verschärft hatte, während gleichzeitig die Placebo-Frage im internationalen Umfeld weiterhin für Kontroversen sorgte. Diese Überarbeitung impliziert, dass bei der Wahl des Studiendesigns die Sorgfaltsstandards der Industrieländer für jede Forschung am Menschen gelten sollten, auch für die in Entwicklungsländern. Der Wortlaut der vierten und fünften Überarbeitung spiegelt die von Rothman und Michel sowie Freedman et al. vertretene Position wider, die als „Aktiv-Kontroll-Orthodoxie“ bekannt ist. Die gegenteilige Ansicht, wie sie von Levine und Temple und Ellenberg vertreten wird, wird als „Placebo-Orthodoxie“ bezeichnet, die darauf besteht, dass Placebo-Kontrollen wissenschaftlich effizienter und vertretbar sind, wenn das Risiko eines Schadens gering ist. Dieser Standpunkt besagt, dass placebokontrollierte Studien dort angemessen sind, wo es keine Versorgungsstandards gibt, wie z. B. in Entwicklungsländern. Das utilitaristische Argument besagt, dass der Nachteil für einige wenige (z. B. die Verweigerung potenziell nützlicher Maßnahmen) durch den Vorteil für viele künftige Patienten gerechtfertigt ist. Diese Argumente stehen in engem Zusammenhang mit dem Konzept der Verteilungsgerechtigkeit, also der gerechten Verteilung der Lasten der Forschung. Wie vieles in der Erklärung lässt auch diese Formulierung Raum für Interpretationen. In Artikel 30 wurde ein weiteres neues Konzept eingeführt, nämlich dass die Patienten nach Abschluss der Studie „Zugang zu der besten bewährten“ Intervention haben sollen, die sich aus der Studie ergeben hat – eine Frage der Gerechtigkeit. In den Diskussionen darüber ging es darum, ob die Probanden einen Nutzen aus der Studie ziehen und am Ende nicht schlechter dastehen als vor der Studie, oder ob es ihnen schadet, wenn ihnen der Zugang zu dem verwehrt wird, wozu sie beigetragen haben. Es gibt auch operationelle Fragen, die unklar sind.

AftermathEdit

Angesichts des fehlenden Konsenses in vielen Fragen vor der fünften Revision ist es nicht überraschend, dass die Debatten unvermindert weitergingen. Die Debatte über diese und verwandte Fragen offenbarte auch unterschiedliche Sichtweisen zwischen Industrie- und Entwicklungsländern. Zion und Kollegen (Zion 2000) haben versucht, die Debatte vorsichtiger zu gestalten, indem sie die umfassenderen sozialen und ethischen Fragen und die Lebenswirklichkeit potenzieller Probanden untersuchten und die Grenzen der absoluten Universalität in einer vielfältigen Welt anerkannten, insbesondere in einem Kontext, der als elitär und durch geschlechtliche und geografische Identität strukturiert angesehen werden könnte. Wie Macklin betont, können beide Seiten Recht haben, da Gerechtigkeit „kein eindeutiges Konzept ist“.

Erläuterungen zu den Artikeln 29 und 30 (2002-2004)Bearbeiten

Schließlich wurden 2002 bzw. 2004 Erläuterungen (Fußnoten) zu den Artikeln 29 und 30 hinzugefügt, vor allem auf Druck der USA (CMAJ 2003, Blackmer 2005). Die Klarstellung von Artikel 29 aus dem Jahr 2002 war eine Reaktion auf zahlreiche Bedenken hinsichtlich der offensichtlichen Haltung der WMA zu Placebos. Wie die WMA in dem Vermerk feststellt, schien es „unterschiedliche Auslegungen und möglicherweise Verwirrung“ zu geben. Dann wurden Umstände genannt, unter denen ein Placebo „ethisch akzeptabel“ sein könnte, nämlich „zwingende … methodische Gründe“ oder „geringfügige Umstände“, bei denen das „Risiko eines ernsten oder irreversiblen Schadens“ als gering angesehen wurde. Damit verschob sich die Position des WMA auf einen „Mittelweg“, der als solcher betrachtet wurde. In Anbetracht des zuvor fehlenden Konsenses wurde damit lediglich der Boden der Debatte verlagert, die sich nun auf die Verwendung des „oder“-Konnektors erstreckte. Aus diesem Grund wird in der Fußnote darauf hingewiesen, dass der Wortlaut im Lichte aller anderen Grundsätze der Erklärung auszulegen ist.

Artikel 30 wurde auf der Tagung 2003 weiter erörtert, wobei eine weitere Klarstellung vorgeschlagen wurde, die jedoch nicht zu einer Annäherung der Gedanken führte, so dass die Entscheidungen um ein weiteres Jahr verschoben wurden, wobei jedoch erneut eine Verpflichtung zum Schutz der Schwachen eingegangen wurde. Eine neue Arbeitsgruppe prüfte Artikel 30 und empfahl im Januar 2004, ihn nicht zu ändern. Später im selben Jahr schlug die American Medical Association eine weitere Klarstellung vor, die aufgenommen wurde. In dieser Klarstellung wurde die Frage der Nachsorge nun zu einer Frage, die man in Betracht ziehen sollte, und nicht mehr zu einer absoluten Zusicherung.

Trotz dieser Änderungen kam man, wie von Macklin vorhergesagt, einem Konsens nicht näher, und die Erklärung wurde von einigen als nicht mehr zeitgemäß angesehen, und selbst die Frage nach der Zukunft der Erklärung wurde zu einer Frage der Mutmaßung.

Sechste Überarbeitung (2008)

Der sechste Überarbeitungszyklus begann im Mai 2007. Er bestand aus einer Aufforderung zur Einreichung von Beiträgen, die im August 2007 abgeschlossen wurde. Die Aufgabenstellung beinhaltete nur eine begrenzte Überarbeitung im Vergleich zu 2000. Im November 2007 wurde ein Revisionsentwurf zur Konsultation bis Februar 2008 herausgegeben, der im März zu einem Workshop in Helsinki führte. Diese Kommentare wurden dann im Mai in einen zweiten Entwurf eingearbeitet. Weitere Workshops fanden in Kairo und São Paulo statt, und die Kommentare wurden im August 2008 zusammengetragen. Die Arbeitsgruppe erarbeitete dann einen endgültigen Text, der von der Ethik-Kommission und schließlich von der Generalversammlung am 18. Oktober angenommen wurde. Die öffentliche Debatte war im Vergleich zu früheren Zyklen relativ gering und im Allgemeinen befürwortend. Es gingen Beiträge aus einer Vielzahl von Quellen ein, von denen einige veröffentlicht wurden, wie z. B. Feminist Approaches to Bioethics. Zu den anderen gehören CIOMS und die US-Regierung.

Siebte Überarbeitung (2013)

Die jüngste Iteration von Helsinki (2013) spiegelt die Kontroverse über den Pflegestandard wider, die durch die Studien zur vertikalen Übertragung entstanden ist. Die überarbeitete Erklärung von 2013 betont auch die Notwendigkeit, Forschungsergebnisse zu verbreiten, einschließlich negativer und nicht schlüssiger Studien, und enthält auch eine Forderung nach Behandlung und Entschädigung für Verletzungen im Zusammenhang mit der Forschung. Darüber hinaus wird die aktualisierte Fassung als relevanter für Situationen mit begrenzten Ressourcen erachtet – insbesondere im Hinblick auf die Notwendigkeit, den Zugang zu einer Intervention sicherzustellen, wenn sie sich als wirksam erwiesen hat.